大四上-儿科学原发性肺结核

死灰复燃的结核病

上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科陆文丽结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。肺结核：占各器官结核病总数的80%-90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。一种古老但仍威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题。一、定义和现况2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家HIV感染和耐多药菌株的产生，成为结核流行的严重问题全球结核感染占1/3每年约900万从潜伏进展为活动性其中1/10为儿童，50万-100万新发/年。艾滋病与结核双重感染达40-50%。

结核病的现状

农村>城市，边疆>沿海我国结核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活动性TB523/10万（5‰）

死亡率高：20.9/10万（0.02‰）

耐药率高：初始28.1%，继发41.1％

年递降率低：2.8%我国结核病疫情特点儿童是易感人群（有接触的小儿患病率比一般同龄儿高40倍）对降低TB病死率有重要意义（小儿初染易血行播散）是成年期继发TB的主要来源在儿童中防治结核病的重要性二、病原学、流行病学和发病机制

Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌分裂繁殖缓慢，固定培养基4-6周才出现菌落；BACTEC培养基放射测定1-3周即可鉴别M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌MycobacteriaTuberculosis结核杆菌主要成分：★类脂质（磷脂、脂肪酸、蜡质）

干酪样坏死结节抗酸性★蛋白质→过敏反应，中性和单核细胞浸润★糖类（糖原或多糖体）→免疫反应的抗原物质人体内形式：A、繁殖代谢快，细胞外，致病力强传染性大；B、细胞内酸性环境中半休眠菌；C、偶然繁殖，存在于干酪坏死大细胞内；D、静止完全休眠菌。

耐药为结核菌重要的生物学特性。

耐药性获得方式：天然；获得性；★耐多药（mutiple-drugresistance,MDR）指体外至少对包括异烟肼和利福平两个或两个以上药物同时耐药的结核菌。感染途径(infection)呼吸道：排菌病人→咳嗽、喷嚏→带菌飞沫→他人吸入→感染→致病消化道：其他：皮肤、泌尿生殖道新生儿、老年人、HIV感染等营养不良、免疫功能不全或受抑制者亚洲人种HLA-BW35易感人群结核杆菌的毒力和数量机体抵抗力的强弱三、发病机制起始期巨噬细胞吞噬结核菌T细胞反应期T辅助淋巴细胞聚集和激活单核、巨噬细胞，形成细胞介导免疫（CMI）和迟发型变态反应（DTH）共生期病原菌与宿主处于共生状态细胞外繁殖传播期CMI减弱及DTH增强，结核菌大量繁殖、传播、传染IFN-γ科赫(Koch)现象:初次感染结核杆菌,体内没有DTH,亦无CMI,此时除局部反应外,全身反应强烈,甚至导致死亡。结素试验呈阴性反应;如3-6周前受过感染，结素试验呈阳性反应，此时再感染结核菌则局部反应剧烈，是DTH表现，病灶趋于局限化，是获得性CMI证据。临床：儿童原发性肺结核与成人继发型肺结核。发病机理（续）巨噬细胞不断激活不断死亡当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，

病灶愈合。

T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散卡介苗接种减毒的无毒牛型结核杆菌制成。接种人体后通过引起轻微感染而产生对人型结核杆菌的免疫力。90%以上的受种者会在接种局部形成溃疡持续数周至半年，最后愈合形成疤痕，俗称卡疤。牛型结核杆菌在特殊的人工培养基上，经数年的传代，丧失对人类的致病能力，但仍保持有足够高的免疫原性。（三）变态反应与免疫的关系自然感染TB接种BCG产生免疫力（细胞免疫）产生迟发型变态反应（PPD阳性）皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎中等度变态反应（此时抵抗力最强）变态反应过弱（机体反应差）变态反应过强(干酪坏死)（细菌多，毒力大）同一细胞免疫过程的两种不同表现别让卡介苗变成您孩子的杀人苗！一条鲜活的生命即将凋零萎缩婴儿事件2011年5月，浙江一名7个月大的儿童在接种卡介苗后出现肺部感染、播撒性卡介菌病及早衰等异常反应。浙江省卫生厅获悉，经专家分析和鉴定，这与该婴童患有罕见的先天性原发性免疫缺陷病有关。病理变化与转归：

基本病变：渗出、增生、干酪样坏死三种常同时存在，但往往以一种占优势，这取决于结核菌量、毒力、人的免疫力和变态反应的高低。病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死基本病变(pathology)基本病变(pathology)渗出：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为充血、水肿、WBC浸润。增生：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节，中央为类上皮细胞、多核巨细胞；外周为淋巴细胞干酪样坏死：在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死肺结核的临床分型另5%仅于日后免疫力降低才发病，即为继发性肺结核感染TB后可获得免疫力，90%可终生不发病，5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核；肺原发综合征大体病理表现慢性纤维空洞性肺结核结核球

原发型肺结核（l型）血行播散型肺结核（ll型）继发型肺结核（lll型）结核性胸膜炎（lV型）肺外结核（V型）五、结核病分类原发型肺结核病因：初感染人群：儿童部位：上叶底部，中叶，下叶上部病变：肺部原发病灶—淋巴管炎—淋巴结炎（原发综合征）症状：轻微，90%可自愈血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性/慢性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核病因：结核菌一次大量进入血液症状：起病急，全身症状重X线：肺内细小如粟粒（2～4mm）、等大、均匀分布于两肺急性粟粒性肺结核伴胸腔积液亚急性/慢性血行播散型肺结核病因：结核菌少量多次进入肺部X线：大小不均、新旧不等，较对称分布于两肺上中部症状：轻微继发性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核双肺浸润型肺结核慢性纤维空洞型结核晚期类型，空洞长期不愈，随机体免疫力高低，病灶吸收、恶化，进展交替出现，空洞厚壁，病灶广泛纤维化。特点：*病程长，常恶化、好转、稳定交替出现；*纤维厚壁空洞；*有广泛纤维化病变和代偿性肺气肿；*主要病变侧肺下部或对侧常有支气管播散病灶。双肺慢性纤维空洞型肺结核结核球伴钙化左肺下叶结核球肺内结核空洞原发型肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosis

是小儿肺结核病最常见的一种临床类型原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸道后发生的原发感染。包括：原发综合征支气管淋巴结结核一、概述

☆原发灶

☆淋巴管炎

☆淋巴结炎原发综合征

（Primarycomplex）

支气管淋巴结结核（胸内淋巴结结核）（TuberculosisofBronchialLymphnodes）

原发病灶范围小或已被吸收炎症型：淋巴结周围渗出性改变结节型：肺门圆形致密阴影原发型肺结核：60%发生在小儿，20%青少年附：胸内淋巴结结核232例分析男 女1-3岁3-7岁7-12岁

1、部位：右侧多见，胸膜下，肺上叶底部和下叶上部2、基本病变：

渗出性病变增殖性病变干酪样坏死二、病理结核性炎症的主要病理特征：上皮样细胞结节

Langerhans细胞浸润小儿机体处于高度过敏状态病灶周围炎症广泛年龄越小，大片病变越明显结果3、病理转归

1）吸收好转

完全吸收、钙化或硬结

出现钙化病变至少6~12个月

2）进展

病灶扩大淋巴支气管瘘肺不张、肺气肿结核性胸膜炎

3）恶化

血行播散（一）症状：1、发热2、结核中毒症状

纳差、乏力、盗汗3、呼吸道症状

极少，可有干咳

若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现三、临床表现4、压迫症状：当胸内淋巴结明显肿大时压迫喉返神经—声音嘶哑压迫气管、支气管—咳嗽、喘鸣、呼气性或吸气性梗阻。压迫静脉—前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。压迫膈神经—恶心，呕吐、打嗝。临床表现（续）（二）体征

可有浅表淋巴结肿大（颈部明显）

肺部体征较少：

与肺内病变的广泛程度不成比例

肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑（和）或多发性一过性关节炎临床表现（续）诊断早期诊断意义重大（一）病史：详细询问接触史、卡介苗接种史、传染病史注意营养状态、机体免疫功能状态。（二）临床表现（三）PPD试验

PPD（ProteinPurifiedDerivative）

—纯蛋白衍化物方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）

诊断（续）结核菌素试验

TuberculinSkinTest(PPDtest）接触结核后，4~8周结素试验出现反应部位：左前臂掌侧中下1/3交接处皮内注射结核菌素接种后，48~72小时观察结果取纵径、横径两者的平均直径来判断反应强度。小于5mm---阴性；大于或等于5mm----阳性（+）10~19mm-----中度阳性（++）大于或等于20mm---强阳性（+++）局部出硬结外有水泡、破溃、淋巴管炎、双圈反应为极强阳性（++++）PPD-Test阳性的临床意义：接种BCG后曾感染TB患结核病，有新活动病灶临床治愈，结核菌未全部死亡由阴转阳或反应程度由<10mm到>20mm且增幅>6mm，显示新近有感染（三）PPD试验（续）广泛推行BCG接种后，PPD试验的诊断价值受到一定限制PPD-Test阴性的临床意义：未感染过结核变态反应前期初次感染后4~8周内免疫系统功能低下或暂时受干扰。（假阴性）

结素过期或技术不当。（三）PPD试验（续）

结核菌素试验

TuberculinSkinTest(PPD）

接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别？

直径颜色持续时间变化卡介苗：5~9mm浅红2~3天逐年减弱自然：10~15

深红7~10天无减弱倾向T-spot英国OxfordImmunotec公司研制的TSPOT．TB试剂盒可检测结核杆菌特异的效应T淋巴细胞。用于结核杆菌感染的检测和结核病的辅助诊断。胸部X线检查ChestX-ray

原发综合征(PrimaryComplex)

原发病灶

淋巴管炎

淋巴结炎

呈典型“哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影胸部X线检查ChestX-ray

支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表现为：肺门影增浓支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus肺门影增大,边界模糊

病史/History

临床表现/Manifestations

体格检查/Physicalexamination

免疫学检Immunologyexamination

结核菌素试验tuberculinskintest/ELISA/etc.胸部X线检查ChestX-ray

examination诊断Diagnosis（一）重症感染（浓厚感染）

母亲有开放型肺TB

患儿短时间吸入大量TB菌初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少

四、小儿结核病的特点（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性肺内：病灶周围炎。肺外：PPD呈强阳性皮肤粘膜受累—疱疹性结膜炎、结节性红斑;一过性关节炎、浆膜炎;

小儿结核病的特点（续）

（三）淋巴系统广泛波及同侧及对侧淋巴结均可受累可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。小儿结核病的特点（续）（四）有全身播散倾向小儿结核感染5~6周后易发生播散：淋巴源性血源性

淋巴血源性（81.48%）粟粒性结核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中的一部分）结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis小儿结核病的特点（续）小儿结核病的特点（续）（五）病灶部位特殊小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见（六）病灶恶化以干酪化多见。愈合方式以钙化告终小儿结核病的特点（续）无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变Treatment治疗原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规则用药、坚持全程疗程：短程疗法一般治疗：休息、营养、规律的生活制度等