XXXX年心肌梗死再定义和心电图诊断新理念

宁波市第一医院心脏中心杜先锋心肌梗死再定义和心电图诊断新理念主要内容一.推荐心肌梗死全球统一定义（2007AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）二.学习心肌梗死心电图新理念（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）三.加强对心肌梗死心电图认识

（重要性—复杂性—新进展）定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义2007年10月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月

《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1、再定义的提出与推荐分型

2、心肌梗死的定义与分类

定义

临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据

（由缺血引起的心肌坏死）1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI由原发性冠状动脉事件引起◆斑块侵蚀和/或破裂◆裂隙或夹层1型(自发性MI)2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压3型(突发心脏性死亡)◆常伴心肌缺血症状◆新发ST段抬高或LBBB◆冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4型(PCI相关的MI)4a型：

伴发于PCI的心肌梗死

4b型：

冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新发病理性Q波;◆新发LBBB;◆冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;◆新出现的存活心肌丢失的影像学证据。1.【1】＋【1/4】诊断标准准2.突发心脏脏死亡＋＋缺血证证据或冠冠造、尸尸检（血血栓）3.PCI术＋生物物标志物物＞3倍上限4.CABG术＋标志志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学学发现1项缺血证证据：①症状②②新缺缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影影像(丧失/运动异常常)标志物↑↑（＞上限限）3、AMI诊断标准准（符合下下列之一一）1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准

症状标志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血症状

ECG演变心肌酶学1+1:

症状标志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年新标准

AMI诊断标准准对照首选:肌钙蛋白白（T或I）：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）次选:CK-MB：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）再梗死:再次出现现症状，，检测较较前升高高≥20％且＞正常常上限（（即测测、3－6h复测）4、AMI生物标志志物选择择与标准准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时过度劳累表1没有明显显的缺血血性心脏脏病患者者的肌钙钙蛋白升升高5、MI心电图改改变标准准①急性心肌肌缺血改改变②MI坏死心电电图改变变③再梗死心心电图改改变④冠脉重建建有意义义改变两个相邻导联联新出现的的在J点的ST↑V2－V3≥0.2mV女≥0.15mV其他≥0.1mVST段↑ST段↓两个相邻导联联新出现的缺血型ST↓≥≥0.05mV两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥≥0.1mV注意：①①有时可可出现一一个导联联或未达达标准，，不能排排除②影响因因素：假假阳性（（10种）、假假阴性【急性心肌肌缺血ECG改变】（表现：：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）T（－）假阳性过早复极

LBBB

Brugada综合征心包/心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（如高钾血症）

J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法胆囊炎假阴性心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高起搏节律

LBBB表2心肌梗死死心电图诊诊断中的的常见误误区1V2-V3导联：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2导联：

R/S≥1R＞

0.04s,伴正向T(无阻滞)（多个或或成组出出现，意意义更大大）【MI坏死心电电图改变变】（新出现异异常Q波标准））ST段再次抬抬高（相相邻两个个导联））≥0.1mV新出现病病理Q波特别是伴伴缺血症症状≥20min应想到再再梗诊断断【再梗死心心电图改改变】（注：ST段再抬高高亦可见见于心脏脏破裂））PCI：（术中中、术后后）同自发AMI（标志物物＞3倍）CABG：新出出现病理理Q波或LBBB（标志志物＞＞5倍）【冠脉重重建有有意义义心电电图改改变】核心：①突出出肌钙钙蛋白白的作作用—更精确确诊断断特异性性几乎乎100％，敏敏感性性高（（镜下下小灶灶MI）②强调心心肌缺缺血的的证据据症状、、心电电图、、影像像改变变体现标测物物检测测和影影像技技术进进展的的诊断断作用用肯定ECG检查仍仍是临临床诊诊断的的重要要组成成部分分6、核心心和注注意问问题注意问问题①心肌肌梗死死不包包括:机械损损伤和和复合合原因因引起起的心心肌坏坏死（（肾衰衰、心心衰、、心肌肌炎、、电复复律等等即无无缺血血心脏脏病可可出现现肌钙钙蛋白白↑））②客观观原因因未测测标记记物:有明确确缺血血→存存活心心肌丧丧失如影像像改变变，结合临临床可可考虑虑诊断断③AMI初2－3h内:肌钙蛋蛋白尚尚无升升高心电图图对早早期诊诊断和和再灌灌注治治疗具具有重重要价价值6、核心心和注注意问问题《Circulation》》和《JACC》心电图图标准准化与与解析析建议议：心电图图及技技术心电图图诊断断术语语室内传传导障障碍心室复复极心室肥肥大相相关ECG改变急性心心肌缺缺血/梗死二.心肌缺缺血/梗死ECG新理念念（2009AHA/ACCF/HRS科学声声明））ST段改变新理念2ST段改变新标准3ST向量判断IRA4LBBB合并AMI6ST段改变重要性1缺血后T波改变5主要要讨讨论论1、ST段改变变重要要性是AMI早期心心肌缺缺血损损伤表表现指出:两个或或两个个以上上相邻邻导联联ST段改变变>上限可可作为诊断断依据据。是AMI早期分分型、、指导导治疗疗依据据分为:“ST段抬高高型””(再灌注注治疗疗)“非ST段抬高高型””。是AMI定位和和相关关动脉脉分析析依据据2、ST段改变变新理理念（1）ST段抬高高和压压低的的相关关性梗死外外膜面面（aVL）↑—背离导导联（（III）↓注意：：①↑与与↓程程度：：受电电极与与缺血血区距距离影影响两导联联轴背背离程程度有有关（aVL—III、II）②无相相对性性↓：：无背背离导导联（V3——V6）或电压压过低低③受非非缺血血ST改变影影响（室内内阻滞滞、心心室肥肥大））④注意意与非非缺血血性ST抬高、、压低低的鉴鉴别（改变变的相相关性性、导导联的的相邻邻性））（2）解解剖学学相邻邻导联联是指按照照解剖剖部位位相邻邻的两两个以以上导导联胸导：V1——V6是从右右前→→左侧侧符合解解剖顺顺序肢导：：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合合建议：：改为为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序（Cabrera排列方方式，，瑞典典已应应用25年）2、ST段改变变新理理念（改变变的相相关性性、导导联的的相邻邻性））Cabrera排列方方式3、ST段改变变新标标准注意：①ST段偏移测量点为J点②导联、性别别和年龄的影响（正常V2，V3导联J点最高，男男>女）③对07年标准有进一步修改AHA/ACCF/HRS新标准Circulation和JACC（2009年）ST段改变标准准：（性别、年龄龄、导联影影响）男女ST↑：V2-3≥0.2mv（40岁内≥0.25mv)≥0.15mv其它≥≥0.1mv同V3R-4R≥0.05mv（30岁内≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥≥0.05mvST↓：V2-3≥0.05mv≥0.05mv其它≥≥0.1mv≥≥0.1mv注：红色表示与与07年再定义标标准有新改改变（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无ST↓提示：LAD中远段病变变致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联SI↓提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴伴V3R、V4R导联ST↑提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）（5）8个或8个以上导联联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑应想到：缺缺血原因为为多支或左主干病变4、ST空间向量分析IRA建议开发软件显示ST空间向量，，自动分析析IRA广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病变介入治疗后后LAD中段病变前壁AMIV3-6导联ST↑，STⅠ、aVL无↑,STⅡ、Ⅲ、aVF无↓介入治疗后后下壁AMIRCA远端闭塞介入治疗后后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ右室+下壁AMIRCA近端病变介入治疗后后患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓↓）STI、aVL↓，多支或左主主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR、V1导联ST↑且aVR＞V1左主干病变变介入治疗后后5.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+Q-T间期显著↑↑亦见于近期期颅内出血(结合临床有有助鉴别)前降支近端端严重狭窄窄(高度警惕LAD闭塞致前壁壁MI)（无心肌梗死死）（＞0.5mV）缺血后出现现LAD近段狭窄发作前发发作后后介入后LAD近段狭窄缺缺血后TV2—V4深倒QRS主波↑：ST段↑≥0.1mvQRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv（结合临床床、动态变变化、心肌肌标志物））上述AHA/ACCF/HRS建议标准国国家学会正正在组织学学习和应用用特异性高同向性改变敏感性低死亡率高非同向性均低6、LBBB并AMI中ST段标准ECG：LBBB;STV3-V4抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全闭塞LAD支架植入术术后，无残余狭窄，TIMI3级LBBB并AMILAD自近中段以以后完全闭闭塞三.加强对心肌肌梗死心电电图认识1.心肌梗死心心电图的重重要性2.心肌梗死心心电图的复复杂性3.心肌梗死心心电图近年年进展1.心肌梗死心心电图重要要性△特征性心电电图改变——诊断依据缺血(T)-损伤(ST)-坏死(Q)△规律性E.C.G演变——指导治疗进展期-急性期-愈合期（亚亚急性期））-陈旧期△改变区域性性出现——预后分析定位诊断——程度、范围围估测2.心肌梗死心心电图的复复杂性△部位、范围围、多发——表现不典型型非Q波梗死、等等位性Q波△并传导或起起源异常——掩盖MI表现BBB、WPW、VT、起搏等△异常Q波和S-T抬高——不都是心梗梗酷似心梗，，需认真鉴鉴别3.心肌梗死心心电图近年年进展(再灌注治疗疗促进AMI心电图进展展)△早期ECG进步认识早期分型(分型演进)、早期改变变和机制△再灌注对ECG影响有效性心电电图改变、、损伤性心心电图改变变△梗死相关动动脉分析心肌梗死定定位诊断→→梗死相关关动脉分析析结语应用心肌梗梗死再定义义，学习ECG诊断新标准准；ECG仍是AMI诊断最重要要、最常用的检检查方法；；加强对AMI心电图复杂杂性认识(不典型、掩盖、鉴别)；关注再灌注治治疗对心电图图的影响(有效、损伤);重视AMI早期ECG，有助早期诊断断、指导治疗。9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。00:35:5300:35:5300:351/5/202312:35:53AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2300:35:5300:35Jan-2305-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。05一一月月202312:35:54上上午午00:35:541月月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月2312:35上上午午1月月-2300:35January5,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。12:35:54上上午12:35上午00:35:541月-239、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。00:35:5400:35:5400:351/5/202312:35:54AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2300:35:5400:35Jan-2305-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。05一一月202312:35:54上上午00:35:541月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月2312:35上上午1月-2300:35January5,202316、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、空山山新雨雨后，，天气