儿童感染及相关疾病的诊断讲谢正

儿童感染及相关疾病的诊断讲谢正第一页，共五十八页，2022年，8月28日常用名正式命名所属亚科生物学特性单纯疱疹V-1型人疱疹V1型在感染N节中潜伏单纯疱疹V-2型人疱疹V2型在感染N节中潜伏水痘-带状疱疹人疱疹V3型在感染N节中潜伏EBV人疱疹V4型在淋巴细胞中潜伏CMV人疱疹V5型在淋巴细胞及分泌腺体中潜伏人疱疹V6型人疱疹V6型同上人疱疹V7型人疱疹V7型同上人疱疹V8型人疱疹V8型同EBV人类疱疹病毒第二页，共五十八页，2022年，8月28日Burkitt’slymphomainKenyaEpstein-Barrvirus(EBV)1964,discoveredfromBurkitt’slymphomatissuebyEpstein,Achong,andBarr1968,theetiologicagentforinfectiousmononucleosis1970,nasopharyngealcarcinoma1980,non-Hodgkin’slymphoma第三页，共五十八页，2022年，8月28日EBV双链DNA病毒，疱疹病毒科，亚科，基因组Genome:172282bp，有环状和线性两种形式人群感染率高，我国3~5岁儿童95%已血清转化EBV原发感染在婴幼儿及学龄前儿童主要为亚临床感染，在青少年和成人致IM（国外）EBV与许多疾病相关第四页，共五十八页，2022年，8月28日CircularformoftheEBVgenome(latentinfection)LinearformoftheEBVgenome(lyticinfection)第五页，共五十八页，2022年，8月28日EBV相关疾病传染性单核细胞增多症（Infectiousmononucleosis，IM）慢性活动性EB病毒感染（ChronicactiveEBVinfection，CAEBV）EB病毒相关性嗜血细胞综合征（EBV-associatedhemophagocyticsyndrome,EBVAHS)第六页，共五十八页，2022年，8月28日EBV相关疾病伴性淋巴增殖综合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma）Burkitt’s淋巴瘤（Burkitt’slymphoma）何奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma）第七页，共五十八页，2022年，8月28日BCD21gp350MHC-IIEBVAsymptomaticinfectionSymptomaticinfection（IM)PrimaryEBVInfectionLatentinfectionEBV-relatedotherdiseases第八页，共五十八页，2022年，8月28日SalivaOropharynxLymphoidtissueandperipheralbloodRestingBcellEpitheliumLyticEBV-infectedBcellEBV-infectedB-cellblastReactivatedEBV-infectedB-cellLyticEBV-infectedBcellEBVEBVLatentlyinfected,restingmemoryBcellsCytotoxicTcellCytotoxicTcellNaturalkillercellLMP-1LMP-1LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2PrimaryinfectionPersistentinfectionEBNAsEBNAsEBNA-1Cohen,JINEnglJMed343:481-492,2004ModelofEBVinfectioninhumans第九页，共五十八页，2022年，8月28日传染性单核细胞增多症（Infectiousmononucleosis，IM）第十页，共五十八页，2022年，8月28日IMIM嗜异白细胞阳性：EBV嗜异白细胞阴性：EBVCMVRubHHV6Adv第十一页，共五十八页，2022年，8月28日EBV-IM的临床表现发热：约1周，严重者2周或更久，幼儿可不明显淋巴结肿大：任何淋巴结，颈部最易受累咽炎：50％有渗出物，25％上腭有瘀点脾肿大：病程2～3周，50％出现肝炎：肿大10％～15％，而GPT升高80％皮疹：红斑、斑丘疹或麻疹样疹，50％可有眼睑浮肿第十二页，共五十八页，2022年，8月28日EBV-IM的临床表现其它：1.间质性肺炎2.CNS:脑炎、格林－巴利综合征等3.心肌炎4.血液系统：溶血性贫血、再障、粒细胞减少5.肾炎6.关节炎7.胰腺炎第十三页，共五十八页，2022年，8月28日IM的诊断IM的拟诊：临床表现（发热+渗出性咽峡炎+淋巴结肿大、脾肿大）+异型淋巴细胞升高（10％）第十四页，共五十八页，2022年，8月28日EBV-IM的诊断嗜异白细胞凝集抗体特异性EBV抗原的抗体检测:衣壳抗原（CA）－IgM荧光定量PCR检测外周血中EBV-DNA第十五页，共五十八页，2022年，8月28日嗜异白细胞抗体IgM抗体IM病人的血清在经吸收几内亚猪肾抗原后引起山羊红细胞的凝集第1～2周出现，持续约6个月；小于5岁者，很可能阴性第十六页，共五十八页，2022年，8月28日外周血中EBV-DNA检测普通PCR荧光定量PCR：荧光定量PCR检测EBV-DNA（血清、血浆、全血、外周血单核细胞），急性期（病程10天内）敏感性和特异性100％第十七页，共五十八页，2022年，8月28日衣壳抗原（CA）－IgM

一般情况下：一周左右升高，持续存在4～8周，类风湿因子和IgG抗体可致结果假阳性临床要注意以下情况：1、有的病人抗EB病毒CA-IgM产生延迟2、少部分病人感染EBV后，CA-IgM持续阴性3、也有的病人CA-IgM持续几个月阳性第十八页，共五十八页，2022年，8月28日抗体亲合力检测机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。原发EBV感染，100％的病人在第一个月内可检测到抗EB病毒CA-IgG低亲合力抗体第十九页，共五十八页，2022年，8月28日原发性EBV感染后的免疫抗体反应IM第二十页，共五十八页，2022年，8月28日EBV抗体四项VCA-IgGVCA-IgMEA-IgGNA-IgGVCA-IgG亲合力第二十一页，共五十八页，2022年，8月28日EBNA-IgG阴性VCA-IgG阳性VCA-IgG阴性未感染VCA-IgM阳性原发感染VCA-IgM阴性EA－IgG强阳性原发感染（VCA-IgG低亲合力）、感染后复发、或感染晚期抗EBNA抗体降低（VCA-IgG高亲合力）EA－IgG阴性感染后复发或感染晚期抗EBNA抗体降低（VCA-IgG高亲合力）第二十二页，共五十八页，2022年，8月28日EBNA-IgG阳性仅VCA-IgG阳性晚期感染VCA-IgG阳性和EA-IgG强阳性或VCA-IgA强阳性或VCA-IgM阳性感染后复发第二十三页，共五十八页，2022年，8月28日Cervicallymphadenopathy第二十四页，共五十八页，2022年，8月28日Cervicallymphadenopathy第二十五页，共五十八页，2022年，8月28日Hepatosplenomegaly第二十六页，共五十八页，2022年，8月28日Eyelidedema第二十七页，共五十八页，2022年，8月28日Palatalpetechiae第二十八页，共五十八页，2022年，8月28日Atypicallymphocytes第二十九页，共五十八页，2022年，8月28日慢性活动性EBV感染第三十页，共五十八页，2022年，8月28日CAEBVischaracterizedbysevere,chronicorrecurrentinfectiousmononucleosis-likesymptomsafteraprimaryEBVinfection,andhasahighmorbidityandmortalityfromhepaticfailure,lymphoma,sepsis,orhemophagocyticsyndrome.1.Unusualpatternofanti-EBVantibodies(highlevelsofIgGanti-VCAandEA,absenceofanti-EBNA)HighEBVviralloadinperipheralbloodClonalexpansionofEBV-infectedTcellsandNKcells第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日HistoricalmilestonesofCAEBV1948,Issacs:prolongedfever,malaise,lymphadenopathy,hepatosplenomegaly1975,Horwitzetal:suchclinicalmanifestationswithmildlyormoderatelyhighorpositiveIgGagainstVCAandEA1982,Tobietal:similaratypicalillnessassociatedwithserologicalevidenceofpersistentEBVinfection第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日HistoricalmilestonesofCAEBV1984,Duboisetal:criteriaforsuchcasestermedchronicmononucleosissyndrome:(1)disablingfatigueandmalaise;(2)low-gradeafternoonfever;(3)variableothernonspecificsymptoms:myalgias,sorethroat,depression,lasting6monthsorlonger,withEBVserologiesof(1)VCA-IgG160,(2)EA-IgG5,(3)postiveanti-EBNA,(4)absentVCA-IgM,(5)absentPaul-Bunnellheterophilantibody.第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日发病机制EBV感染的T细胞或NK细胞克隆性增殖存在的问题：1.如何感染T细胞或NK细胞2.如何引起临床症状第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日EBV-infectedcellsinJapanesepatientswithCAEBV第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日临床表现发热：间断性发热淋巴结肿大肝脾肿大间质性肺炎贫血肝炎眼葡萄膜炎第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日DiagnosticcriteriaofCAEBVI.Severeillnessofgreaterthan6months’durationthat:1.BeganasprimaryEBVinfectionOR2.IsassociatedwithgrosslyabnormalEBVantibodytiters(IgGtoVCA≥1:5,120;antibodytoEA≥1:640;orantibodytoEBNA＜1:2),AND(StrausS.E.)第三十九页，共五十八页，2022年，8月28日II.Histologicalevidenceofmajororganinvolvement,suchas:1.Interstitialpneumonia2.Hypoplasiaofsomebonemarrowelements3.Uveitis4.Lymphadenitis5.Persistenthepatitis6.Splenomegaly,ANDIII.DetectionofincreasedquantitiesofEBVinaffectedtissuesby1.AnticomplementaryimmunofluorescenceforEBNA,or2.Nucleicacidhybridization

ReproducedfromStrausS.E.(1988,J.Infect.Dis.157:405_/412)

第四十页，共五十八页，2022年，8月28日CAEBVCEBV:persistentIM-likeillnesswithrelativelygoodprognosisSCEBV:ratherseveremanifestationwithgenerallypoorprognosis第四十一页，共五十八页，2022年，8月28日DiagnosticcriteriaofacasedefinitionforSCAEBV

CategoryCriteriaClinical

Hematologic

Virological

OtherIntermittentfever,lymphadenopathy,andhepatosplenomegaly

Anemia,thrombocytopenia,lymphocytopeniaorlymphocytosis,neutropenia,andpolyclonalgammopathy

ElevatedantibodytitersandpositivityforantibodiestoEBV-relatedantigens(VCAIgG≥5,120;VCAIgA,positive;EA[D]IgG≥640;EA[D]IgA,positive;andEA[D]andEA[R]IgG≥640)and/ordetectionofEBVgenomesinaffectedtissuesChronicillnesswhichcannotbeexplainedbyotherknowndiseaseprocessesbReproducedfromOkanoM.,etal.(1991,Clin.Microbiol.Rev.4:129_/135)

(OkanoM)第四十二页，共五十八页，2022年，8月28日ReviseofCriteriaofCAEBV2001,Kimuraetal.extremelyhighantibodytitersagainstEBV-replicativeantigensarenotabsolutelynecessary,butdemonstratedsignificantlyincreasedcirculatingEBV-DNARevisedvirologicalcriteria:eitherorbothextrmelyagainstEBV-repicativeantigensand/orincreasedgenomecopiesintissues.第四十三页，共五十八页，2022年，8月28日伴性淋巴增殖综合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）第四十四页，共五十八页，2022年，8月28日历史1975年，Purtilo等发现一个家系中，18个男性有6个人出现良性或恶性淋巴细胞增生和组织细胞增加等征候，取名Duncan病1998年，缺陷基因被确定：SH2D1A/DHSPorSAP(SLAM-associatedprotein）第四十五页，共五十八页，2022年，8月28日Called“Duncan'sdisease”afterthefamilyname第四十六页，共五十八页，2022年，8月28日SH2D1A编码含128个氨基酸的蛋白质-SAP(signalinglymphocyticactivationmolecule[SLAM]-associatedprotein),表达于活化的T和NK细胞表面，通过与SLAM及其他免疫球蛋白超家族如2B4等结合，参与信号传递，调节CTL的功能，如产生IFN-gamma的能力第四十七页，共五十八页，2022年，8月28日第四十八页，共五十八页，2022年，8月28日临床表现家族史，仅见男性发病年龄从6个月～22岁（原发性EBV感染后）IM样症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝脾肿大、异型淋巴细胞增加免疫球蛋白异常：无－球蛋白血症、多克隆性高－球蛋白血症高IgM的免疫不全症患者血清中EBV抗体阴性第四十九页，共五十八页，2022年，8月28日临床分型A型：属于急性致死性IM,多发病4周后死亡，占55％B型：同时有急性致死性IM和恶性淋巴瘤，占15％C型：EBV感染后免疫机能不全、低－球蛋白血症、骨髓增生低下、EBV抗体能力产生低下，占15％D型：无明显EBV感染表现而发生的恶性淋巴瘤，占15％第五十页，共五十八页，2022年，8月28日诊断标准（Hamilton）6个月至22岁男性有2个以上下述表现型

1.增殖性改变（1）有致死性或慢性IM

（2）有B免疫母细胞性淋巴肉瘤（3）有非何杰金氏淋巴瘤（4）IM继发高IgM免疫不全症

2.非增生性改变（1）粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血（2）－球蛋白异常：获得性无或低－球蛋白血症

3.先天异常（1）心血管系（2）中枢神经系第五十一页，共五十八页，2022年，8月28日诊断标准在母系直系亲属中有2人以上具备上述表现型者，可诊断本征本征男性的B淋巴细胞体外感染EBV后，能自发的发育增殖；患者的唾液可使脐带血中的淋巴细胞发生形态改变；患者血清中缺乏EBV抗体·第五十二页，共五十八页，2022年，8月28日鉴别诊断CAEBV:chronicactiveEBVinfectionGLPD:granularlymphoproliferativedisorderALPS:autoimmunelymphoproliferativesyndrome第五十三页，共五十八页，2022年，8月28日

CAEBVGLPDXLPALPSHeredity??X-linkedAD(AR)SexM&FM&FMM&FGenelocalization??X