冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease马云琪第三军医大学大坪医院

临床药物治疗学回顾基本概念概述定义病因和发病机制冠脉解剖分类ST段抬高急性心肌梗死药物治疗STEMI的治疗措施抗栓治疗其他常规治疗抗栓药物简介抗血小板药物抗凝药物冠心病的分类冠心病慢性心肌缺血综合征稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠状动脉综合征非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死稳定型心绞痛(stableanginapectoris)也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。稳定型缺血性心脏病(SIHD)：稳定型心绞痛经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者可疑的无症状缺血性心脏病患者稳定型心绞痛诊断标准临床表现症状体征既往病史辅助检查实验室检查心电图影像学症状发作性胸痛部位性质诱因持续时间缓解方式治疗原则改善血供、降低心肌耗氧——提高生活质量预防心梗、改善预后——延长生存期治疗措施发作期休息药物治疗（硝酸酯）缓解期生活方式药物治疗改善缺血、减轻症状（β、硝酸酯、CCB）预防梗死，改善预后（抗血小板、β、他汀、ACEI/ARB）血管重建二级预防A：抗血小板、抗心绞痛、ACEIB：β受体阻滞剂、血压控制C：血脂控制、戒烟D：血糖控制、饮食E：运动、患者教育冠心病的分类冠心病慢性心肌缺血综合征稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠状动脉综合征非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）是介于急性心肌梗死与稳定型心绞痛之间的临床状态。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）新指南用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），强调不稳定型心绞痛(UA)和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。诊断标准临床表现症状体征既往病史辅助检查实验室检查心电图影像学危险分层1.不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）2.短期危险分层GRACE评分和CRUSADE出血风险评分治疗原则即刻缓解缺血预防严重不良后果（死亡、心梗、再梗）治疗一般治疗药物治疗抗心肌缺血（β、硝酸酯、CCB）抗栓治疗调脂ACEI/ARB血管重建β受体阻滞剂主要存在于心脏可全面兴奋心脏，扩张血管，增强心肌收缩力，使心率增快，房室传导加速β受体β1受体主要分布于心外系统（肝脏、胰腺、骨骼、脂肪组织及平滑肌等）可以舒张平滑肌，增加胰岛素的敏感性，增加糖元、脂肪的利用β2受体β受体主要与交感神经递质结合而发挥交感神经作用。阻滞剂的作用机制减少心律失常降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高降低心率降低心肌收缩力降低收缩压抑制RAS活性提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积可能的机制抑制β肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡指南推荐所有无禁忌症患者均应长期使用ST段抬高心梗急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后仍应长期使用非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防β受体阻滞剂应广泛用于冠心病的防治不良反应4.反跳现象5.中枢神经异常1.心血管反应2.糖脂代谢紊乱3.支气管痉挛β阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，因此可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死（AMI）静脉用药或慢性HF口服用药非选择性β阻滞剂可掩盖胰岛素依赖型（1型）糖尿病患者对低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。β阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉孪性慢性阻塞性肺病由于长期治疗会使β肾上腺素能受体敏感性上调，因此长期治疗后突然停药可发生病情恶化，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，β阻滞剂中枢神经系统不良反应包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等1禁用或慎用β阻滞剂：4532支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓或二度二型以上房室传导阻滞HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物常用药物β1：β2溶解性清除器官比索洛尔75:1水脂双溶肝、肾阿替洛尔30:1水溶性肾艾司洛尔25:1水溶性肾美托洛尔20:1脂溶性肝普萘洛尔1:25脂溶性肝常用β受体阻滞剂比较BB在慢性稳定性冠心病的治疗临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。药物目标剂量美托洛尔平片50～100mg每日2次美托洛尔缓释片200mg每日1次阿替洛尔25～50mg每日2次比索洛尔10mg每日1次β阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量注意事项：需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

2009年β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识硝酸酯类硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+↓内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞

谷胱甘肽转移酶的催化↑抑制Ca2+内流减少细胞内Ca2+释放增加细胞内Ca2+排出Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂

-正常血管

-内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管

硝酸酯类药物的分类

硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）硝酸酯的耐药性指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象，可分为：假性耐药（pseudotolerance）发生于短期（1天）连续使用后真性耐药，亦称血管性耐药（vasculartolerance）长期（3天以上）连续使用后引起血管结构和功能的改变

交叉性耐药（cross-tolerance）指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774如何克服硝酸酯耐药避免大剂量给药和无间歇使用：小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8-12小时的无药期每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除口服偏心给药：保证8-12小时的无硝酸酯浓度期（nitratefreeinterval）或低硝酸酯浓度期（nitratelowinterval）《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774常用硝酸酯药物及剂量药物名称常用剂量起效时间(min)作用持续时间硝酸甘油

舌下含服喷剂透皮贴片

静脉滴注

硝酸异山梨酯

舌下含服口服平片口服缓释制剂静脉滴注5-单硝酸异山梨酯

口服平片

口服缓释制剂0.3-0.6mg0.4mg5-10mg5-200ug/min2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日1.25-5mg/h10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-60即刻3-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h连续静滴12-24h即耐药1-2h4-6h10-14h连续静滴12-24h即耐药3-6h10-14h同上《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774病例分析病例资料患者基本信息：男性，58岁，身高164cm，体重65kg。住院时间：2014.8.2—2014.8.11（住院10d）。主诉：胸痛2天，加重1小时。33现病史：2天前心前区出现隐痛，持续几分钟后消失，当时未重视；昨晚患者饮酒后再次出现心前区疼痛，伴胸闷、出汗、恶心，未重视，未治疗；2小时前患者再次出现心前区疼痛，但无反射痛，无头晕、黑朦，腹痛、腹胀等不适，遂进一步来我院急诊。心电图示：窦性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈广泛前壁心肌梗死图形，为求进一步诊治，收入心内科。34既往史：患者既往有高血压病史30年，最高血压160/90mmHg，既往用药不详。否认糖尿病病史，否认高脂血症。个人史：否认吸烟史，否认嗜酒史。家族史：否认家族早发冠心病史。已婚已育，家人健康。过敏史：否认食物、药物过敏史。35体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP104/80mmHg。神志清醒，呼吸平稳，平板车入病房。口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺听诊呼吸音清，肺底未及干啰音。心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。36辅助检查：心电图(8/2)：窦性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈广泛前壁心肌梗死图形。37诊断冠心病急性广泛前壁＋高侧壁心肌梗死KillipII级高血压病2级（极高危）38治疗过程（8/2，第1天）患者急诊入院，收入心内CCU，4:28急诊行冠脉造影+PCI术。冠脉造影示左主干正常，前降支近段完全闭塞，回旋支、右冠管壁不规则，未见明显狭窄。于左前降支近段开口植入支架一枚。术后补充查体：患者肺底可闻及湿啰音，考虑患者梗死面积较大，术后心功能恢复可能较差。治疗：术后予以三联抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依诺肝素），调脂稳定斑块（阿托伐他汀），改善预后、抗缺血（美托洛尔），利尿抗心衰（托拉塞米、螺内酯）等治疗。并完善相关检查以及心肌酶、心电图监测。39治疗过程（8/3，第2天）患者稍有胸闷，无胸痛，双肺听诊呼吸音清，肺底未及湿啰音。双下肢无水肿，右侧桡动脉伤口无渗血。BP：96/57mmHg，HR：80bpm，尿量：2700ml。辅助检查(8/2)：WBC10.3×10^9/L，N79.2%。血清钾4.2mmol/L，谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶326U/L，乳酸脱氢1199U/L，肌酸激酶720U/L，肌酐62μmol/L，尿酸330μmol/L。proBNP33.84

ng/L。肌钙蛋白-I45.1μg/L，肌钙蛋白-I>102μg/L；CK-MB137μg/L，CK-MB222.2μg/L；肌红蛋白>3814μg/L。心电图：窦性心律，V1～V4导联异常Q波，伴ST段抬高，呈广泛前壁心肌梗死图形，肢体导联低电压。治疗：继续之前治疗方案。40治疗过程（8/4，第3天）双肺听诊呼吸音清，肺底未及湿啰音。心浊音界大致正常。双下肢无水肿。BP：88/57mmHg，HR：74bpm。辅助检查(8/3)：肌钙蛋白-I>102μg/L，CK-MB111.1μg/L。治疗：停用依诺肝素钠注射液（克赛）。41治疗过程（8/6，第5天）患者诉无胸闷、胸痛，一般情况较前明显好转。双肺听诊呼吸音粗，肺底未及干啰音。双下肢无水肿，右侧桡动脉伤口无渗血。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：1600ml。辅助检查(8/4)：肌钙蛋白-I37.2ug/L，CK-MB8.2ug/L。肌酸激酶3178U/L，肌酸激酶5365U/L，肌酸激酶974U/L；乳酸脱氢酶1180U/L，乳酸脱氢酶1360U/L，乳酸脱氢酶942U/L。总胆固醇3.83mmol/L，甘油三脂2.07mmol/L，高密度脂蛋白0.83mmol/L，低密度脂蛋白2.56mmol/L。42治疗过程（8/6，第5天）辅助检查(8/4)：24H动态心电：1.窦性心律；2.房性早搏（时呈成对）；3.房性心动过速（短阵，时伴房室阻滞），终止后呈窦性，恢复时间<2秒；4.室性早搏（多源性，时呈成对）；5.加速性室性自主节律；

6.ST段压低（持续性改变：第一、二通道，呈水平型）；7.未见传导异常。8/5：肌钙蛋白-I23.7ug/L，CKMB2.2ug/L。肌酸激酶415U/L，乳酸脱氢酶718U/L。治疗：继续之前治疗方案。43治疗过程（8/9，第8天）患者诉无胸闷胸痛。神志清醒，呼吸平稳，无贫血貌，双肺听诊呼吸音粗，肺底未及干啰音。心浊音界大致正常，律不齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：2000ml。辅助检查(8/6)：谷草转氨酶41U/L，肌酸激酶270U/L。8/7：WBC7.9×10^9/L，N58.5%。BNP

111.00ng/L，proBNP338.60ng/L。血清钾3.8mmol/L，肌酐84umol/L，尿酸630umol/L。治疗：替格瑞洛更换为氯吡格雷，托拉塞米静推换为呋塞米口服；螺内酯减量，螺内酯TID改为BID；加用氯化钾缓释片补钾。余治疗不变。44治疗过程（8/11，第10天）患者诉无胸闷胸痛。双肺听诊呼吸音粗，肺底未及干啰音。双下肢无水肿。BP：98/66mmHg，HR：76bpm。现患者病情稳定，准予出院。出院诊断：1.冠心病急性广泛前壁心梗＋高侧壁心肌梗死KillipII级PCI术后；2.高血压病2级（极高危）。45主要治疗药物（一）461.抗栓治疗：2014-8-22014-8-11阿斯匹林肠溶片（拜阿斯匹灵）

100mg口服QD2014-8-22014-8-4依诺肝素钠注射液（克赛）40mg皮下Q12H2014-8-22014-8-8替格瑞洛片（倍林达）90mg口服BID2014-8-92014-8-11硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD2.改善预后、抗缺血：

2014-8-22014-8-11琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5mg口服QD3.他汀类药物：

2014-8-22014-8-11阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg口服QN主要治疗药物（二）474.利尿、改善心衰：

2014-8-22014-8-9注射用托拉塞米（泽通）20mg静推BID2014-8-22014-8-9螺内酯片（安体舒通）20mg口服TID2014-8-102014-8-11螺内酯片（安体舒通）20mg口服BID2014-8-102014-8-11呋塞米片（速尿）20mg口服TID5.对症辅助用药：

2014-8-82014-8-11氯化钾缓释片0.5g口服TID出院带药48阿斯匹林肠溶片（拜阿斯匹灵）100mg口服QD硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD福辛普利钠片（蒙诺）

5mg口服QD琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5mg口服QD阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg口服QN呋塞米片（速尿）20mg口服QD螺内酯片（安体舒通）20mg口服QD部分生命体征及实验室检查结果日期8/28/38/48/68/78/98/11BP（mmHg）96/5796/5788/5794/61/94/6198/66HR（bpm）80807476/7676尿量（ml）41002700/1600/2000/WBC(10^9/L)10.3///7.9//N(%)79.2///58.5//钾(mmol/L)4.2///3.8//肌酐(μmol/L)62///84//尿酸(μmol/L)330///630//proBNP(ng/L)33.84///338.6//BNP(ng/L)////111//49心肌标志物及肝功能检查结果日期8/28/38/48/58/6次序12-123--肌钙蛋白-I(μg/L)45.1＞102＞10237.2//23.7/CK-MB(μg/L)137222.2111.18.2//2.2/肌红蛋白(μg/L)>3814///////谷丙转氨酶(U/L)53///////谷草转氨酶(U/L)326//////41乳酸脱氢酶(U/L)1199//11801360942718571肌酸激酶(U/L)720//3178536597441527050小结急性广泛前壁+高侧壁心梗患者，并发心衰；PCI术后，左前降支植入支架一枚。药物治疗过程：三联抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依诺肝素）；调脂稳定斑块（阿托伐他汀）；改善预后、抗缺血（美托洛尔）；利尿抗心衰（托拉塞米、呋塞米、螺内酯）。出院将继续冠心病二级预防，抗心衰治疗。511.该患者入院初步诊断心肌梗死的依据有哪些？①症状：2天前心前区疼痛，几分钟缓解；2小时前心前区疼痛，伴胸闷、出汗、恶心。②心电图：ST段抬高（弓背向上型，V1-V5)③心肌酶谱（包括肌钙蛋白I，CK-MB，肌红蛋白）升高，并符合心肌损伤标志物随时间动态衍变的趋势。2.请对患者初始方案应用替格瑞洛的合理性进行分析。①PCI术后给予氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg2次/d都是符合指南的选择。②替格瑞洛起效不需要肝脏代谢活化，因此相比氯吡格雷起效更快，更适合急性心梗需行急诊PCI的患者。③替格瑞洛不受患者自身肝药酶活性影响，不会出现抵抗现象，可更稳定起效。④替格瑞洛与其他药物相互作用较少。3.患者出院将替格瑞洛换为氯吡格雷是否合理？患者PCI术后需双联抗血小板至少12个月，患者依从性十分重要，氯吡格雷比替格瑞洛依从性更好：①氯吡格雷为不可逆抗血小板，作用时间更长，患者可一天一次服用。②氯吡格雷价格便宜，药物经济性优于替格瑞洛。③氯吡格雷上市多年，品种众多，可获得性优于替格瑞洛，有助于患者长期服用。4.患者应用依诺肝素是否合理？①抗凝和双联抗血小板治疗被指南推荐为ST段抬高型心梗初始阶段的一线治疗，所有无明确的禁忌证患者均推荐接受抗凝治疗。②通常＜75岁的肾功能正常患者，指南推荐的使用方法为首先静推30mg，15min后开始皮下注射1mg/kg，q12h，患者65kg，应用40mgq12h，剂量偏小。③最长使用8d；无并发症的患者，PCI后可停用抗凝治疗。患者PCI植入支架后停用抗凝治疗是合理的。5.请对患者β受体阻滞剂的应用进行分析。①在急性心梗患者中，除非不能耐受，均应使用β受体阻滞剂。②β受体阻滞剂具有减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量、增加冠脉血供、降低交感张力等作用，能有效改善心肌缺血症状。③β受体阻滞剂可改善患者预后，降低心梗患者事件率。④可改善患者心衰的预后。⑤应用方法：合并心衰者推荐应用美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量。6.请对患者出院带药福辛普利进行分析。①ACEI可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心肌重构，减少心衰的发生，降低死亡率。②对于合并高血压、心衰的急性心梗患者，无禁忌症时应尽早应用ACEI；发病24h后，无禁忌者，所有急性心梗患者应给予ACEI长期治疗；ACEI不耐受者可换用ARB。患者住院期间血压偏低，因此暂