医学精品课件：第28章 性传播疾病（总论、梅毒、疱疹、aids）

皮肤性病学

第二十八章性传播疾病

皮肤性病科陆千琦3目录第一节 概论第二节 梅毒第三节 淋病第五节 尖锐湿疣第六节 生殖器疱疹第九节 艾滋病4第一节概论经典性病是指通过性行为而传播的疾病，包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿五种。性传播疾病（sexuallytransmitteddisease,STD）指主要通过性接触、类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病，不仅可在泌尿生殖器官发生病变，还可侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织器官。5包括50多种致病微生物感染所致的疾病。我国性病监测病种：淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病等8种。其他：传染性软疣、巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症、阿米巴病、生殖器念珠菌病、疥疮、滴虫病、阴虱病、乙型肝炎等6

细菌真菌衣原体支原体病毒寄生虫原虫螺旋体淋病软下疳腹股沟肉芽肿细菌性阴道炎艾滋病生殖器疱疹尖锐湿疣传染性软疣巨细胞病毒感染症传染性单核细胞增多症甲肝、乙肝生殖器衣原体感染盆腔炎宫颈炎外阴、阴道念珠菌病

梅毒性病性淋巴肉芽肿生殖器支原体感染宫颈炎疥疮阴虱病阿米巴痢疾滴虫病7二、流行病学STD是在世界范围内广泛流行的一组常见传染病，据WHO估计，全世界每年新发现的性病病例约3.4亿。建国后我国STD流行一度得到控制，近年来又再度复燃，特别是梅毒、艾滋病增长迅速。1977年：长沙报告首例淋病1979年：重庆报告首例梅毒1977－2008年全国累计报告性病930多万例，梅毒和淋病在全国甲乙类法定传染病发病位次中，分别居第3和第5位我国性病流行病谱已发生改变

变化特点上世纪90年代中期以前：由淋病和尖锐湿疣为主，上世纪90年代后期及2005年前变为NGU为主，淋病、尖锐湿疣、梅毒均并重流行2006年以后变为梅毒为主，衣原体感染、尖锐湿疣、淋病并重流行9病例报告仅为冰山上的一角，实际患病人数应为报告数的5到10倍（WHO估计我国年新发人数约2000万）。10三、传播途径1、性接触传播：为STD主要传播方式同性或异性性交类似性行为如口交、接吻等可增加感染几率11避孕套图片12三、传播途径2、间接接触途径：通过接触被污染的公用物品及卫生器具等传染。抽水马桶公用厕所的龙头13三、传播途径3、血液和血液制品途径输入携带致病微生物的血液及卫生器具等14三、传播途径4、母婴垂直途径胎盘产道哺乳15三、传播途径5、医源性途径污染的医疗器械医务人员防护不严6、器官移植、人工授精途径16四、诊断和鉴别诊断诊断方法病原学临床特征病征管理流程将患者的临床表现进行归纳，每一类相关的症状和体征即为一种病征，对每种病征的处理设计相应的流程图，对患者进行诊断、治疗、健康教育、资讯和性伴通知等综合处理，治疗时针对所有可能引起该病征的病原微生物。17五、防治1、完善法律保障2、重视宣传教育3、规范疫情报告4、加强行为干预规范医疗市场推广娱乐场所安全套的使用安全套的佩戴步骤1.为了避免损坏安全套，取出它时，要小心地打开包装；2.将阴茎包皮翻开后，在勃起的阴茎顶端开始戴上安全套；3.用右手食指和拇指指腹挤压安全套顶端的气囊，左手则将安全套往下卷着展开；4.安全套卷开到阴茎根部；5.射精以后，阴茎被抽离阴道，此时男方用手握住安全套开口，以防止它滑落；

6.处理已经使用过的安全套的最好的方法是将其放入垃圾桶。请您记住：含油或脂肪（植物油、黄油、凡士林和洗手液等）的润滑液能够迅速使安全套破裂。19

思考题什么叫性传播疾病？引起性传播疾病的病原体有哪几类？性传播疾病的传播途径有哪些？STD病征管理20目录第一节 概论第二节 梅毒第三节 淋病第五节 尖锐湿疣第六节 生殖器疱疹第九节 艾滋病第二十八章性传播疾病

第二节梅毒皮肤科陆千琦2223一、定义及历史梅毒(Syphilis)是由梅毒螺旋体（Treponemapallidum，TP）引起的一种慢性传染病,主要通过性接触和血液传染，也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。24全国梅毒病例报告数

2004-2006年2006年全国梅毒报告数首次超过淋病25梅毒历史悠久,传播广泛，甚至从某种意义上改变了人类社会。科学家从在美洲挖掘出的有着400～6000年历史不等的687具骨骼,其中发现了梅毒的迹象而且至少已经有800年的历史。1492年哥伦布第一次航行到美洲，水手回到欧洲时，将此病传播到意大利、西班牙。26杨梅疮， 古方不载． 亦无病者． 近时起于巅表， 传及四方

明李时珍

《本草纲目》27二、梅毒的病因梅毒的病原体为苍白螺旋体，它是一种小而纤细的呈螺旋状的微生物，长度为6～16um，直径约0.2um，有6～12个螺旋。梅毒螺旋体是厌氧菌，在体内可长期生存繁殖。梅毒螺旋体对理化因素抵抗力极弱，对干燥特别敏感。在动物体外不能存活1~2小时。2829三、传染途径与方式 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见的传播途径有以下几种。

301、性接触传染95%以上由此途径传播，未治疗者在感染后1～2年内有强传染性，随病期延长，传染性渐渐减弱，感染4年以上基本无传染性。

312、垂直传播妊娠4个月胎盘形成后TP可从母体通过胎盘及脐静脉进入胎儿血液中，使其遭受感染，可引起流产、早产、死产或胎传梅毒。胎儿经产道分娩时，患病产妇宫颈或阴道内的螺旋体也可经皮肤或粘膜擦伤处感染胎儿。323、其他途径1)血液传染在梅毒患者血液中有大量的梅毒螺旋体,假若输血时，血样检测不严．受血者接受了这种血液输注或使用此血制品（冷藏3天以内），就可感染梅毒．2)乳汁接触在梅毒患者的乳汁中有螺旋体，可经哺乳而传染婴儿，造成直接传播。因此梅毒患者应禁止哺乳。3)医源性间接接触医务工作者在为病人检查．穿刺；手术．换药．翻身等操作中不慎，就可能被梅毒螺旋体污染的器械损伤皮肤．或医护人员自身皮肤有破伤时,梅毒螺旋体就可以进入人体内。造成感染。4)一般性间接接触健康人接触了被梅毒螺旋体污染的衣服，被褥．坐式便器．马桶．便盆等生活物品没有及时消毒清洗也能感染本病

分期

获得性梅毒

先天性梅毒

早期梅毒

(病程＜2年)一期梅毒

二期梅毒早期潜伏梅毒晚期梅毒(病程＞2年)

三期皮肤、黏膜、骨心血管梅毒、神经梅毒晚期潜伏梅毒早期先天梅毒＜2岁晚期先天梅毒＞

2岁

皮肤、黏膜、骨梅毒

心血管梅毒、神经梅毒潜伏梅毒34五、临床表现35（一）、获得性梅毒

分早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒的病期在感染后两年以内，包括一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒的病期在感染后两年以上，即三期梅毒。

36一期梅毒:主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎一般无全身症状。1、硬下疳潜伏期：感染后平均3周。部位：生殖器为主，但其他接触部位也可发生。形态：①类圆形溃疡，单发，直径1～2cm，界清平坦。②硬如软骨。③表面浆液性分泌物，含大量螺旋体。自觉症状：无。转归：持续3~4周后便自行消退而不留瘢痕或仅留表浅瘢痕和色素沉着。女性下疳发生的部位较隐蔽，又无症状，常被忽视而增加了传播的机会。3839402、硬化性淋巴结炎硬下疳后1～2周出现单侧腹股沟淋巴结累及，不痛。淋巴结穿刺可见大量TP。41二期梅毒一期梅毒如不治疗或治疗不当，TP经淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散到全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。一般于感染后9周至12周发生。一、二期梅毒可以并存。42二期梅毒1)皮肤黏膜损害：Ⅰ、梅毒疹：一般分布对称广泛，自觉症状轻微，通常不痒，破坏性小。皮损内含大量TP，传染性强。可为多种不同表现的皮疹（如：斑疹、丘斑疹、丘疹鳞屑型梅毒疹、蛎壳状疹等）4344451)皮肤黏膜损害：Ⅱ、扁平湿疣：好发于外生殖器部、肛门周围等皮肤皱折和潮湿部位。皮损内含大量TP，传染性强。无明显自觉症状。4647481)皮肤黏膜损害：Ⅲ、梅毒性脱发：可颞部及后枕部虫蚀状脱发，及时驱梅治疗后可再生。49501)皮肤黏膜损害：

Ⅳ、黏膜损害：约30％的患者有口腔粘膜损害，叫粘膜斑。损害表面覆有灰色薄膜，内含有大量梅毒螺旋体。512）骨关节损害：可发生骨膜炎、关节炎等。3）眼损害：少见，可虹膜炎、虹膜捷状体炎、脉络膜炎等。4）多发性硬化性淋巴结炎：有50%到80%的发生率，表现为全身淋巴结无痛性肿大。5）内脏梅毒：少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。526)、神经梅毒：各期梅毒（包括早期和晚期梅毒）都可能侵犯中枢神经系统，发生神经梅毒（治疗不及时、有效；病人免疫力低下）。主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。53二期梅毒的症状和体征一般持续数周后，便会自行消退，如没有得到治疗，1～2年内常可复发。二期梅毒疹发作时可伴有低烧、头痛、咽痛、关节钝痛等类似感冒症状。此时传染性很强，亦可自然好转为潜伏梅毒。

54三期梅毒:约30%～40%未经治疗或治疗不充分的梅毒患者可在感染3～4年后（最早2年，最晚20年）进展为晚期梅毒。主要有如下几种：551)皮肤粘膜损害：其基本损害为树胶肿。在树胶肿内一般找不到梅毒螺旋体。此种炎症可侵犯任何器官，但最常见的是侵犯皮肤和骨骼。皮肤损害表现有真皮或皮下结节，溃疡性结节和树胶肿。结节常发生于面部、躯干和四肢，呈群集分布不对称，无痛性，进展缓慢，逐渐发生溃疡。溃疡一般由中央开始缓慢愈合，遗留瘢痕。皮肤树胶肿呈单个硬结，逐渐增大成浸润块，崩溃后形成溃疡，病程中一些区域自愈遗留瘢痕形成。56575859三期梅毒疹（鞍鼻）60口腔粘膜和鼻粘膜受累时，可导致鼻中隔和软硬腭穿孔

612)骨梅毒：三期梅毒的骨骼损害发生率较高最常见是骨膜炎,表现为骨骼疼痛，骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫。此外还可以有骨髓炎、骨炎及关节炎623）眼梅毒：类似二期梅毒4）心血管梅毒：多发生在感染后10~30年，可有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠脉狭窄等。5）神经梅毒：可发生无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管梅毒63（二）、先天性梅毒未治疗的梅毒孕妇传染给胎儿的机率是７０％～１００％，其中早期梅毒（一期或二期梅毒）螺旋体在血液中最多，传染性最高。最严重的胎传梅毒为死胎，大约2/3的新生儿胎传梅毒出生时无症状，数周后逐渐发生症状。胎传梅毒是完全可以防治的，产前梅毒的诊治对消除胎儿的梅毒感染十分有效，妊娠4个月以后（16～18周）梅毒螺旋体经胎盘传染给胎儿，因此在此期间以前给予治疗，则胎儿不会发生感染，所以诊断和治疗孕妇梅毒有重要的意义。孕妇梅毒即使治疗以后，其孩子出生后，仍需要进行梅毒检查和治疗。注意儿童感染梅毒也可能是由于性接触包括性虐待所致。641、早期先天性梅毒：症状发生在两岁以内者。主要表现有鼻炎，此外还可表现有咽炎、消瘦、失眠、淋巴结和肝脾肿大、骨软骨炎、假性瘫痪等。皮肤粘膜损害表现有丘疹鳞屑性或大疱性皮疹、扁平湿疣、粘膜斑等。2、晚期先天性梅毒：症状发生在两岁以上者。表现有哈钦森齿(Hutchinson)、桑椹齿、角膜基质炎、胸锁关节增厚、神经性耳聋、马鞍鼻、佩刀胫等。其他一般与三期后天梅毒相似。3、先天潜伏梅毒：梅毒血清学试验阳性，但无任何症状出现。

656667（三）潜伏梅毒凡有梅毒感染史，无临床表现或临床表现已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latentsyphilis）二年以内的患者称为早期潜伏梅毒。二年以上患者称为晚期潜伏梅毒。晚期潜伏梅毒极少复发，但孕妇仍可胎传。潜伏梅毒虽无症状，但螺旋体继续潜伏在体内重要器官，数年乃至数十年后会出现三期梅毒。女性潜伏梅毒患者妊娠后，梅毒螺旋体可以通过母血到胎盘，破坏胎盘后传给胎儿。68六、梅毒的实验室检查1、暗视野显微镜检暗视野显微镜检查是一种检查梅毒螺旋体的方法。暗视野，顾名思义即是显微镜下没有明亮的光线，它便于检查苍白的螺旋体。这是一种病原体检查，对早期梅毒的诊断有十分重要的意义。一期梅毒下疳和二期梅毒的扁平湿疣等皮肤粘膜损害和肿大的淋巴结中含有梅毒螺旋体。取皮损渗出液或淋巴结穿刺液制成生理盐水湿片，在暗视野显微镜下能见到具特征性形态和运动方式梅毒螺旋体。最近，通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水，以其作暗视野显微镜观察，对先天性梅毒有诊断价值。692、梅毒血清学检测梅毒血清学检查对于诊断二期、三期梅毒，以及判定梅毒的发展和痊愈，判断药物的疗效都有十分重要的意义。梅毒血清学检查包括非梅毒螺旋体血清学试验和梅毒螺旋体血清学试验。前者常用于临床筛选及判定治疗的效果，抽血后1小时即可出结果，费用也低廉。后者主要是用于判定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，这一试验将终身阳性。70（1）非梅毒螺旋体血清试验这类试验的抗原分为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液，用来检测抗心磷脂抗体。由于这些试验具有相同的标准化抗原，所以敏感性相似。常用的有三种：a、性病研究实验室玻片试验（VDRL）；b、血清不加热的反应素玻片试验（USR）；c、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。71

72

（2）梅毒螺旋体血清试验包括有：a、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）；此为检测梅毒的“金标准”试验。

b、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）和梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)：c、梅毒螺旋体制动试验（TPI）d、梅毒-酶联免疫试验（TP-ELISA）等。这类试验特异性高，主要用于诊断试验。73梅毒血清学假阳性梅毒血清试验，尤其是非螺旋体抗原血清试验，由于检测的是患者体内的反应素，所用抗原也存在于其他组织，所以其他疾病甚至偶见正常人也出现反应素，因此在某些疾病中发生阳性反应，针对梅毒而言称为生物学假阳性反应，74可分为急性生物学假阳性和慢性生物学假阳性。急性生物学假阳性：一般滴度很低，一般在1：8以下，用螺旋体抗原血清FTA-ABS或TPHA试验检测为阴性，多在6个月内转阴可见于麻疹、水痘、风疹、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、肺炎球菌性肺炎、活动性肺结核、丝虫病、斑疹伤寒、锥虫病、回归热、钩端螺旋体、疟疾等。75慢性生物学假阳性：可持续6个月以上或数年，甚至终身，可见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、进行性系统性硬化症、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝硬化、结节性多动脉炎、干燥综合征、慢性肾炎海洛因成瘾，滴度可达1：64～1：128；少数孕妇；70岁以上高龄老人中有1%出现假阳性。 76梅毒血清血假阴性同时，梅毒血清反应也存在假阴性结果。一般在一期梅毒硬下疳出现2~3周后，机体才出现反应素，故早期血清反应常呈阴性；在感染梅毒立即治疗或晚期梅毒由于血清反应素低，也会出现阴性结果；有不到1%的二期梅毒患者，其未稀释的血清是非螺旋体抗原血清试验呈阴性或弱阳性反应，而在高倍稀释后反而为阳性，即前带现象，这是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制阳性反应的结果感染梅毒立即治疗或晚期梅毒:血清反应素低个别情况下，由于技术操作或抗原敏感性低，也会出现血清试验阴性。77血清固定梅毒患者，经正规抗梅毒治疗后，非特异性血清试验在6~9个月内无明显下降，2年内不转阴。见于：1.早期：治疗量不足或非规则治疗、复发、再感染或神经性梅毒有关。2.晚期：治疗开始晚，神经梅毒、心脏梅毒。

78新生儿梅毒血清学试验结果判断由于新生儿可以携带从母亲获得的各种抗体，包括梅毒抗体，因此，即使新生儿梅毒血清抗体检测阳性也不能诊断胎传梅毒。但新生儿携带的母体抗体可在生后6～12个月被分解代谢以致检测不到。因此，可以通过连续随访观察6个月判断婴儿是否感染梅毒。对于已正规治疗的梅毒孕妇，如新生儿RPR阳性，但未达到母亲的滴度，可每隔1月观察1次，如在6个月左右RPR滴度下降或阴转，则可排除“胎传梅毒”。对于未作正规治疗的梅毒孕妇，其新生儿均应按胎传梅毒进行必要的处理。亦有资料介绍，对于梅毒孕妇（无论是否治疗过）所生婴儿，如出生时RPR滴度大于或等于母亲滴度的4倍，一般可诊断为胎传梅毒此外，TP-IgM的检测对诊断新生儿的先天性梅毒意义很大，因为IgM抗体分子较大，其母体IgM抗体不能通过胎盘，如果TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染。79七、梅毒的治疗治疗原则：梅毒诊断必须明确，治疗越早效果越好，剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观察。应对传染源及性侣或性接触者同时进行检查和梅毒治疗治疗。

80首选长效青霉素为什么用青霉素？青霉素能抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成；至今为止，尚未发现有对青霉素耐药的梅毒螺旋体株，青霉素是治疗梅毒最好的药物；为什么要用长效青霉素？梅毒螺旋体为横向分裂繁殖，需30～33个小时为一个周期，治疗疗程需大于该周期。研究发现，在人体内，青霉素有效的血药浓度应达到大于0.03微克/ml，且持续2周以上方可有效杀灭梅毒螺旋体。*苄星青霉素G，240万u，一次肌注后，第2、6、13天血液浓度分别达到0.34微克/ml、0.09微克/ml、0.03微克/ml；*普鲁卡因青霉素，新生儿5万u/kg肌注后，12小时后血药浓度为12微克/ml，24小时后为2.6微克/ml。81头孢曲松钠：近年来应用渐广，证实其有高效抗TP效果，可做为青霉素过敏者的优先选择，特别是妊娠梅毒。四环素类和红霉素类：疗效不及青霉素，青霉素过敏时替代，妊娠梅毒若采用红霉素类药物，胎儿出生后需青霉素补治。妊娠和脯乳期禁用四环素族。82（一）早期梅毒

（包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒）１、青霉素苄星青霉素Ｇ２４０万u，分两侧臀部肌注，每周１次，共２～３次。普鲁卡因青霉素Ｇ８０万u/日，肌注，连续１０～１５天，总量８００万u～１２００万u。２、对青霉素过敏者头孢曲松钠1g/d，连续10～14天。盐酸四环素500mg，４次/日，口服，连服15天。强力霉素100mg，２次/日，连服15天。（也可用美满霉素100mg，２次/日）红霉素500mg，4次/日，连服15天。

83（二）晚期梅毒

（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒）及二期复发梅毒1、青霉素苄星青霉素Ｇ２４０万u，１次/周，肌注，共３~4次。或普鲁卡因青霉素Ｇ８０万u/日，肌注，连续２０天。以上可根据情况，结束后2周开始第2个疗程。２、对青霉素过敏者盐酸四环素500mg，４次/日，口服，连服30天强力霉素100mg，２次/日，连服30天。（也可用美满霉素100mg，２次/日）红霉素500mg，4次/日，连服30天。

84（三）心血管梅毒应住院治疗，如有心衰，首先治疗心衰，待心功能代偿时，从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素Ｇ，首日１０万u，１次/日，肌注。第二日１０万u，２次/日，肌注，第三日２０万u，２次/日，肌注。自第４日起按如下方案治疗（为避免吉海氏反应，可在青霉素注射前一天口服强的松２０mg/d，分2次服用，连续３天）1、普鲁卡因青霉素Ｇ８０u/日，肌注，连续１５天为一疗程，共两疗程，疗程间休药２周2、如青霉素过敏可用四环素５００mg，４次/日，连服３０天。

85（四）神经梅毒应住院治疗，为避免治疗中产生吉海氏反应，在注射青霉素前一天口服强的松，每次２０mg，１次/日，连续３天1、水剂青霉素Ｇ，每天1800～2400万u，静脉点滴（每４小时4００万u），连续１４天，继以苄星青霉素Ｇ２４０万u，１次/周，肌注，共３次2、普鲁卡因青霉素Ｇ，每天１２０万u，肌肉注射，同时口服丙磺舒每次０.５g，４次/日，共１０～１４天。必要时再用苄星青霉素Ｇ，２４０万u，１次/周，肌注，连续３周。

86（五）妊娠梅毒根据孕妇梅毒分期不同，采用相应的方案进行治疗，但须在妊娠初３个月与妊娠末３个月各进行一个疗程，青霉素过敏者可优先选用头孢曲松钠进行治疗，也可用红霉素，但用红霉素治疗者所生婴儿应用青霉素补治。孕妇禁用四环素。

87（六）先天梅毒1、早期先天梅毒（２岁以内）脑脊液异常者：1）水剂青霉素Ｇ，10万～1５万ｕ/ｋｇ体重，每日分２次静脉点滴，共１０～１４天。２）普鲁卡因青霉素Ｇ，每日５万ｕ/ｋｇ体重，肌注，连续１０天～１４天。脑脊液正常者：苄星青霉素Ｇ，５万ｕ/ｋｇ体重，一次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

88

２、晚期先天梅毒（２岁以上）普鲁卡因青霉素Ｇ，每日５万ｕ/ｋｇ体重，肌注，连续１０天为一疗程（不超过成人剂量）。8岁以下儿童禁用四环素先天梅毒对青霉素过敏者可用红霉素治疗，每日10～15ｍｇ/ｋｇ体重，分４次服，连服３０天。

89治疗中要注意

吉-海反应（Jarish-Herxiheimer）定义：梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性超敏反应。临床表现第1次用药后4小时发作，8小时达高峰，24小时消失，表现为：发热寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快、原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。90吉海反应治疗和预防治疗：对症处理，发作时给予解热镇静的药物，必要时住院输液；预防：在驱梅治疗的前一天，开始给予强的松，20mg/天，分2次给药，连续3天。心血管梅毒应从小剂量青霉素开始。91八、随访包括体检、RPR试验以及影像学检查时间：第一年，每3个月1次第二年，每6个月1次第三年，年末时1次妊娠梅毒分娩前每个月复查1次，其分娩的婴儿应在出生后1、2、3、6、12个月复查。神经梅毒需每6个月时同时复查脑脊液。92九、治疗失败原因1、早期梅毒治疗后的失败率2～10％2、原因：实质是再感染发生神经梅毒可能合并HIV感染93思考题梅毒的病原体是什么？梅毒如何分期？一期梅毒的临床表现是什么？梅毒血清学检查包括哪几种？各有什么意义？梅毒的治疗原则和方案？治疗后如何随访？名词解释：吉-海反应、硬下疳

第二十八章性传播疾病

第三节淋病皮肤性病科陆千琦95淋病是由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae，简称淋球菌）引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，也包括眼、咽、直肠感染和播散性淋球菌感染。96一、病因与发病机制淋球菌：卵圆形或肾形，常成对排列，革兰氏染色阴性。对理化因素抵抗力很弱。人是唯一天然宿主。容易产生耐药菌株：PPNG、TRNG97二、传播途径性接触传染为主。间接接触传染偶见。母婴垂直途径。98三、临床表现任何年龄均可发。潜伏期2~10天，平均3~5天。991、单纯性淋病（1）男性淋病主要表现为淋菌性尿道炎尿频、尿急、尿痛尿道口红肿、流脓：早期为稀薄黏液，24小时后变为黄色脓性。可伴发腹股沟淋巴结炎包皮过长者：包皮炎、包皮龟头炎、嵌顿性包茎后尿道受累症状：终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀，夜间阴茎痛性勃起全身症状多轻微。100淋病性尿道炎流脓图片1011、单纯性淋病（2）女性淋病女性主要感染部位是子宫颈内膜和尿道70%症状轻微或无症状：阴道分泌物增多（初为黏液，后转为脓性），尿痛，非经期子宫出血，经血过多等。体检：宫颈口红肿、触痛、脓性分泌物；尿道口红肿，压痛，脓性分泌物单侧前庭大腺红肿，疼痛，脓肿1021、单纯性淋病（3）儿童淋病女童为主（幼女由于尿道和生殖器短且上皮发育不完全，对淋球菌较易感，可因使用污染的毛巾、肛表、尿布、浴盆、马桶圈等而感染）性传播仅占少数多为与患淋病的父母密切接触和共用浴室用具所致主要表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎，有时可累及肛门和直肠。1031、单纯性淋病（4）淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋者肛门瘙痒、烧灼感，排出黏液和脓性分泌物，重者有里急后重，排大量脓血性分泌物。1041、单纯性淋病（5）淋菌性咽炎：多见于口交者。80%无症状，可有轻度咽炎或扁桃体炎。1051、单纯性淋病（6）淋菌性结膜炎成人多为单侧，新生儿多为双侧感染。眼结膜充血水肿，脓性分泌物较多。106淋菌性结膜炎图107新生儿淋菌性结膜炎图1082、淋病合并症治疗不当或酗酒、性交等影响可导致合并症的发生。男性附睾炎、精囊炎、前列腺炎尿道狭窄、输精管狭窄、不育女性淋菌性盆腔炎输卵管狭窄或闭塞，异位妊娠、不孕1093、播散性淋球菌感染

（disseminatedgonococcalinfection，DGI）淋球菌通过血管、淋巴管播散全身，可发生菌血症，不及时治疗可危及生命。常见于月经期或妊娠期妇女发热、寒战、全身不适四肢关节附近出现皮损：红斑→脓疱→血疱还可发生关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肝周炎及肺炎等。110

病例诊断报告病例具备接触史．临床表现和实验室检查各项指标；当无培养条件时，男性可根据涂片阳性，女性宫颈内涂片显示革兰阴性细胞内双球菌。确诊病例经实验室检查证实的病例。111实验室检查涂片取患者分泌物涂片作革兰氏染色，可见在多形核白细胞内革兰氏阴性的双球菌。涂片对有大量脓性分泌物的单纯性淋菌性前尿道炎的患者，具有初步诊断意义，敏感性及特异性达90％以上对无症状淋病或轻症患者，尤其是女性患者，常不易找到淋球菌，检出率低，也因女性宫颈分泌物中杂菌很多112113培养取材是关键的一步。男性：伸入尿道口2－4cm女性：插入宫颈口1.5cm处直肠：插入肛门2.5cm以上咽部:扁桃体及扁桃体窝患者分泌物当即接种于培养基上，置35℃CO2温箱孵育24h。从临床标本中分离到形态典型,氧化酶试验阳性的菌落。取材作涂片检查，可见革兰阴性双球菌。培养阳性后，最好进一步做药敏实验114115免疫酶（EIA）和直接荧光抗体（DFA）染色方法主要应用多克隆或单克隆抗体直接检测临床标本中淋球菌抗原快速、简便，易自动化操作

核酸杂交，扩增技术：PCR法与培养相比，敏感性有提高，能更多地检出淋球菌感染。而LCR（连接酶链反应）法的特异性高于PCR，敏感性也高，操作简便，可检测尿液标本中的淋球菌，有利于大规模的性病普查，使筛选女性无症状感染者的机会大大增加。116鉴别诊断需于生殖器衣原体感染、念珠菌性阴道炎及滴虫性阴道炎等进行鉴别。117淋病治疗治疗原则早期诊断、早期治疗；及时、足量、规则治疗；不同病情采用不同的治疗方案；性伴应同时治疗；若同时有沙眼衣原体或支原体感染者，应加服抗衣原体和抗支原体药物。118淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎头孢曲松250mg，一次肌注；大观霉素2g(宫颈炎4g），一次肌注；环丙沙星500mg，一次口服；氧氟沙星400mg，一次口服；119淋菌性咽炎头孢曲松250mg，一次肌注；环丙沙星500mg，一次口服；氧氟沙星400mg，一次口服。

注：大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差。120淋菌性眼炎新生儿头孢曲松25～50mg/kg(单剂不超过125mg），静脉或肌肉注射，1次／日，连续7天。或大观霉素40mg／kg肌肉注射，1次／日，连续7天。成人头孢曲松1g，肌注，1次／日，连续7天。或大观霉素2g，肌注，1次／日，连续7天。

注：同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。冲洗后用1%硝酸银滴眼。121妊娠期淋病头孢曲松250mg，一次肌注；大观霉素4g，一次肌注。注：孕妇禁用氟奎诺酮类和四环素类药物。122儿童淋病头孢曲松125mg，一次肌注；大观霉素40mg／kg，一次肌注。体重大于45kg者按成人方案治疗。123淋菌性附睾炎头孢曲松250mg~500mg，1次／日，肌注，连续10天；大观霉素2g，1次/日，肌注，连续10天。124淋菌性盆腔炎头孢曲松500mg，1次／日，肌注，连续10天；大观霉素2g，1次／日，肌注，连续10天。应加服甲硝唑400mg，2次／日，口服，连续10天或多西环素100mg，2次／日，口服，连服10天。125播散性淋病头孢曲松1g肌注或静脉注射，连续10天以上。大观霉素2g肌注，2次／日，连续10天以上。淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。126衣原体或支原体同时感在上述药物治疗中加用多西环素100mg，2次／日，口服，连服7天以上阿奇霉素1g，一次口服并作随访127判愈治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈症状和体征全部消失在治疗结束后4～7天作淋球菌复查阴性128思考题淋病急性期的临床表现？如何判断淋病已经治愈？129目录第一节 概论第二节 梅毒第三节 淋病第五节 尖锐湿疣第六节 生殖器疱疹第九节 艾滋病第二十八章性传播疾病

第三节尖锐湿疣

温三医皮肤性病科陆千琦131

尖锐湿疣（condylomaacuminatum，CA）是由人类乳头瘤病毒引起的性传播疾病，常发生在肛门及外生殖器等部位，主要通过性接触直接传染。是最常见的STD之一。132病因人类乳头瘤病毒（HPV）主要是HPV－6、11、16、18亚型感染高危亚型：HPV－16、18、45、56133传播途径主要通过性接触直接传播分娩时经产道也可感染间接接触感染相对较少见134临床表现潜伏期一般为2周到8个月，平均3个月。男性及女性在生殖器、会阴或肛门周围，偶见口腔、乳房等处出现多个粉红色、灰白色或灰褐色丘疹或乳头状、鸡冠状或菜花状高起的赘生物。少数呈乳头瘤样增殖的巨大型尖锐湿疣。135136137138139140141142临床表现症状轻微，多无明显自觉症状，少数可有痒感、异物感、压迫感或疼痛，常因皮损脆性增加而出血。女性可有白带增多。143144

实验室检查醋酸白试验：用5％醋酸液涂抹皮损处，3～5分钟后变白。机制尚不清楚，可能是被人乳头瘤病毒（HPV）感染的上皮细胞角蛋白在上皮内表达增加，易被醋酸凝固而发白。145实验室检查皮损活检有HPV感染的特征性凹空细胞的组织病理学变化特点。必要时在皮损活检中用抗原或核酸检测显示有HPV感染。常见的是HPV6,11型，少见为HPV16、18型。146

诊断具备接触史及典型临床表现者即可基本诊断，如有必要可予实验室检查（醋酸白试验、组织病理学检查）以进一步确诊。147鉴别诊断女性患尖锐湿疣应与假性湿疣（绒毛状小阴唇）鉴别，其为小阴唇内侧及阴道前庭的多发白色或淡红色小丘疹，表面光滑，对称分别，无自觉症状，醋酸白试验阴性。148鉴别诊断男性患尖锐湿疣应与阴茎珍珠样丘疹相区别，其为龟头冠状沟边缘的细小圆锥状，排列成单行或多行，大小均一的小丘疹，相互不融合，无自觉症状，醋酸白试验阴性。149鉴别诊断此外还要与扁平湿疣、鲍温样丘疹病、皮脂腺异位等相鉴别。150治疗外用药物治疗1、0.5％足叶草毒素酊即0.5%鬼臼毒素酊，外用，2次／日，连用3日，间隔4日，为1疗程。可用1至3个疗程。效果好。孕妇禁用。2、10~25％足叶草酯酊外用，每周一次,擦药2~4小时后洗去，注意保护皮损周围的正常皮肤、粘膜。孕妇禁用。3、50％三氯醋酸溶液外用，每日1次，通过对蛋白的化学凝固作用而破坏疣体。注意保护皮损周围正常皮肤粘膜。151治疗外用药物治疗4、5－氟尿嘧啶（5—Fu）软膏外用，每日1次，勿接触正常皮肤和粘膜。5、咪喹莫特（imquimod）霜外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其它细胞因子而起作用。152治疗物理疗法1．激光治疗采用CO2激光治疗，适用于多发性疣及尿道内疣。2．冷冻治疗采用液氮冷冻，相对价廉，治愈率约63～88％。易复发。3.电灼治疗有效率约94％，复发率约22％。153治疗手术治疗适用于单发或巨大尖锐湿疣154

判愈及预后目前任何治疗方法都不能完全根除HPV，判愈标准是去除增生疣体，改善症状及体征。一般在治疗后3个月内治疗部位无再生疣即为基本治愈。尖锐湿疣的预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，复发率较高。155思考题引起尖锐湿疣的病原体是什么？试述尖锐湿疣的临床特点。其主要需与哪些疾病进行鉴别？156目录第一节 概论第二节 梅毒第三节 淋病第五节 尖锐湿疣第六节 生殖器疱疹第九节 艾滋病

第二十八章性传播疾病

第六节 生殖器疱疹温三医皮肤性病科陆千琦158生殖器疱疹（genitalherpes，GH）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的STD。159病因HSV－2感染为主HSV－1感染近年有所增加（口交途径）病毒可长期潜存于骶神经节，机体抵抗力降低时病毒激活复发。160传播途径主要通过性接触传播，需注意亚临床和无表现排毒者亦是主要传染源之一。161临床表现好发于生殖器及会阴部临床上可分为原发性、复发性和亚临床三种类型。162原发性生殖器疱疹首次感染潜伏期2～14天，平均3～5天外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛腹股沟淋巴结常肿大，有压痛患者常有发热、头痛、乏力等全身症状病程约2～3周163

复发性生殖器疱疹原发皮损消退后皮疹反复发作，复发性生殖器疱疹较原发性的皮损轻，病程较短起疹前局部有烧灼感，针刺感或感觉异常外生殖器或肛门周围群簇小水疱，很快破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状较轻病程7~10天164165166167亚临床型生殖器疱疹许多HSV感染者无典型临床表现，是生殖器疱疹的主要传染源50％的HSV－1、70％～80％的HSV－2仅表现为生殖器部位的细小裂隙、溃疡168生殖器疱疹的其他危害妊娠期感染：胎儿宫内发育迟缓、流产、早产甚至死产。可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等并发症。可增加HIV感染的危险性169实验室检查有条件和必要时作下列检查细胞学检查（Tzanck涂片）：以玻片在疱底作印片，Wright染色或Giemsa染色，显微镜下可见到具特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。检测病毒抗原：从皮损处取标本，以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测单纯疱疹病毒抗原。病毒培养：从皮损处取标本作病毒培养，有单纯疱疹病毒生长170

诊断和鉴别诊断具备接触史和典型临床表现即可进行诊断，必要时进行实验室检查。需与接触性皮炎、带状疱疹、白塞氏病及固定型药疹进行鉴别。171治疗172一．抗病毒治疗原发性生殖器疱疹

阿昔洛韦200mg，口服，5次／日，连服7~10日，或伐昔洛韦300mg，口服，2次／日，连服7～10日，或泛昔洛韦250mg，口服，3次／日，连服5～10日

173一．抗病毒治疗复发性生殖器疱疹最好在出现前驱症状或损害出现24小时内开始治疗阿昔洛韦200mg，口服，5次／日，连服5日，或伐昔洛韦300mg，口服，2次／日，连服5日或泛昔洛韦125~250mg，口服，3次／日，连服5日。

174一．抗病毒治疗

频繁复发患者

（1年复发6次以上），为减少复发次数,可用抑制疗法阿昔洛韦400mg，口服，2次／日，或伐昔洛韦300mg，口服，1次／日，或泛昔洛韦125～250mg，口服，2次／日。以上药物均需长期服用，一般服用4个月到1年。

175一．抗病毒治疗严重感染指原发感染症状严重或皮损广泛者。阿昔洛韦5mg~10mg／kg体重，静脉点滴，每8小时1次，用5~7日或直至临床症状消退。

176二．局部治疗保持患处清洁、干燥。皮损处可外涂阿昔洛韦霜、酞丁胺霜、干扰素凝胶等。

177

判愈与预后患处疱疹损害完全消退，疼痛、感觉异常以及淋巴结肿痛消失。虽易复发，但愈后好。178思考题试述生殖器疱疹的临床分型及其表现？179目录第一节 概论第二节 梅毒第三节 淋病第五节 尖锐湿疣第六节 生殖器疱疹第九节 艾滋病第二十八章性传播疾病

第九节 艾滋病温三医皮肤性病科陆千琦181艾滋病全称获得性免疫缺陷综合症（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人获得性免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）引起的性传播及可通过血液传染的传染病。患者多因不断发生多种感染和恶性肿瘤而死亡。目前尚无有效治疗方法，预防最为重要。182病因

根据血清学分为I型（HIV-I）和II型（HIV-2），HIV－1为主要流行型，HIV－2仅见于少数非洲国家。属反转录病毒科慢病毒亚科HIV的抵抗力对热敏感:煮沸消毒或56℃30分钟即可灭活传染性化学消毒剂敏感:0.5％次氯酸钠、70％酒精、10％漂白粉、4％甲醛。对乙肝病毒有效的消毒剂对HIV均有良好的灭活作用HIV对紫外光不敏感。183184发病机制HIV进入人体后，其包膜糖蛋白gp120与辅助T淋巴细胞CD4＋分子相结合，通过靶细胞的内吞作用和gp41的融化作用，促使HIV进入靶细胞。在细胞核内，逆转录酶以病毒RNA为模板转录DNA，合成双链DNA后整合到宿主细胞的DNA中，此后有两种归宿：一是以病毒的DNA为模板转录、翻译、生成病毒RNA和病毒蛋白质，然后装配成新的病毒颗粒，再以芽生方式从细胞中释出新的HIV，细胞最后死亡；另一种是病毒DNA序列被感染细胞及其子代细胞终身携带，成为前病毒，进入潜伏期，一旦受到其他微生物或某些化学制剂的刺激而激活，大量复制，使细胞死亡。HIV在繁殖过程中，不断杀伤宿主细胞，使CD4＋T淋巴细胞数目减少，单核吞噬细胞、B淋巴细胞、CD8＋T淋巴细胞和NK细胞等发生损伤，造成免疫功能缺陷，导致机体发生机会性感染和肿瘤。185传播途径艾滋病患者和HIV感染者是本病传染源感染者的血液、精液、唾液、眼泪、尿、CSF、羊水、乳汁、宫颈及阴道分泌物中均能分离到HIV病毒，但在自然传播中起主要作用的是血液、精液和宫颈及阴道分泌物。传播途径主要有性接触传播：同性、异性经血液传播：静脉吸毒、输入血液制品、器官移植、被HIV污染针头刺伤母婴传播：胎盘、经产道分娩、哺乳其他途径传播（如间接接触、食物、昆虫叮咬等）的证据目前未发现。186临床分期和表现可分为三个阶段急性HIV感染无症状HIV感染艾滋病187一、急性HIV感染临床表现接触后2~6周左右发生有发热、乏力、肌痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等似流感样症状。可有散在性皮疹，主要表现为躯干部位的斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或急性多发性神经炎。体检可见颈、腋、枕部有肿大淋巴结及肝脾肿大。上述症状多在1~2月内消失。188一、急性HIV感染实验室检查周围血WBC及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异形淋巴细胞。CD4＋/CD8＋比值大于1。抗HIV抗体由阴性转阳性者，一般经2～3个月才转阳，最长可达6个月。在感染窗口期抗体阴性。少数病人初期血清P24抗原阳性。189二、无症状HIV感染临床表现常无任何症状及体征，部分感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大。此期为艾滋病潜伏期，一般2～15年，平均8～10年，但亦可短至数月，长至20年。抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实。具有传染性。190三、艾滋病临床表现有发热、腹泻、体重下降、全身表潜淋巴结肿大常合并各种条件性感染（口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫病、隐球菌脑膜炎、肺结核）和肿瘤（如皮肤粘膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤等）部分青年患者出现痴呆症。未治疗者平均生存期12~18个月。191HIV感染的皮肤表现90%可发生皮肤黏膜病变分为：非感染性皮肤损害感染性皮肤损害皮肤肿瘤192HIV感染的皮肤表现1、非感染性皮肤损害：皮损多形性，以脂溢性皮炎样最常见193HIV感染的皮肤表现2、感染性皮肤损害：带状疱疹单纯疱疹疣：寻常疣、扁平疣，传染性软疣、尖锐湿疣真菌感染：鹅口疮、泛发性浅表真菌感染细菌或节肢动物感染：毛囊炎、疥疮等194195196197198199HIV感染的皮肤表现3、皮肤肿瘤卡波西肉瘤淋巴瘤其他皮肤恶性肿瘤200201202203诊断原则艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以严重免疫缺陷为主要临床特征的传染病，其感染各期的确诊必须根据流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果综合分析，慎重诊断。204无论处于哪一期的HIV感染，必须要有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性的实验室检测依据。HIV实验室检测方法包括：病毒分离培养、抗体检测、抗原检测。病毒核酸检测、病毒载量检测。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测。HIV抗体检测需要经过初筛和确证试验。实验室检查205初筛试验初筛试验可选择酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA）、免疫荧光法（IF）、免疫酶法（IE）、乳胶凝集试验（LA）等。初筛试验结果阳性后，再做确认试验。206确证试验确认试验包括蛋白印迹法（WB）和免疫沉淀试验，以前者为常用。确证试验阳性时才能确定为HIV感染。207免疫缺陷的实验室检查外周血淋巴细胞