三级医院创建应知应会手册第三部分

PAGE25三级医院创建应知应会手册第三部分47.你知道临床合理用血有哪些相关的法律法规吗？ 2048.你知道下列与临床合理用血相关的法律法规和工作要求码？ 2049.你掌握“腕带”知识吗？ 2250.你知道医院感染相关基础知识吗？ 2351.我院有哪些科室的门诊可以预约就诊？ 2952.我院门诊预约的方式有哪些? 2953.我院的总值班制度主要内容？ 3054.你知道卫生部所开展的“三好一满意”活动的具体内容吗？ 3055.院领导接待日的时间地点是什么？ 3056.院务公开工作的组织机构有哪些？ 3057.院务公开工作是否有责任追究制度？ 3058.院务公开监督电话是多少？ 3059.我院院务公开的形式和途径有哪些？ 3060.我院一年召开几次职代会？ 3061.我院重大决策和涉及职工切身利益的方案是否通过职代会？ 3162.我院是否实行每年职工代表对院领导民主评议？ 3163.我院是否组织职工代表每年对院务公开工作进行满意度测评？ 3164.我院是否设立院长信箱？信箱设在何处？ 3165.“三重一大”事项的内容指哪些？我院有哪些内容按“三重一大”制度落实？ 3166.面对医疗设备意外事件应如何处理? 3167.你知道医疗器械临床安全控制与风险管理制度内容吗？ 3168.你了解突发公共卫生事件（火灾、停电、停水、网络故障等）应急预案吗？ 三级医院创建应知应会手册第三部分47.你知道临床合理用血有哪些相关的法律法规吗？答：血液制品管理条例（国务院1996）中华人民共和国献血法（上海市1998）临床输血技术规范（卫生部2000）中华人民共和国传染病防治法（主席2004）艾滋病防治条例（国务院2006）医疗机构临床用血管理办法（卫生部2012）48.你知道下列与临床合理用血相关的法律法规和工作要求码？答：（1）非急救临床用血分级申请管理要求（《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日起实施）①同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。②同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。③同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。④受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，血液发出后不得退回。（2）我院临床输血操作流程①临床医师根据患者疾病需要，制定诊疗方案确定是否备血，拟定输血治疗方案；②临床医师拟行输血治疗方案后向患者或其委托人、法定监护人告知，征得同意后共同签署《输血治疗同意书》；同时开具“用血证明”,嘱患者或家属办理好；③实施输血治疗前，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请并逐项完整填写《临床输血申请单》;医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的试管，当面核对患者信息，核对无误后方可采集血样；④由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单及时送交血库，双方进行逐项核对并签收；⑤血库收到《临床输血申请单》与血样后，按规定保存，并做好相应的备血准备；⑥血库进行交叉配血试验，由2名工作人员相互核对，填写交叉配血报告单并签名，一人值班时，操作完毕后自己复核并签名（两次）；⑦配血合格后，由医护人员凭《血制品领取单》和”用血证明”单到血库领血，由领血者和发血者共同核对签名；⑧输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血；⑨输血完毕，对有输血反应的病例，医师应逐项填写《输血反应回报单》，并交血库保存。⑩输血后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。（3）特殊情况输血流程①RH阴性患者大量输血且无法提供足量RH阴性血在紧急情况下，市血液中心无法供应RH（D）阴性血液，可由临床医生提出申请，病人家属签字，到医务科备案，可用ABO相同，RH（D）阳性血代替，按相容性配血合格发血。②抢救生命垂危患者且不能取得患者和/或近亲属意见因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。（4）输血不良反应处置流程①立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和全部输血器材待查；②立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；③填写《输血不良反应回报单》并连同血液送回血库；④对发生输血不良反应与输血感染的病例要认真做好原因分析，制定整改对策和落实措施，严格执行。（6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应及时处理：①应立即停止输血；②用静脉注射生理盐水维护静脉通路；③及时报告上级医师；④在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：–核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；–核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；–立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；–立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；–如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；–尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；–必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。49.你掌握“腕带”知识吗？答：（1）腕带标识是一项识别病人身份的制度。（2）使用腕带的对象往往是手术、昏迷、神志不清、危重、无自主能力及语言交流障碍病人。（3）使用腕带的重点科室常见科室是重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室。（4）腕带包含的病人信息有病人姓名，病区、床号、住院号。（5）需两人复核腕带佩戴，严格执行三查七对，确保腕带信息与病人信息相对应。50.你知道医院感染相关基础知识吗？（1）手卫生的定义答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）你掌握六步洗手法了吗？答：第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（3）WHO提出手卫生的“五个重要时刻”是什么？答：二前三后：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触血液体液后、接触患者周围环境后。（4）医院感染的定义答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（5）医院感染暴发的定义答：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（6）疑似医院感染暴发的定义答：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（7）院内感染暴发报告处置要求是什么？答：报告：发生以下情况由所在科室及时上报院感科：①3例以上医院感染暴发；②5例以上疑似医院感染暴发。医疗机构12小时内报告所在地疾病预防控制部门和县级地方人民政府卫生行政部门。如发生：①10例以上医院感染暴发事件；②特殊病原体或新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，医疗机构则在2小时内报告所在地疾病预防控制部门和县级地方人民政府卫生行政部门。处置：医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时查找感染源；隔离病人；寻找引起感染的因素；制定控制措施；分析调查资料；写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（8）什么是现患率调查？答：现患率定义：是指在一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例（包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例）的百分率（《医院管理评价指南（2008版）》）。计算方法如下：感染现患率=（同期存在的新旧感染病例数/观察期间调查病人数）×100%；现患调查实查率=（某病房实际调查病人数/某病房住院病人数）×100%；卫生部要求：医院感染现患率≤10%，医院感染现患调查实查率≥96%。（9）什么是标准预防？答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。强调双向防护。即针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。具体措施包括：①认真执行手卫生；②选择合适的防护用具：口罩、帽子、面罩、眼罩、隔离衣等；③污染的医用器械与设备的正确清洁、消毒/灭菌；④物体表面、环境、衣物与餐饮具的正确处理；⑤按照《医疗废物管理条例》正确处理医疗废物；⑥预防锐器伤。（10）基于传播方式的隔离预防包括哪些？隔离标识是什么？答：接触隔离（蓝色）、飞沫隔离（粉色）、空气隔离（黄色）。（11）常用防护措施有哪些？答：防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施，避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有：①洗手：掌握正确的六步洗手法。②戴手套：一操作一手套，一病人一手套。戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱手套后仍需洗手。③戴口罩：使用时口罩与脸始终保持紧贴，如有胡须应刮去。每次与病人接触前应检查脸与口罩吻合情况：双手放在口罩上方做深呼吸，鼻子周围空气泄漏调整鼻夹；口罩边缘漏气调整口罩带子；口罩应勤更换，不可共用，避免吊挂于胸前。④穿隔离衣，戴护目镜：治疗、护理工作中护理可疑或确诊传染病病人时有被体液、血液污染可能时穿隔离衣、必要时戴护目镜。⑤出入隔离区时，注意防护用品的穿戴与脱卸流程，错误的流程将增加医院感染的发生率。正确使用消毒和防护用品，掌握穿脱防护用品程序。注：医院急诊室、产房及手术室备有N95口罩和防护服（12）什么是多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）？答：多重耐药菌（MDRO）是指一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药。多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β－内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等。（13）多重耐药菌感染管理措施是什么？答：检验科一旦发现多重耐药菌感染立即通知临床科室和院感科，临床科室立即落实预防隔离措施，院感科到科室指导检查隔离工作的落实情况。隔离措施：标准预防+接触隔离具体措施：单间隔离，如病房不足时可考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识。应限制人员进入。床边隔离时，先诊疗护理其他病人，最后处理MDRO感染病人。并提醒家属和患者，尽可能不要接触他处。医护人员应相对固定，所有诊疗尽可能专人完成。严格执行手卫生制度。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时应当戴手套。当进行气管插管、吸痰等操作时，应戴口罩和防护镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手和手消毒。诊疗用品如血压计、听诊器、体温表等应专用。其他不能专人专用的物品应在每次使用后严格消毒。每天对病室内的物体表面、空气进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。对病人及家属进行耐心说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供手消毒剂。如需病人离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知该诊疗部门，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应依据以上方法进行清洁消毒。做好医疗废物规范处置，患者产生的所有废物包括生活垃圾，按传染病患者产生的医疗废物进行处置。患者标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。（14）医疗废物分哪五类？答：感染性废物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物、化学性废物。（15）发生职业暴露(锐器伤)处置？答：①伤口紧急处理：A.伤口旁侧挤血B.皂液清洗并流动水冲C.伤口75%酒精或碘酒消毒；②立即报告院感科（电话：62318116）；③院感科根据患者和职业暴露者的实际情况评估，选择干预和阻断措施。（16）灭菌及灭菌剂定义答：灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。灭菌剂：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。（17）消毒及消毒剂定义答：消毒：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上病原微生物，使其达到无害化的处理。消毒剂：用于杀灭传播媒介上的微生物并使其达到消毒或灭菌要求的制剂。（18）高效、中效、低效消毒剂的定义是？答：①高效消毒剂：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽胞（致病性芽胞菌）也有一定杀灭作用，达到高水平消毒要求的制剂。我院常用的高效消毒剂有：含氯消毒剂。②中效消毒剂:指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。我院常用的中效消毒剂有：乙醇、碘伏。③低效消毒剂:指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。（19）消毒灭菌原则是什么？答：①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。②各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。③耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品可选用化学灭菌法；消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒时可选用化学方法。（20）消毒灭菌基本程序是什么？答：一般器械：清洗消毒或灭菌。特殊感染（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）器械：消毒清洗消毒或灭菌。（21）我院医院感染管理三级网络组织是哪三级？答：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室医院感染管理小组。（22）科室医院感染管理小组由哪些成员组成？答：科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。（23）医院感染相关指标你知道吗？答：Ⅰ类切口手术部位感染率＜0.5%，100-500张病床医院感染发病率＜8%，医院感染病例微生物送检率＞80%。（24）法定传染病有哪些？答：截止2009年5月，国务院发布公告，明确将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。至此，需网络直报的传染病有三类39种。其中：甲类传染病【2种】是指：鼠疫、霍乱乙类传染病【26种】对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和甲型H1N1流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。丙类传染病【11种】流行性感冒、手足口病等。（25）传染病报告时限答：①临床医务人员一旦发现甲类和乙类中按照甲类管理的传染病，要立即电话报告院感科，院感科在核实后要在2小时内录入“中国疾病预防控制信息系统”。②其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者、二类性病，要在24小时内录入“中国疾病预防控制信息系统”。（26）手术部位感染的核心预防措施是什么？答：①手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。②血糖控制：充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其是避免术前高血糖。③预防用药：手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。手术时间超过3h或失血量＞1500ml，术中追加一剂。④术中保温：术中应主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。（27）呼吸机相关肺炎的核心预防措施是什么？答：①若无禁忌证，应将床头抬高30°。②定时口腔护理。③经口气管插管优于经鼻气管插管。④每日评估是否撤机和拔管，尽早拔管，减少插管天数。⑤气囊压力在25-30cmH2O。（28）导管相关血流感染的核心预防措施是什么？答：①置管和导管维护人员应经过培训。②置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。③成人首选锁骨下静脉置管。④严格执行手卫生及无菌操作。⑤尽早拔除导管（29）导尿管相关尿路感染的核心预防措施是什么？答：①插管时严格遵守无菌操作原则。②集尿袋应低于膀胱水平。③保持尿液引流系统通畅和完善。④保持尿道口清洁。⑤尽早拔除导尿管。（30）感染性疾病的诊疗和救治要点答：凡是由各种病原体（包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫等）引起的疾病都被称为感染性疾病，种类十分广泛。但其中一部分疾病可以通过各种方式，如接触、消化道、呼吸道、昆虫叮咬等在正常人体间传播，具有较强的传染性，对社会危害极大，这一类疾病被归于传染病范畴，并且通过一定的管理程序（包括法律）加以管理。可见感染性疾病范围大，包括传染病，而传染病属于感染性疾病的特殊类型。注：医护人员必须掌握本科室相关感染性疾病的诊疗和救治要点（31）你知道院内感染部分法律、法规与规章吗？答：消毒技术规范（卫生部2002）医疗废物管理条例（国务院2003）传染病防治法（2004）内镜清洗消毒技术操作规范（卫生部2004）医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（卫生部2004）医疗机构传染病预检分诊管理办法（卫生部2005）医院感染管理办法（卫生部2006）医院消毒卫生标准GB15982-1995医院消毒供应中心-第一部分：管理规范WS310.1-2009医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.2-2009医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS310.3-2009医院感染暴发报告及处置管理规范（卫生部2009）血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T213-2008医院隔离技术规范WS/T311-2009医院感染监测规范WS/T312-2009医疗机构医务人员手卫生规范（卫生部2009）新生儿病室建设与管理指南（卫生部2009）医院手术部（室）管理规范（卫生部2010）51.我院有哪些科室的门诊可以预约就诊？答：妇科、儿科和产科专家门诊，以及妇产科知名专家门诊；产科高危、辅助生育、宫颈疾病专科、女性不孕症、男性科、中医妇科、乳腺科、中西女性不孕及产科等普通门诊。52.我院门诊预约的方式有哪些?答：（1）电话预约：拨打114转0；（2）现场预约：门诊大厅预约导诊台；（3）网络预约：或。53.我院的总值班制度主要内容？答：（1）总值班由医院院领导、职能处室负责人、职能处室有关人员（工作满2年）参加，院办负责统一排班；（2）值班时间：非节假日：8：00至次日8：00；节假日：白班8：00至17.：30，，夜班17：30至次日8：00（3）负责处理非办公时间的医务、行政和临时重大事件，指挥、协调临时接受的抢救任务，并及时向主管职能部门或分管院长汇报请示。（4）负责检查各临床科室、医技、后勤、等夜班在岗工作情况总值班电话：总机：62649714；分机：8018。54.你知道卫生部所开展的“三好一满意”活动的具体内容吗？答：卫生系统开展的“三好一满意”是指服务好、质量好、医德好、群众满意。55.院领导接待日的时间地点是什么？答：时间不定，接待地点：门诊大楼18楼第二接待室。56.院务公开工作的组织机构有哪些？答：院务公开领导工作小组和院务公开监督小组。57.院务公开工作是否有责任追究制度？答：有。院务公开工作责任追究制度表明：凡有关部门在院务公开工作中，发现有不按规定操作，弄虚作假、工作失职或走场现象者，将视情节给予组织或纪律处分。58.院务公开监督电话是多少？答：分机8007（监察室）、8006（院办）59.我院院务公开的形式和途径有哪些？答：职工代表大会是院务公开的主要载体，闭会期间通过职代会主席团（组）长联席会形式公开院务。以及采用院务公开栏、电子大屏幕、电子触摸屏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会、内部信息网络、内部报刊等为院务公开日常形式。60.我院一年召开几次职代会？答：一年1~2次。61.我院重大决策和涉及职工切身利益的方案是否通过职代会？答：是。(例如：职工奖惩条例、和职工考核办法等）62.我院是否实行每年职工代表对院领导民主评议？答：是，每年对医院所有党政领导进行民主测评。63.我院是否组织职工代表每年对院务公开工作进行满意度测评？答：是。64.我院是否设立院长信箱？信箱设在何处？答：是。在门诊楼大厅电子屏幕上公布；liuhui-hffy@163.com。65.“三重一大”事项的内容指哪些？我院有哪些内容按“三重一大”制度落实？答：(1)三重一大指：重大决策、重要干部人事任免、重大项目投资决策、大额度资金的使用。(2)我院落实“三重一大”制度的案例：医院十二五发展规划经职代会审议通过；医院年度工作计划总结、年度财务预决算经职代会审议通过；干部任免医院有公示（包括内网、公示栏）；职工奖惩条例等经职代会投票表决通过；大型基建、设备等项目经招投标程序规范采购和实施。66.面对医疗设备意外事件应如何处理?答：（1）使用科室备用设备进行更换。（2）如果科室无备用设备,请通知医务处和医学装备部(节假日及夜晚通知行政总值班)进行调剂。67.你知道医疗器械临床安全控制与风险管理制度内容吗？答：（1）医疗器械应有《法人营业执照》、《医疗器械注册证》、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》三证。（2）不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者按照国家规定在技术上淘汰的医疗器械。（3）临床使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。（4）植入性医疗器械的采购和使用必须严格按相关管理制度执行。（5）临床部门在使用中发现医疗器械存在安全隐患的，应及时上报给医务和设备管理部门。（6）发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，应当立即停止使用，并通知设备管理部门按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。（7）对于生命支持设备和重要的相关设备，要有紧急替代预案。68.你了解突发公共卫生事件（火灾、停电、停水、网络故障等）应急预案吗？（