社区获得性肺炎CAP

社区获得性肺炎(CAP)

1/12/20231第一页，共47页。肺炎的概述1/12/20232第二页，共47页。呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。1/12/20233第三页，共47页。急性呼吸道感染概述呼吸系统组成

咽

声带

食道

右肺右支气管鼻腔舌喉气管左支气管左肺隔1/12/20234第四页，共47页。肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺本质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。1/12/20235第五页，共47页。肺炎的诊断

咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影假如临床高度疑心肺炎，胸片正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片1/12/20236第六页，共47页。肺炎-分类根据病因分类根据解剖部位分类根据感染场所分类1/12/20237第七页，共47页。肺炎的分类-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎（最多见，占80%）G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎

主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎

如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎

如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等1/12/20238第八页，共47页。细菌性肺炎常见致病菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点-咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。-X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养-门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，别离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗-常为经历性治疗，根据病人的根底情况、疾病严重程度和当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。1/12/20239第九页，共47页。细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道病症突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效1/12/202310第十页，共47页。不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒病症明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神病症、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因1/12/202311第十一页，共47页。解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿，网状1/12/202312第十二页，共47页。大叶性肺炎的X线表现大叶性肺炎1/12/202313第十三页，共47页。小叶性肺炎的X线表现小叶性肺炎1/12/202314第十四页，共47页。间质性肺炎的X线表现双肺中下叶细网格状影2023/1/1215第十五页，共47页。非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。病症比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。病症、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。1/12/202316第十六页，共47页。非典型肺炎常见致病原肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有一定的活性1/12/202317第十七页，共47页。病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱病症以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效1/12/202318第十八页，共47页。SARS—影像学表现SARS的X线和CT根本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。1/12/202319第十九页，共47页。SARS1/12/202320第二十页，共47页。人禽流感—影像学表现胸部影像学检查

重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等1/12/202321第二十一页，共47页。分类-感染场所社区获得性肺炎〔CAP〕是指在社区〔医院外〕感染的感染性肺本质炎症,包括入院时处于埋伏期而在入院后发病的肺炎。医院获得性肺炎〔HAP〕是指患者入院时不存在、也不处感染埋伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。1/12/202322第二十二页，共47页。社区和院内肺炎病原体的差异社区获得性肺炎〔Communityacquiredpneumonia〕肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体〔支原体、衣原体、军团菌〕医院获得性肺炎〔hospital-acquiredpneumoniaHAP〕革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌〔耐甲氧西林金葡菌多见〕耐药菌比例较高1/12/202323第二十三页，共47页。社区获得性肺炎严重度评价(课件2)

1/12/202324第二十四页，共47页。主要标准〔满足一项即可〕气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准〔满足三项即可〕呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症〔BUN≥20mg/dl，7mmol/dl〕白细胞减少症〔WBC≤4000/ul〕血小板减少症〔PLT≤100,000/ul〕低体温〔中心体温﹤36度〕低血压，需要积极的液体复苏重症肺炎(ICU)的标准

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202325第二十五页，共47页。社区获得性肺炎抗生素选用

1/12/202326第二十六页，共47页。细菌学检查的评价

门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的断定及意义IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202327第二十七页，共47页。细菌学检查的指征

检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxx†门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xx§白细胞减少症xx酗酒xxxx†:插管患者可以取气管内汲取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液§:真菌或结核菌培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202328第二十八页，共47页。细菌学检查的指征〔续上〕检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）x†尿军团菌抗原（+）xNA尿肺炎链球菌抗原（+）xxNA胸腔积液xxxx§†:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等§:胸腔穿刺液培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202329第二十九页，共47页。CAP的常见致病原

门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202330第三十页，共47页。抗菌素治疗策略

分级经历性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202331第三十一页，共47页。社区获得性肺炎(CAP)诊治指南许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南1999-中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原那么2006-中华呼吸病分会1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待进步。CIDS:加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会1/12/202332第三十二页，共47页。治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.91/12/202333第三十三页，共47页。肺炎指南的意义理解CAP病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律经历治疗所选择药物的原那么1/12/202334第三十四页，共47页。不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰

胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29〔10〕:651-655我国指南初始经历性抗感染治疗的建议1/12/202335第三十五页，共47页。我国指南初始经历性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29〔10〕:651-6551/12/202336第三十六页，共47页。IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非住院者１既往安康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者〔推荐使用其他种类药物〕ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．Β-内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16µg/ml)流行区域〔耐药率>25%)考虑使用２推荐的药物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202337第三十七页，共47页。IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非ICU患者呼吸道喹诺酮β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202338第三十八页，共47页。IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–ICU患者

β－内酰胺类〔头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林＋舒巴坦〕＋阿奇霉素或β－内酰胺类＋呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南疑心社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202339第三十九页，共47页。疑心绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类〔哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南〕＋环丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹