儿童慢性咳嗽的诊断

儿童慢性咳嗽的诊断第一页，共四十八页，2022年，8月28日内容摘要咳嗽的概述小儿咳嗽的特点咳嗽的发病机制慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的病因诊断治疗第二页，共四十八页，2022年，8月28日概述（一）咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉60%～70%；由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率有待提高有4.8%～10.4%的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外精神和经济负担以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽常成为家长和医生关注的焦点第三页，共四十八页，2022年，8月28日概述（二）：防御反射

清除废物防止感染：咳嗽是人的一种保护性反射，它是呼吸道的一个防御机制，其作用是清除呼吸道的分泌

物、渗出物以及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺

激因子，是机体防止感染的防御反射。第四页，共四十八页，2022年，8月28日概述（三）危害

咳嗽虽然是人一种重要的防御性反射，但对人也

有一定的害处，如咳嗽可使呼吸道感染扩散，使胸内压力增高，增加心脏负担而加重心力衰竭。

剧烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自发

性气胸，持续长期咳嗽可致肺气肿、支气管扩张。小儿频繁咳嗽可引起呕吐、影响睡眠、消耗体

力，不利于疾病的恢复。第五页，共四十八页，2022年，8月28日小儿咳嗽的特点（一）咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多样因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽迁延不愈儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留第六页，共四十八页，2022年，8月28日小儿咳嗽的特点（二）小儿鼻、喉、气管及支气管对刺激特别敏感，各种刺激如分泌物、异物或刺激性气体均易引起咳嗽。但小儿气管及支气管管腔相对狭窄，纤毛运动较差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量较弱，常易造成咳嗽伴有呕吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或呕吐物而发生气道梗阻。新生儿或体弱的小婴儿咳嗽能力更差，患呼吸道疾病时可无明显咳嗽。第七页，共四十八页，2022年，8月28日小儿呼吸道解剖生理特点第八页，共四十八页，2022年，8月28日小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系第九页，共四十八页，2022年，8月28日呼吸道感染病理生理特点气体交换受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道粘膜水肿，分泌物增加咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状症状反复发作分泌物不易清除

50%患儿可发展为慢性咳嗽第十页，共四十八页，2022年，8月28日咳嗽的发病机制咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外，鼻、心包、胃等均有分布。咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽，这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺激就可能造成慢性咳嗽。

（具体见下图）第十一页，共四十八页，2022年，8月28日咳嗽的发病机制①

各类

刺激物④咳嗽清除②传入③传出相应肌群咽肌、声门、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中枢（延髓）迷走神经舌咽神经三叉神经喉下神经膈神经脊神经Aδ纤维C纤维第十二页，共四十八页，2022年，8月28日咳嗽的分类（一）按病程分：急性咳嗽：咳嗽持续时间<2周迁延性（Protractedacute）咳嗽：咳嗽持续时间介于2周～4周慢性咳嗽：咳嗽持续时间>4周第十三页，共四十八页，2022年，8月28日咳嗽的分类（二）按性质分：干咳湿咳美国胸科医师学会（ACCP）指南认为：儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎（PBB）的抗生素进行经验性治疗我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免疾病加重

第十四页，共四十八页，2022年，8月28日咳嗽的分类（三）按病因分：特异性咳嗽（specificcough）：指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻窦炎、肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状。

非特异性咳嗽（non-specificough）：指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症状持续时间大于4周，但是胸部X光片检查和肺通气功能测定都是正常的，经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳。非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽。第十五页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的病因分类UACS上气道咳嗽综合征[既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征，又称PNDs]感染后咳嗽CVA

咳嗽变异性哮喘EB

嗜酸细胞性支气管炎GERC

胃食管返流其他：过敏性咳嗽、结核、心因性咳嗽、先天异常、气道异物等中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十六页，共四十八页，2022年，8月28日儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征

年龄病因婴儿期（<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流、肺结核、其它先天性心胸异常等幼儿期（1－周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3－周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等陆权等.中华儿科杂志,2008;46(2):104-107第十七页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(一）

上呼吸道炎性反应综合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻窦炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至气管而引起的长期咳嗽，伴或不伴咯痰；常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽喉不适感并需经常清嗓；鼻咽及口咽部检查发现有黏液或黏液脓性分泌物，既往多称之为鼻后滴流综合征(PNDS)。第十八页，共四十八页，2022年，8月28日治疗过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素抗组胺药-减充剂、抗组胺药避免过敏原、刺激物血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂鼻用嗅化异丙托品慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药-减充剂

第十九页，共四十八页，2022年，8月28日治疗原则

避免接触过敏原;

保持呼吸道通畅

阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;

治疗感染;

纠正结构异常

诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和(或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应进行鼻窦的影像学检查第二十页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(二）感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表现为在明确的呼吸道感染症状如发热、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽症状持续达4周以上”。第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日治疗避免反复呼吸道感染，保持呼吸道通畅，清除气道分泌物受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽必要时可吸入糖皮质激素有自愈性第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(三）咳嗽变异性哮喘(CVA)：临床表现为长期咳嗽，当上呼吸道病毒感染、季节性变应原刺激、运动或吸入冷空气致呼吸道炎性反应加重时咳嗽症状更明显。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支气管舒张试验阳性。必要时可通过支气管激发试验和支气管扩张剂的治疗反应来协助诊断。第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日治疗吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性白三烯受体拮抗剂，受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(四）嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：患者的长期咳嗽多属干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反应性正常，而咳嗽敏感性增加；诱导痰中嗜酸性粒细胞>0.025”。支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸胜粒细胞也增高，应用皮质激素有效。第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日治疗吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效对支气管扩张药物无效第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(五）过敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但与CVA为2个独立的疾病。患者以干咳为主，胸片和基础肺功能正常，有提示特应性的一种或多种表现，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgE增高，特异性IgE或过敏原皮试可阳性；无呼吸道高反应性(AHR)，支气管扩张剂治疗无效。第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日治疗口服或吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效回避过敏原及刺激物。第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(五）胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表现。儿童特别是婴幼儿，GER症状常不典型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明显心。表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、呼吸困难等。第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日治疗1、加强喂养指导（体位变化，改变食物性状、少量多餐）2、稠厚食品3、口服促进胃肠动力药物第三十页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(六）气管、支气管异物：呼吸道异物吸入可发生于任何年龄，尤其多见于5岁以下儿童。一般有异物吸入史，发生突发剧烈呛咳或窒息。依异物的大小、性质和吸入部位不同而表现出相应症状、体征。少数患者可仅表现为慢性咳嗽。对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸人史、胸部影像学检查无异常发现，也应考虑本病的可能性。第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日治疗纤支镜下取出异物抗感染治疗第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因（七）支气管哮喘有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重有特应性家族史对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(八）先天异常：各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年龄较小是其重要的临床特征。如异位无名动脉、气管软化、支气管囊肿、气管支气管狭窄、食管吞咽功能障碍等。第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日治疗至上级医院诊治第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(九）原发性纤毛运动障碍(PCD)：是由于纤毛的结构和(或)功能异常引起黏液清除功能障碍，导致上下呼吸道反复持续感染，甚至慢性支气管炎和支气管扩张，慢性咳嗽为主要症状之一。通过获取鼻黏膜上皮或支气管黏膜上皮，在电镜下观察纤毛数目及结构异常而确诊。第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日治疗对症治疗抗感染治疗有自愈性第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(十）心因性咳嗽：又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，多发生在学龄儿童。通常于上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽持续。咳声响亮、刺耳、犬吠样。当注意力集中在咳嗽时症状加重，睡眠时症状消失。诊断本病要慎重，必须首先除外其他器质性疾病第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日治疗心理疗法第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(十一）肺结核：也是儿童慢性咳嗽病因之一。可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。支气管内膜结核的主要症状可仅为慢性咳嗽。疑诊者应进行痰液涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。治疗：抗结核治疗以及对症支持治疗。第四十页，共四十八页，2022年，8月28日慢性咳嗽的常见病因(十二）慢性迁移性感染（易感儿）0-2岁儿童，一年之内发生上呼吸道感染超过7次；3-6岁，一年上呼吸道感染超过6次，就称之为反复呼吸道感染，这样的儿童被称为易感儿。

易感儿多见于6个月至6岁的宝宝，其中以1-3岁的宝宝更为多见。尤其是在季节交替的时候，气候一发生变化，他们便反复地并发呼吸道感染。第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日慢性迁移性感染（易感儿）治疗1.针对性抗病原治疗2.治疗局部慢性病灶3.调节机体免疫状态4.加强营养与锻炼

第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日

儿童咳嗽的诊断--询问病史1如运动后咳嗽常见于运动性哮喘夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病慢性支气管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺