XXXX围手术期肺部并发症及ARDS预防策略陈娟

围手术期肺部并发症及ARDS

预防策略中山大学附属第一医院SICU陈娟2内容提要ARDS及柏林标准BerlinDefinition标准之后围术期预防ARDS—应该关注什么？诊断标准Acuterespiratorydistressinadults.AshbaughDGLancet.

1967Aug12;2(7511):319-23ARDS诊断的历史演变1988年--Murray肺损伤评分标准1994年--欧美联席会议诊断标准(AECC)

2005年--Delphi标准ARDS与ALI急性呼吸窘迫综合症acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS急性肺损伤acutelunginjury,ALIAECC标准柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300并且PEEP≥5cmH20P/F：≤200并且PEEP≥5cmH20P/F：≤100并且PEEP≥10cmH20肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积3个象限的浸润影*其他生理学紊乱无无VECorr>10L/min或CRS<40ml/cmH20BerlinDefinition*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释**如果没有危险因素，需要客观指标的评估

VECorr=VE×PaCO2/40VE呼出潮气量，CRS呼吸系统顺应性如果海拔高于1,000m校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一种急性弥漫性肺部炎性反应可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血)ARDS病理生理10内容提要ARDS及柏林标准BerlinDefinition标准之后围术期预防ARDS—应该关注什么？ARDS路路在何何方？？杜斌教教授：：柏林林定义义改变变了什什么？？柏林标标准：：解惑惑确定了了发病病时间间强调ARDS与心源源性肺肺水肿肿可以以并存存改良氧氧合指指数(PaO2/FiO2)联合PEEP柏林标标准：：存疑疑临床医医生对对胸片片解读读的差差异较较大联合委委员会会建立立了12张胸片片数据据库，，即使使经过过培训训，临临床医医生判判断12张胸片片结果果的准准确性性仅为为35％～80%改良氧氧合指指数(PaO2/FiO2)影响因因素多多WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?血管外外肺水水指数数EVLWi10ml/kg以上，，符合合柏林林诊断断标准准严重程程度相相关：：轻16.1，中17.2，重19.1P<0.05肺血管管渗透透性指指数PVPI：轻2.7，中3.0，重3.2P<0.05KushimotoS,EndoT,YamanouchiS,etal.,thePiCCOPulmonaryEdemaStudyGroup.RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare2013;17:R132.[Epubaheadofprint]WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?ThilleAW,EstebanA,Ferna´ndez-SegovianoP,etal.Corte´´s-PuchI,Cardinal-Ferna´ndezP,LorenteJA,Frutos-VivarF.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed2013;187:761–767.1991––2010，356/712，弥漫漫性肺肺泡损损伤DAD159/356(45%)DAD发生率率：轻轻12%，中40%，重58%WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?高危因因素：：急性性呼吸吸增快快、急急促，，脉搏搏氧饱饱和度度下降降，需需提高高氧供供，pH降低，，酸中中毒，，动脉脉氧分分压下下降避免二二次打打击如如输注注血制制品，，给予予过量量液体体，有有潜在在毒性性作用用的药药物，，大潮潮气量量通气气，胃胃酸吸吸入，，呼吸吸机相相关性性肺炎炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?PaO2/FIO2影响因因素：：FIO2，PEEP，潮气气量，，气道道压力力，呼呼吸频频率，，肺复复张手手法，，病人人体位位及体体外循循环支支持CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I´solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10––16WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I´solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10––16CT血管外外肺水水及肺肺血管管渗透透性指指数右心室室功能能氧合参参数20内容提提要ARDS及柏林林标准准BerlinDefinition标准之之后围术期期预防防ARDS——应该关关注什什么？？ARDS发病病率率严重重感感染染：：25％～～50％大量量输输血血：：40％多发发性性创创伤伤：：11％～～25％严重重误误吸吸：：9％～～26％CurrOpinCritCare2014,20:3––9Theacuterespiratorydistresssyndrome:incidenceandmortality,hasitchanged?Itisexpectedthatbroadapplicationoflungprotectiveventilation,appropriatesettingofPEEP,restrictingbloodtransfusionandrapidmanagementofsepsiswoulddecreaseincidenceandmortalityofhospitalacquiredARDS.CurrOpinCritCare2014,20:3––9关注注之之一一：：术术后后呼呼吸吸生生理理改改变变潮气气量量、、肺肺活活量量及及功功能能残残气气量量减减低低→→小气气道道狭狭窄窄或或关关闭闭→→肺泡泡萎萎陷陷→→功能能性性气气体体交交换换面面积积减减少少，，分分流流量量增增加加24关注注之之二二：：术术后后呼呼吸吸活活动动受受限限切口口及及其其包包扎扎+切口口疼疼痛痛→呼吸吸肌肌活活动动受受限限腹胀胀膈膈肌肌升升高高神志志障障碍碍排排痰痰能能力力下下降降呼吸吸浅浅快快、、有有效效肺肺泡泡通通气气量量减减少少25关注注之之三三：：基基础础疾疾病病影影响响术前前吸吸烟烟损害害粘粘膜膜纤纤毛毛运运动动及及防防御御功功能能急、、慢慢性性呼呼吸吸道道感感染染分泌泌物物增增多多老年年、、肥肥胖胖及及糖糖尿尿病病患患者者组织织退退行行性性变变、、呼呼吸吸道道局局部部防防御御功功能能及及免免疫疫功功能能降降低低26高危危因因素素急性性呼呼吸吸增增快快、、急急促促，，脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度下下降降，，需需提提高高氧氧供供，，pH降低低，，酸酸中中毒毒，，动动脉脉氧氧分分压压下下降降二次次打打击击因因素素输注注血血制制品品，，给给予予过过量量液液体体，，有有潜潜在在毒毒性性作作用用的的药药物物，，大大潮潮气气量量通通气气，，胃胃酸酸吸吸入入，，呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.关注之四四：ARDS高危因素素多次输血血、创伤伤、脓毒毒症或者者高危手手术FLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;39(1):6-15应对策略略之一：：合适的的氧疗鼻导管吸吸氧面罩吸氧氧氧流量湿化温化化气道防护护机制生理状态态的粘液液纤毛转转运系统统(电镜下)CourtesyofSpingerVerlag,199237℃,44mgH20/L粘液吸附附污染物物并使其其失去作用纤毛拨动动粘液和和污染物物上37℃,44mgH20/L气道防护护机制面罩模式式舒适度和和依从性性尽可能减减少湿度度损失维持分泌泌物质量量31°C,32mg/L面罩模式式31°C34°C31°C+3°C鼻塞导管管氧疗37°C,44mg/L15°C+3°C40°C37°C,44mg/L-3°C鼻塞导管管及气切切接头氧氧疗高流量湿湿化呼吸吸治疗仪仪方法：持持续硬膜膜外镇痛痛持续静脉脉镇痛注意：观察呼吸吸频率、、幅度必要时查查动脉血血气分析析应对策略略之二：：镇痛镇镇静应对策略略之三：：加强物物理治疗疗翻身拍背背康复辅助咳嗽嗽胸部物理理治疗胸部扣击击振动呼吸功能能训练康复呼吸治疗疗师应对策略略之四：：促进排排痰预预防肺不不张雾化：盐盐酸氨溴溴索N-乙酰半胱胱氨酸支气管扩扩张剂（（可必特特/爱全乐+万托林））+表面激素素等静脉或口口服：盐盐酸氨溴溴索N-乙酰半胱胱氨酸3940应对策略略之四：：预防肺肺不张高危患者者围手术术期强化化方案对象：高危病人人——COPD，慢支肺肺气肿，，胸部手手术高龄患者者，有肺肺部基础础病变等等方案：5-7天——术前2-3天+手术当天天+术后2-3天41应对策略略之四：：预防肺肺不张措施：(1).气管扩张张剂（可可必特/爱全乐+万托林））+表面激素素，雾化化吸入，，Bid-Tid(2).5%GS或GNS250ml+大剂量盐盐酸氨溴溴索（20mg/kg），ivdrip,>4h(3).N-乙酰半胱胱氨酸泡泡腾片0.6,bid百分数改改变（%）沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比（VA/QT）的改变DayVA/QT通气灌流比（VA/QT)对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。沐舒坦对对术后ARDS的预防UrgChirComment.1983;6:1.大剂量沐沐舒坦对对ARDS的预防作作用54例ALI患者沐舒坦500mg/day空白对照照沐舒坦对照组p

ARDS发生率14.3%23.1%<0.01死亡率3.6%7.7%<0.01住院时间(day)14.1±7.619.4±6.5<0.01华夏医学学2002;15:285.沐舒坦对对肝移植植术后急急性肺损损伤患者者血气的的影响常规抗感感染、免免疫抑制制以及营营养支持持,试验组每每天给予予盐酸氨氨溴索15mg/kg持续静脉脉滴注7天试验组PaO2和PaO2/FiO2在治疗后后1、3和7d明显高于于对照组组(P均<0.05)试验组患患者的ICU住院时间间显著短短于对照照组[(8.2±5.6)天比(11.4±±6.5)天,P<0.05]中国呼吸吸与危重重监护杂杂志.2008;7:334.沐舒坦对对ARDS患者血清清细胞因因子及动动脉血气气的影响响临床急诊诊杂志.2008;9:24.术前三天天，连续续给药,A组对照组组,B组实验组组沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明明显降低低IL-1β,IL-6,IL-8,GM-CSF,TNFα,升高IL-10,明显改善善血气指指标(p<0.05)Klinikarzt,1992,21:2.大剂量的的氨溴索索治疗100多例患者者的应用用经验注射泵联联合应用用大剂量量沐舒坦坦和其它它的粘液液溶解剂剂以及皮皮质激素素显著改善善危重病病人或ARDS病人的肺肺功能德国Murnauer创伤医院院治疗多多发性创创伤ARDS回顾性性报告告显著改改善危危重病病人或或ARDS病人的的肺功功能促进表表面活活性物物质合合成和和分泌泌中国现现代医医学杂杂志.2003,13:17.术前三三天，，连续续给药药沐舒坦坦20mg/kg/d,静滴沐舒坦坦对体体外循循环急急性肺肺损伤伤的预预防作作用中国心心血管管病研研究杂杂志2005;3:189.实验组组体外外循环环术后后肺氧氧合指指数明明显低低于对对照组组，P<0.05盐酸氨溴索索可能能通过过促进进肺表表面活活性物物质合合成和和分泌泌，抑抑制细细胞因因子等等，预预防体外循循环所所致急性肺损伤5.注意手手术部部位感感染6.鼓励患患者呼呼吸功功能训训练及及主动动活动动49应对策策略之之四：：预防防肺不不张应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气术中采采取保保护性性肺通通气减减少术术后并并发症症小潮气气量肺肺复张张适适当当的PEEPFutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428––437.应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气400名成人人腹部部大手手术患患者，，年龄龄≥40岁，具具有术术后肺肺部并并发症症高危危因素素，手手术时时间≥≥2小时首要研研究终终点是是术后后七天天主要要肺部部及肺肺外并并发症症保护性性通气气策略略组采采用小小潮气气量6-8ml/kgPBW(predictedbodyweight，预测测体重重），，PEEP6-8cmH2O，气管管插管管后每每30分钟实实施一一次肺肺复张张（持持续气气道正正压30cmH2O,持续30秒）对照组组机械械通气气潮气气量10-12ml/kgPBW，PEEP0cmH2O，病情情需要要时允允许给给予PEEP或者肺肺复张张两组患患者外外周氧氧饱和和度≤≤92%时允许许升高高吸氧氧浓度度至100%应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气并发症症发生生率分分别为为10.5%与27.5%术后七七天中中，两两组患患者因因急性性呼吸吸衰竭竭需要要无创创通气气或者者气管管插管管通气气的发发生率率分别别为5%与17%保护性性通气气组患患者住住院天天数减减少2.45天具有术术后肺肺部并并发症症高危危因素素的成成人患患者在在接受受腹部部大手手术时时，应应用保保护性性通气气策略略可改善善临床转转归FutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428––437.应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswithouttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalreviewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:25–32大潮气气量引引发肺肺部炎炎症反反应，，导致致肺损损伤荟萃分分析：动物研研究25篇文献献，临临床研研究6篇文献献，其中中1篇随机机对照照研究究，5篇为观观察性性研究究动物研研究和和临床床研究究均显显示，，大潮潮气量量通气气与肺肺部炎炎症反反应、、肺损损伤及及ARDS发生有有明确确关系系动物研研究发发现，，无肺肺损伤伤动物物机械械通气气期间间发生生肺损损伤，，一定定程度度上依依赖于于潮气气量大大小临床研研究证证明，，ICU非ARDS患者大大潮气气量通通气与与肺损损伤相相关应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气作者认为：：如果小小潮气气量通通气增增加了了镇静静剂、、肌松松剂的的使用用，意意味着着增加加了ICU谵妄和和获得得性肌肌无力力的发发生机机会，，以至至于可可能因因此延延长机机械通通气时时间和和住ICU时间，，抵消消了小小潮气气量通通气带带来的的益处处自主呼呼吸模模式的的患者者是否否应该该实施施小潮潮气量量通气气，存存在争争议ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswithouttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalreviewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:25–32应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气非ARDS患者小小潮气气量预预防肺肺损伤伤20篇文献献的荟荟萃分分析：：研究对对象在在机械械通气气初期期不存存在ARDS或者ALI小潮气气量减减少肺肺损伤伤发生生，降降低死死亡率率SerpaNetoA,CardosoSO,ManettaJA,etal.Associationbetweenuseoflung-protectiveventilationwithlowertidalvolumesandclinicaloutcomesamongpatientswithoutacuterespiratorydistresssyndrome:ameta-analysis.JAMA2012;308:1651––1659.应对策策略之之四：：保护护性肺肺通气气非ARDS患者小小潮气气量预预防肺肺损伤伤有高危危因素素患者者，气管插插管后后应该该即刻刻开始始6-8ml/kgPBW的机械械通气气其他患患者，，推荐荐初始始选择择潮气气量＜＜10ml/kgPBW为预防防肺不不张，，推荐荐开始始PEEP为8cmH2OFLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;39(1):6-15.呼吸急急促，，脉搏搏氧饱饱和度度下降降，需需提高高氧供供，pH降低，，酸中中毒，，动脉脉氧分分压下下降——充分供供氧、、改善善通气气、纠纠正酸酸中毒毒抗休克克、及及时处处理感感染灶灶、避避免输输注血血制品品，限限制液液体复复苏，，预防防误吸吸，预预防VAP………GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.应对策略之之五：去除除危险因素素对症支支持小结去除病因比比诊断重要要柏林标准有有待改进供氧、预防防肺不张预防感染、、限制液体体复苏保护性肺通通气胸部物理治治疗药物预防：：支气管扩张张剂+表面激素、、盐酸氨溴溴索、N-乙酰半胱氨氨酸ThankyouforyourAttention!9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。23:52:1923:52:1923:521/4/202311:52:19PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2323:52:1923:52Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:52:1923:52:1923:52Wednesday,January4,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2323:52:1923:52:19January4,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。04一一月月202311:52:19下下午午23:52:191月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2311:52下下午1月-2323:52January4,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/423:52:1923:52:1904January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。11:52:19下下午11:52下午23:52:191月-239、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。23:52:1923:52:1923:521/4/202311:52:19PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2323:52:1923:52Jan-2304-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。23:52:1923:52:1923:52Wednesday,January4,202313、不知香积寺寺