动物实验福利伦理审查同意书

动物实验福利伦理审查同意书AffidavitofApprovalofAnimalWelfareandEthical本《动物实验方案》经过广西中医药大学伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原那么，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。TheanimaluseprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbyGuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalWelfareandEthicalCommittee.批准编号approvalNo.DW2022课题名称ProtocolTitle申请人Applicant职称/学位Title/Degree邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator(PI)职称/学位Title/Degree邮箱Email院系(部门)Department申请日期Applicationdate品种/品系Species/Strain—数量Quantity—数量Quantity实验动物使用许可证SYXK桂NumberofAnimalusePermit2019-0001计划实验时间PeriodofProtocol审查意见Resultsofinspection□符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree□调整方案后，可以进行实验Agreeaftermodify广西中医药大学实验动物福利伦理委员会GuangxiUniversityofChineseMedicine

InstitutionalAnimalWelfareandEthicalCommittee主任委员(Chairman)：日期(Date)：特别说明：审查证明（一）和审查申请表（二）电子版要同时打包提交，发送邮箱：；打包电子版以及邮件主题均请命名为：联系人姓名（+导师或负责人姓名）+动物伦理审查表（否那么不予受理）。先提交电子版，纸质版等接到审查通过的通知后再提交。“广西中医药大学是按动物实验伦理审查（一）申请表”（审查证明表和填写说明不要打印提交）进行打印一式一份，工程负责人、工程执行人在申请声明处签字，申报单位签署意见并盖章。拿到实验动物伦理委员会办公室存档（格物楼C229）o本人可扫描审查通过的证明文件。审查证明表和填写说明不需打印纸质版提交。填表说明：一、审查证明局部：1、审查证书编号由伦理委员会编写。2、表中两行局部填写分别是一行中文一行英文。3、工程课题名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验）。如果该申请的动物实验内容是大课题的一局部，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。4、申请人信息：申请人指填表人。信息要真实全面，不能缺漏，否那么审查表填写出现问题时无法及时沟通反馈。（注意英文首字母大写）5、动物信息：可以增减“行”6、拟实验时间：a.由于实验应在伦理审查通过后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申请后两个月左右，只需精确至月份；b.拟实验时间须与实验开始时间尽量相符，防止过长或过短。二、审查申请表局部.工程名称：用科学的语言描述具体科学实验课题（同上）。.工程来源及编号：填写工程名称编号或“自选课题"工程来源，如国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技平台建设等。.工程负责人信息：工程负责人指工程课题的负责人，一般为导师，工程执行人指实验负责人。申报单位指工程负责人所在院系、单位。.实验动物饲养设施广西中医药大学使用许可证号：SYXK（桂）2019-0001。.动物来源：请根据实际情况填写；有多个来源的，必须多填。.动物品种品系及等级：大小鼠一般是SPF级，兔等其它动物为普通级。.动物数量：a.注意与实验计划基本一致。b.如果计划包括配繁，请填写配繁前后所需的总的动物数量。8,各组具体处理、处理频率和周期、后续实验及周期、重复情况”。具体解释如下：具体处理方式：包括分组、标记、固定、造模、给药、手术等。处理频率和周期：如，每周n次共n周；处理1次，饲养n周后观察模型成立情况，等等。后续实验及周期：包括处死提取组织、测血糖血压、成像、其他指标测定等（此处不需要描述具体操作；处死取组织不用写实验频率和周期，只填写处死的时间点）O给药：a.包括药物、注射细胞、麻醉剂；b.给药剂量需要同时提供浓度/细胞量和体积。标本采集：填写内容针对单只动物，包括血液、组织（组织需填写具体名称）。例如，采集肝脏，采集方法剖检，采集次数及频率，1次，采集持续时间不需填写。例如，采集血液，采集方法眼眶静脉丛采血，采集次数及频率5次，采集量，每次0.1ml,采集持续时间不需填写。例如，采集尿液，采集方法：代谢笼收集，采集次数及频率，1次，采集量,持续时间24小时。.请说明选择项的科学理由及对动物可能造成的可预期的伤害防范措施：根据不同疼痛或不适，采用不同的相应措施，如:外科手术，需详述麻醉措施等；灌胃或静脉注射，熟练掌握灌胃或静脉注射操作技能和实验动物保定方法，动作轻柔，以减轻实验动物不适及疼痛。.仁慈重点或实验终结的指标：建议根据实验情况而定，例如：肿瘤造瘤实验要考虑肿瘤的大小、动物承受力，“虚弱（无法进食或饮水）实体瘤的大小超过动物体重的10%''或肿瘤块到达2000mm3;手术实验要考虑，“感染，在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适病症”“心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20%）”；化学药物刺激实验要考虑“垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时“.动物安乐死方法：a.二氧化碳安乐死。b.用过剂量的药物对动物实施安乐死安乐死方法中，用过剂量的药物（如戊巴比妥）对动物实施安乐死时，在给药10分钟后必须再次检测动物的生命体征。参考：美国兽医协会（AVMA）推荐的动物安乐死方法表1:不同品种动会安乐无狼荐方二去CAVTvfA）品种可接受方法条件•性习■接受方法”啮毋美动多力注射匕上匕妥类药物和己比安名L组合、解离制组合吸入性赤酹并］、CO2、C。、三:臭乙"、乙。、颓柝昧臼、唐斤美参、聚外来微波辐且装兔已上匕壬美药电7好咏注射过量收人性库咨％侔、CO2、秒枢睦臼〈在吵剖学上送当〉、PCB-、NPCB*绪注射已，匕安类耕物C6、CO、Z2、Ar、枪击、电击、PUB、KPCB〈小猪）、手动她性刨伤大已上匕W类药当勿M争味注身十、注射性麻叶剂迂量已上匕妄类耕*b〈其仕衿药逢卷）、吸入•性展酹药发勿迂量、CO=、CO*.枪击*、PCB*WI三，^天_-类已上匕友美注身+的或保酹剂注量吸入寸生麻咨药物、CO?、CO

表A.1常用安乐死方法安乐死方法>14日龄且体而V200g岫国类动物200g〜1000g哨齿类动物/免兔大福跟牛,马.始静脉注射巴比妥类用物注射液YYYYYYY根腔注射巴比妥类药物注射液YYYXYXY二氧化碳（CO*）YYYXXXX先麻杆.后来也（放机）致死YY丫与）中。，产1yY先麻肝•后静脉注射W化仲（1m<*q/k区〜2m（（<|kg）YYYYYYY先麻群，后断演YYNXXXX先麻箭,后颈椎脱臼YYXXXXX动物消解中直接断颈（头）NNNXXX\动物清IW中直接颈椎脱臼NXXXXXX电杵后放血致死XXXXXX、注：Y——建议使用：X—不得使用，不推荐•除非实段需要（掾作人员操作熟练；通过审住）.动物尸体、组织、或体液的最终处理：一般情况下可以填写制作标本或集中无公害化处理。动物尸体正常情况下，由实验动物中心统一处理。如需选择转给其他课题组、继续观察生存期、或其他用途，请另作说明理由。关于规范我校实验动物福利伦理审查工作

的通知学校各单位.各课职组我校2019年5月公布了《广西中医药大学实验动物福利伦理委员会章程》（中医大［2019）19号），成立「“广西中医药大学实险动物福利伦理委员会“（桂中医大［2019］20号）开展厂学校范围内实验动物的福利伦理审查工作.近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加强科技伦理治理的意见及国家对涉及动物伦理方项口渐直视和美注，我校动物伦理审皆申请的数量增加较快。为「提升我校动物实验福利伦理审套工作质量和效率，保障动物实验研究及时顺利和科学地开展，经委员会研究决定进一步规范我校实验动物福利伦理审查工作.通知如下:1、学校实验动物福利伦理审杳是委员会常态化工作。审看经过初审-预审-终审过程：初审不合格提出修改意见，课题组修改后再提交，直到合格：初审-预审-终审过程约为15个工作日（不含办理筌字手续时间）.2、实验动物伦理福利审查必须在课题动物实验开展前申请！科研人员需在开始动物实验前1个月以上向伦理委员会提交相关审收申请材料，为保证课题进度，请申请人合理规划审杳申请时间。、原那么上动物实验后补交伦理审查申请不受理“为了解决遗留问期,特设置过渡阶段，可以补交伦理审查申请受理至2。22年6月30日止.4、简化了工程课题申报中伦理福利审查程序，工程课题申报中涉及的伦理福利审查仅作为申报使用，不得用于进一步实验开展和论文发表等。工程课题获批立项后，动物实验开展前必须提交详细的动物实验方案进行福利伦理审查！5、相关审查表格在学校官网科学实验中心网页下载。“审查表”电子版发送到实验动物伦理福利审查专用办公邮箱：gxzyydxsydw@163.审查材料电子版以及邮件主题均请命名为：联系人姓名（+导师或负责人姓名）+动物伦理审查表（否那么不予受理如信息不完整或申请表填写问题较多时，初审时间将会延长，因此请申请人务必按要求认真准备申请材料。6、收到审查通过的通知后，请工程审查申请人将“广西中医药大学实验动物福利伦理审查申请表”打印纸质版一式一份，工程负责人、工程执行人在纸质版申请声明处签字，申报单位签署意见并盖章。纸质版拿到实验动物伦理委员会办公室存档，扫描审查通过“证日二广西中医药大学实验动物福利伦理审查意见书日二▲工程名称▲申请人姓名▲课题负责人审查工程实验人员资质动物实验工程的重要很重要；口较为重要；□有限或无法评估动物实验必要性审查工程实验人员资质动物实验工程的重要很重要；口较为重要；□有限或无法评估动物实验必要性理由充分；口较合理；口缺乏有效证据拟用动物信息和数量符合要求；口基本符合要求；口不符合要求审查意见评价□全部培训；口局部培训；□没有培训实验设计符合“3R”□符合3R原那么；口有缺陷；口不符合3R原那么动物疼痛控制措施动物疼痛控制措施仁慈终点及安乐死等处

理措施材料完整与真实性动物疼痛控制措施仁慈终点及安乐死等处

理措施材料完整与真实性措施得当；口措施尚可；口措施动物疼痛控制措施仁慈终点及安乐死等处

理措施材料完整与真实性措施得当；口措施尚可；口措施缺乏措施得当；口措施尚可；口措施缺乏完整真实；口较完整真实；□不完整真实申请工程归类意见□常规工程；□新开工程；□特殊或有争议的工程是否存在有毒（害）物品使用平安问题口是；口否是否违背人类生殖伦理或明令禁止的动物实险口是；口否审查意见□建议批准实验；□调整方案后，可以进行实验；口建议不予批准时间审查人签字标注“▲”由申请人填写，其它由审查人填写。时间广西中医药大学实验动物福利伦理审查决议书

□新开工程口特殊或有争议的工程▲工程名称/TitleofProject▲课题组负责人/PrincipalInvestigator表决委员名单/TheCommitteeMemberList表决形式/VotingForm□会议表决/conferencevote；□通讯表决/correspondencevote表决情况/Voting有效表决人数/Thenumberofvalidvoting：人；建议批准实验人数/Thenumberofapprovalvoting：人；建议调整方案后批准实验人数/Thevotingnumberofapprovalafterrevision：人；建议不予批准人数/Thenumberofdisapprovalvoting：_人。审查决议/D