病情观察及危重病人的抢救和护理【心血管内科】摘要

如何做好病情观察及应急处理

心内科姜玉红护士的职责?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?中明确指出：护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反响；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。。病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定适宜的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、开展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到病症，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。病情观察的意义包括以下几个方面：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据可以有助于判断疾病的开展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数可以及时了解治疗效果和用药反响可以有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命病情观察的方法直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉间接观察法询问思考视诊：最根本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；从患者入院直至出院，通过连续或间断的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量，以及患者与疾病相关的病症、体征等一系列情况，并随时注意观察患者的反响及表情变化，以便及时调整观察重点。听诊：利用耳直接或借助听诊器或其他仪器听取患者身体各个局部发出的声音，分析判断声音所代表的不同含义。通过耳直接听到咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调，发生持续的时间，剧烈的程度以及声音的改变来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。嗅诊：利用嗅觉来区分患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。对患者的观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息，到达对患者疾病全面、细致观察的目的。病情观察的内容▲一般情况的观察；▲生命体征的观察；▲意识状态的观察；▲瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。

一般情况的观察

饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜发育与体型

生命体征的观察脉搏呼吸血压体温体温

〔Temperature〕体温，应观察温度上下、热型及其伴随病症。假设体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。脉搏

〔Pulse〕脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

呼吸

〔Breathe〕呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压

〔Bloodpressure〕应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。假设舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。病情观察的内容意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随病症与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。病情观察的内容瞳孔1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。<2mm—瞳孔缩小<1mm—针尖样瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形状3、对光反响病情观察的内容心理状态特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其本卷须知，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反响。如何做好病情观察病情观察是临床护理工作者的重要根本功。病情变化的及时发现，常可给诊断提供有力依据和得到及时抢救。做好病情观察，必须有高度的责任感，熟练掌握本专科知识，了解诊断新技术(如心电监护)。而且要熟练掌握急救技术操作(如心肺复苏术)，才能使护理质量不断提高。如何准确观察病情护士应该做到“五勤〞勤巡视勤视察勤询问勤思考勤记录如何准确观察病情护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机敏、敏锐地以适当的方式反响。如何准确观察病情护士必须具备：广博的医学知识；严谨的工作作风；一丝不苟、高度的责任心；训练有素的观察能力；敬畏生命之心，关爱病人之情。临床案例介绍〔1〕

例1：患者，男性，64岁。患糖尿病10余年，合并冠心病、高血压3年。长期觉胸闷，心前区重压感，服消心痛可缓解，住院第3天清晨解大便后突觉气促，胸闷加重，但无心前区疼痛，有一过性晕厥、冷汗，脉搏细弱，心率100次/分，血压110/70mmHg，入院时血压180/100mmHg。病人血压突然下降，有否急性心肌堵塞的可能?立即给病人做了心电图，证实是急性前壁心肌堵塞。经抗心衰、抗休克处理后病情好转。

体会-认真细致观察，及时发现病情变化

体会：急性心肌堵塞患者，大多数有心前区剧痛，此例属无痛性心肌堵塞。表现为血压下降、晕厥及心功能不全，假设不熟悉心肌堵塞的病情观察，极易漏诊。尤其糖尿病患者，无痛性心肌堵塞发生率较高，其原因是糖尿病引起冠状动脉小分支有广泛微血管病变，侧支循环不好，心肌处于低氧状态，一旦冠状动脉闭塞，心肌骤然缺血，而无足够代谢产物释放，故不引起疼痛。因此，对老年糖尿病患者，突然出现晕厥，休克，心衰，胃肠道病症者，又不能用其它原因解释，应警惕急性心肌堵塞，立即做心电图及酶谱检查，便于及时诊断和处理。

临床案例介绍〔2〕

例2：患者，男性，50岁。患肝硬化10年。病人消瘦，黄疸。腹水，腹壁静脉曲张，入院第2日下午1时，感上腹部不适，恶心、烦躁、冷汗、手足冰冷、脉搏细弱120次/分。考虑此患者有上消化道出血的可能，测血压80/50mmHg(原120/70mmHg)，在通知值班医生的同时主动抽血，急查血型和配血，备好三腔管，立即建立静脉通道，15分钟后，患者突然呕出鲜红色血约500毫升，经输血及放置三腔管压迫止血等抢救措施，病人转危为安。

体会--重点观察危重患者，主动做好抢救准备

体会：内科危重病人出现休克、大出血、急性心衰、呼吸衰竭等临床危症，病情变化迅速，应是病情观察的重点。应做到：(1)对危重患者的诊断、病情应有充分了解，要预料到病情变化的可能性，准备好相应的抢救器材和药品。(2)密切观察善于发现病情恶化的信息，及时判断、协助医生处理。

临床案例介绍〔3〕例3：患者，女性，68岁，患冠心病，心衰合并心房纤颤，心率130次/分。入院后服地高辛0.25mg，每日1次。服药第7日夜间，患者自诉恶心，呕吐3次，乏力，胸闷，脉搏60次/分，律整，心律齐与脉搏一致，当时考虑患者心律虽有可能转为窦性，但在服用洋地黄过程中心衰未见好转，又出现恶心呕吐，应疑是洋地黄中毒。当即与医生联系做心电图，证实为非阵发性交界性心动过速，确为洋地黄中毒。立即停服地高辛，经补钾，服苯妥英钠和血管扩张药治疗，病情好转。

体会--注意治疗反响，正确妥善处理体会：冠心病患者由于心肌缺氧，对洋地黄耐受性差，易发生中毒。在服洋地黄过程中，凡出现新的心律改变，就应想到有中毒的可能。频繁室性早搏，I～Ⅲ度房室传导阻滞，非阵发性交界性心动过速等，是洋地黄中毒常见的心电图表现，中毒还常合并黄视和胃肠道病症。心哀服用洋地黄类药的病人，是病情观察的重点，一旦出现中毒应及时处理。在内科系统常用药物中，如降压药、降血糖药、利尿药及抗心律失常药等，也易引起不良反响，应密切观察。

临床案例介绍〔4〕

例4：患者，女性，45岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，心衰Ⅲ度。入院后经强心、利尿等治疗，病情未见好转，住院第10天夜间12点睡眠醒来，突然感心慌、胸闷，即给输氧，此时患者突然意识丧失，听诊心跳停止，随即呼吸停止。当场将患者平卧，施行胸外心脏按压及压胸式人工呼吸，同时请轻患者协助找医生，2分钟后患者心跳恢复，5分钟后呼吸恢复，医生到后继续稳固治疗，患者意识恢复，病情好转。

体会--遇到病情突变，当机立断抢救

体会：器质性心脏病病人，尤其合并严重心衰或传导阻滞者，可能发生心跳骤停，医护人员对此应有足够警惕。心脏骤停后，能否及时抢救是成败的关键，遇到紧急情况，在医生未到场前，要沉着冷静，争取救治时机，尽力挽救病人生命。抢救中沉着且有条不紊的医护配合有预见性地做好抢救前的准备工作；假设条件允许应将患者转至抢救房间，密切观察患者的生命体征以及病情变化；当发现患者表情以及面色异常、双目凝视甚至是呼之不应，应当立即安置患者于平卧位，判断患者是否有心跳呼吸。抢救中沉着且有条不紊的医护配合听到呼救的人：通知医生，迅速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系ICU进行气管插管等。到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，根据情况进行除颤