医路行运动系统

医路行

2015临床执业（助理）医师资格考试运动系统

主讲：刘老师医考路上与您一路同行第一页，共六十四页。第二页，共六十四页。

第一节骨折概论

一、成因与分类【助理不要求】1、成因暴力：直接暴力、间接暴力骨骼疾病:骨肿瘤、骨髓炎等病理性骨折积累劳损：行军导致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨折第三页，共六十四页。第一节骨折概论2、分类（1）根据皮肤、粘膜完整性分类

1）闭合性骨折：皮肤、粘膜完整，不与外界相通

2）开放性骨折：皮肤、粘膜断裂，与外界相通第四页，共六十四页。第一节骨折概论（2）根据骨折程度和形态分类

1）不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折

2）完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离。第五页，共六十四页。第一节骨折概论第六页，共六十四页。第一节骨折概论（3）根据骨折端稳定程度分类稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第七页，共六十四页。第一节骨折概论二、临床表现1、全身表现（1）休克：特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折（2）发热：血肿吸收产生低热，不超过38度合并感染出现高热。第八页，共六十四页。第一节骨折概论2、局部表现（1）一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍（2）特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感第九页，共六十四页。第一节骨折概论3、影像学检查主要靠X线检查(正，侧位，包括邻近一个关节)骨盆或脊柱骨折考虑CT或MRI

第十页，共六十四页。第一节骨折概论三、骨折并发症

1、早期并发症（1）休克（2）重要脏器损伤（3）重要组织损伤（4）脂肪栓塞综合征（5）骨筋膜室综合征第十一页，共六十四页。第一节骨折概论骨筋膜室综合征骨筋膜室是一个骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。

出血、肌肉肿胀→腔内压力增高→压迫组织→缺血、坏死包扎过紧也可引起处理

早期切开减压前臂、小腿第十二页，共六十四页。第一节骨折概论2、晚期并发症（1）坠积性肺炎（2）压疮（3）下肢深静脉血栓形成（4）感染（5）损伤性骨化（6）创伤性关节炎（7）关节僵硬（8）急性骨萎缩（9）缺血性骨坏死（10）缺血性肌痉挛第十三页，共六十四页。第一节骨折概论四、骨折愈合的分期和愈合标准1、一期愈合复位或者内固定后，骨折断端直接连接，X线上无明显骨痂，骨折线消失。2、大多数骨折都是二期愈合，分三个阶段（1）血肿炎症机化期6-8小时，完成时间2周（2）原始骨痂形成期4-8周（3）骨板形成塑形期8-12周急加速第十四页，共六十四页。第一节骨折概论

骨折愈合过程第十五页，共六十四页。第一节骨折概论3、愈合标准：不痛能动，无异常活动+X线（1）不痛：局部无压痛及纵向叩击痛（2）能动：拆除外固定后，上肢能平举1kg持续1分钟，下肢能步行30步，3分钟。（3）无异常活动（4）X线显示骨折处有连续性骨痂。第十六页，共六十四页。第一节骨折概论五、影响骨折愈合因素【助理不要求】1、全身因素：年龄、健康2、局部因素（1）类型和数量（2）血液供应（3）软组织损伤（4）软组织嵌入（5）感染第十七页，共六十四页。第一节骨折概论六、骨折治疗原则复位固定功能锻炼

第十八页，共六十四页。第一节骨折概论

复位解剖复位

指完全恢复正常解剖学位置功能复位

未达到解剖关系的对合，但功能无明显影响第十九页，共六十四页。第一节骨折概论功能复位标准（常考）旋转移位、分离移位：必须纠正缩短移位：成人＜1cm,儿童＜2cm成角移位：与关节活动方向垂直必须纠正、与关节活动方向一致可不处理对位：长骨骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂双骨折要求对位对线都好第二十页，共六十四页。第一节骨折概论固定方法外固定和内固定：①外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者或青枝骨折患者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引、外固定器和外展架。②内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。第二十一页，共六十四页。第一节骨折概论七、急救处理急救的目的：救命、保护、转运抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运急救中固定的目的：保护重要组织、减轻疼痛、便于转运。第二十二页，共六十四页。第一节骨折概论八、开放性骨折的处理处理原则：（1）处理创口（2）防止感染（3）将开放性变为闭合性第二十三页，共六十四页。第一节骨折概论清创1、清创时间：伤后6-8小时2、清创要点（1）切除伤口边缘皮肤1-2mm（2）切除失去活力皮肤和组织（3）保留骨外膜（4）游离的小骨片去除，有联系的小骨片保留大块骨片保留第二十四页，共六十四页。第二节上肢骨折一、锁骨骨折1、临床表现：患肩下沉，常用健侧手托住患侧肘部，头向患侧偏。2、检查：X线3、治疗：（1）儿童青枝骨折及成人无移位骨折不做特殊治疗，三角巾悬吊患肢3～6周。（2）有移位骨折，8字绷带、应密切观察有无血管、神经压迫症状，3～4周后即可拆除外固定。（3）内固定：怕痛、复位后移位、合并血管神经损伤、开放性骨折、陈旧骨折、合并喙锁韧带损伤第二十五页，共六十四页。第二节上肢骨折三角巾悬吊第二十六页，共六十四页。第二节上肢骨折“8”字绷带固定（常用）第二十七页，共六十四页。第二节上肢骨折二、肱骨外科颈骨折1、解剖【助理不要求】：肱骨外科颈是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨的交界处。2、分型【助理不要求】：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：（1）无移位骨折；（2）外展型骨折；（3）内收型骨折；（4）粉碎型骨折。3、临床表现与诊断：受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端压痛、移位，应怀疑骨折的存在。肩关节X线检查可确诊。第二十八页，共六十四页。

骨折

肱骨外科颈解剖位置：松质骨与密质骨交接处是结构应力弱点第二十九页，共六十四页。第二节上肢骨折4、治疗（1）无移位：三角巾3～4周（2）外展型：手法复位，外固定（3）内收型：手法复位，外固定，如失败则内固定（4）粉碎型骨折：

1）严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；

2）手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；

3）对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。第三十页，共六十四页。第二节上肢骨折三、肱骨干骨折1、临床表现及诊断：（1）外伤史：有上臂外伤史，手部或肘部着地史。（2）临床表现：上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感。（3）合并伤：肱骨干中下1/3骨折易损伤桡神经。（4）X线片：可确诊骨折类型及移位方向。2、并发症【助理不要求】：合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。3、治疗：（1）手法复位外固定（2）切开复位内固定：手法复位失败、有软组织嵌入、合并神经血管损伤、陈旧性骨折、多发骨折、8～12小时内污染不重。第三十一页，共六十四页。第二节上肢骨折第三十二页，共六十四页。肱骨干骨折

第三十三页，共六十四页。第二节上肢骨折四、肱骨髁上骨折（一）分类、临床表现、诊断及并发症1、伸直型：儿童手着地，肘部疼痛，肿胀、肘后三角关系正常。近端向前下移位容易合并血管、神经损伤，影响肢体循环，致前臂骨筋膜室综合症。桡神经损伤：垂腕尺神经损伤：爪形手正中神经损伤：猿形手第三十四页，共六十四页。第二节上肢骨折第三十五页，共六十四页。第二节上肢骨折第三十六页，共六十四页。第二节上肢骨折2.屈曲型：局部疼痛、肿胀、肘部凸起，近端向后下移位，远端向前移位不容易合并血管神经损伤。第三十七页，共六十四页。第二节上肢骨折（二）治疗1、手法复位外固定2、切开复位内固定：手法失败、污染不重、合并血管神经损伤3、康复治疗4-6周后第三十八页，共六十四页。第二节上肢骨折肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。第三十九页，共六十四页。第二节上肢骨折第四十页，共六十四页。第二节上肢骨折五、前臂双骨折【助理不要求】（一）临床表现及诊断受伤后，前臂出现疼痛，肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨擦音及假关节活动，骨传导音减弱或消失，X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3合并桡骨小头脱位——孟氏骨折；桡骨下1/3合并尺骨小头脱位——盖氏骨折。（二）治疗1、手法复位外固定2、切开复位内固定：手法失败、污染不重、合并血管神经损伤3、康复治疗4周后第四十一页，共六十四页。第二节上肢骨折六、桡骨下端骨折1、伸直型骨折（colles骨折）侧面餐叉畸形、正面枪刺畸形。骨折远端向桡侧、背侧移位。近端向掌侧移位。2、屈曲型骨折（smith骨折）骨折远端向桡侧、掌侧移位。近端向背侧移位。第四十二页，共六十四页。第二节上肢骨折桡骨远端骨折第四十三页，共六十四页。第二节上肢骨折第四十四页，共六十四页。第二节上肢骨折治疗1、手法复位外固定2、切开复位内固定：手法失败第四十五页，共六十四页。第二节上肢骨折下列疾病中，最容易并发骨筋膜室综合征的是A、肩关节后脱位B、桡骨远端骨折C、股骨干骨折D、肱骨髁上骨折E、髋关节后脱位第四十六页，共六十四页。第二节上肢骨折骨折切开复位比闭合复位的最大优点是A、达到解剖复位B、减低感染风险C、制动时间缩短D、缩短骨折愈合时间E、减少骨折部位创伤第四十七页，共六十四页。第二节上肢骨折最容易合并休克的骨折是

A、肱骨骨折

B、尺骨和桡骨骨折

C、股骨骨折

D、胫骨和腓骨骨折

E、第二跖骨骨折第四十八页，共六十四页。第二节上肢骨折女，58岁，摔倒左手掌部着地，左腕部肿胀，疼痛，X线显示桡骨远端向掌侧、桡侧移位，最可能的诊断是

A.

Chance骨折

B.

Jefferson骨折

C.Smith骨折

D.

Barton骨折

E.

Colles骨折第四十九页，共六十四页。第二节上肢骨折“餐叉”畸形见于

A.尺骨上端骨折

B.桡骨上端骨折

C.桡骨下端骨折

D.尺骨下端骨折

E.肱骨髁上骨折第五十页，共六十四页。第二节上肢骨折反科雷(CollEs)骨折(Smith骨折)的典型移位，是

A.远侧端向掌侧移位

B.远侧端向尺侧移位

C.远侧端向桡侧移位

D.近侧端向掌侧移位

E.近侧端旋转移位第五十一页，共六十四页。第三节下肢骨折一、股骨颈骨折（一）解剖【助理不要求】颈干角：110-140°，平均127°成人股骨头的血供：（1）股骨头圆韧带内小凹动脉，提供股骨头凹部血液循环；（2）股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；（3）旋股内、外侧动脉，是股骨头、颈的重要营养动脉。①旋股内侧动脉：该动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。②旋股外侧动脉：其分支供应股骨头小部分血循环。第五十二页，共六十四页。第三节下肢骨折（二）分类【助理不要求】股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。（这一点与肱骨颈骨折相同）1、按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折：发生股骨头缺血坏死的机会很大。骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合第五十三页，共六十四页。第三节下肢骨折第五十四页，共六十四页。第三节下肢骨折2、按X线表现分类——不怕外展怕内收。（Pauwells角越大越麻烦！）（1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。（2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。第五十五页，共六十四页。第三节下肢骨折第五十六页，共六十四页。第三节下肢骨折（三）临床表现1、中、老年人，有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。注意：有时伤后仍能行走，并不立即出现活动障碍，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。2、肿胀、压痛、叩击痛3、外旋短缩畸形4、股骨颈骨折Bryant三角底边较健侧缩短股骨大转子上线到Nelaton线之上（四）诊断根据外伤史，患肢呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短，Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nélaton线之上。X线片可明确诊断。

第五十七页，共六十四页。第三节下肢骨折自坐骨结节至髂前上棘的连线称为Nelaton线，正常时该线恰通过股骨大转子尖，当髋关节脱位或股骨颈折时，大转子尖可移位于此线上方。第五十八页，共六十四页。第三节下肢骨折（五）治疗（一）非手术疗法适应证——无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有