创伤现场急救的原则和程序

紧急创伤生命支持第一章现场急救的原则和程序【急救的原则】安全原则：包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。科学原则：在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。人本原则：以人为本，以病人的根本利益为导向指导医疗行为。【现场急救的程序】确保安全初步评估和处理启动急救反应程序进一步评估和处理多学科综合处置创伤急救链【具体步骤】确保安全：环境安全安全对象：要保证被救人员安全、施救人员安全、现场围观人员安全。安全方法：根据现场环境不同选择不同方法。如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用电话，或任何电器及会发出火花的装置。进入现场之前，必须关掉无线电话。在交通事故中，急救人员须首先在距离事故车辆50－100米的地方设置明显标志物，并确保道路交通已受控制，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。发生触电,必须首先用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。诊疗安全诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，避免争议。沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，避免误解以保障诊疗顺利进行。现场应注意以下几点：从正面接近患者。大声说明身份及目的。适时安慰，充满信心，沉着冷静，语言简洁明晰，逻辑清楚，态度和蔼。救助儿童及婴幼儿时应首先征得监护人的同意。民事安全：履行各种告知义务，对急救过程中可能出现的各种情况及后果进行必要的解释和说明，在可能情况下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。保留好各种诊疗证据。刑事安全：留心刑事问题，保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。医疗物资安全：合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。产生的医疗垃圾要用专用器皿保存，不能留在现场。防止医疗设备丢失、损坏。【特别提示】：确保现场环境安全是任何急救现场首先要处理的问题,在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的伤害和损失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医疗物资安全。要成为一个出色的院前急救工作者首先必须是一个出色的现场安全专家。初步评估和处理：意义：急症病人病情复杂多样，表现各异，但不管是何种疾病，急救人员都应首先对病人最基本的生命体征进行判断，并及时做出相应处理。危重病人的现场病情瞬息万变，急救人员必须争分夺秒、分清主次。评估内容意识（response）气道（Airway)呼吸（Breathing)循环(Circulation)评估及处理方法：具体方法见基本生命支持部分。启动医疗急救反应系统定义:紧急医疗救援系统（EmergencyMedicalSystem）指对意外事件进行响应的专门体系或机构，针对医疗急救的系统称为启动方式：使用集群通信系统（800兆无线通信）或移动电话通知场馆指定人员；必要时也可直接呼叫或拨打“120”。进一步评估和处理进一步检查：在病人生命体征稳定的基础上对病人进行详细的体格检查和可能的仪器检查进一步现场处理：针对病人的具体情况在现场进行进一步医疗处置。合理转送：首先本着就近、就伤、就能力原则，转往附近定点医院。大型灾难事故时由120调度中心统一安排转送分流工作。【特别提示】：善用旁观者在进行急救时，应尽量利用旁观者、志愿者协助以下工作：确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。协助处理伤势：指导他人实施直接压法协助制止伤口出血。其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。第二章创伤的现场急救第1节创伤概述定义：创伤（trauma）是指各种物理化学及生物的外援因素作用于机体，导致机体组织器官完整性遭到破坏，以及同时或相继出现的功能障碍和精神障碍。同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。同一致病因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤危及生命，称为多发伤。多发伤属于较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落。分类按致伤原因分类如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤。按受伤部位和组织器官分类如颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。按伤处与外界的关系分类如开放伤、闭合伤、穿透伤、贯通伤等。创伤的评估ABCDE评估法：在现场应对对病人进行迅速有效的首次评估，其目的是为了正确地判断伤情与生命体征情况，确立抢救的优先顺序。重伤患者，要优先处理威胁生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次评估必须迅速有效，不可浪费时间，内容包括：A-----检查气道是否通畅、有无异物等。B-----呼吸情况C-----循环情况以及大出血是否有效控制。D-----肢体功能障碍，意识障碍状况。E-----暴露受伤部位，避免遗漏严重致命伤。“CRASHPLAN”：开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，易被遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，应遵循一定程序，美国Freeland等建议，急救医师对创伤病人检查时应牢记“CRASHPLAN”。C=Cardiac(心脏);R=Respiratory（呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine（脊柱）;H=Head（头部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb；A=Arteries；N=Nerves（神经）。院前创伤评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值高低能反映伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方案很多，下面简单介绍几种常用的评分方法。创伤指数是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。常用于院前现场急救。9分以下为轻伤；10~16分为中度伤，17分以上为重度伤，应住院治疗，记分项目1346创伤部位四肢背胸或腹头颈创伤类型撕裂或挫伤刺伤钝伤火器伤循环状态外出血收缩压60~100mmHg收缩压60mmHg无血压脉率100~149次/min脉率140次/min脉率55次/min呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止意识嗜睡模糊浅昏迷深昏迷CRAMS评分是以生理变化和解剖部位评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，也用于院前急救。创伤的现场处置创伤的现场急救时间点：黄金1小时：是指从受伤瞬间至伤后1小时以内的时间。它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最佳时间窗。流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊柱、心脏、主动脉及其他大血管的严重损伤、呼吸道阻塞等。这些伤员由于伤情严重,往往很难抢救。第二个峰值为创伤发生后数分钟至数小时内,称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，这一阶段的死亡率与抢救措施有直接关系。死亡原因多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤及难以控制的大出血.第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。如能在1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台上，则可大大提高创伤病人的急诊救治率。抗休克30分:是指伤后在休克发生早期，自体回输250ml左右组织间液，持续30分钟而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。这也是对于休克的控制时间要求：即失血/创伤性休克要在30分钟以内得到有效干预“铂金”10分钟:比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。“钻石”4分钟：几乎没有医疗机构能够在4分钟内完成将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸腔，完成开胸心脏按压的所有必要准备条件。“没有按压，血液不会流动”。所以创伤性心搏骤停唯一的希望是现场标准心肺复苏。总结心跳停止的病人要争取在4分钟内进行基本CPR。可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂金10分钟内完成休克应该在抗休克30分内有效地干预胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在黄金1小时内进行确定性的救命手术只有在上述时间窗分别正确有效的应对，才能真正保证从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性救治原则和程序：创伤的现场急救亦应遵循确保安全、初步评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这5个基本程序。颅脑损伤概述定义：颅脑损伤分颅伤和脑伤颅伤是指：头颅软组织伤（头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤和颅骨骨折）。脑伤是指：以脑损伤为主的各种颅内组织伤。分开放性和闭合性两类，常见病理类型有：脑震荡、脑挫伤、脑裂伤、硬脑膜下出血、硬脑膜外出血、蛛网膜下出血、脑内出血。颅伤和脑伤常常同时存在相互影响，决定患者预后的主要是脑损伤，所以颅脑损伤的中心问题是脑损伤，临床救治以脑损伤为主。在分别认识分析的同时，也要作为一个整体来理解。现场诊断病史：多有明确的头外伤病史分类特点：颅骨骨折：有些线形骨折局部有头皮伤痕，但无助于诊断，行X线摄片常能确诊。线形骨折院前无须特别治疗，但要当心并发脑损伤和继发颅内出血等病变。凹陷性骨折：轻者压迫、重者破坏局部脑膜、血管和脑组织、并继尔引起颅内继发性病变。凹线性颅骨骨折，院前急救者可以触知。应尽快送院治疗。颅底骨折：球结膜下出血、眶周广泛出血——熊猫征(颅前凹)脑脊液外流——耳漏、鼻漏（颅后凹）枕下部肿胀，瘀斑，乳突部皮下淤血斑(颅后凹)脑损伤：脑震荡：外加作用头部后立即发生意识障碍，表现为神志不清或完全昏迷，持续数秒，数分钟，数秒钟或更久，但一般不超过半小时。清醒后可有逆行性健忘，后可头痛、头昏、恶心、呕吐等，通常在短期内自行好转。神经系统无阳性体征。脑挫裂伤：意识障碍多较严重，持续的时间较长，重者可伴有数月或数周的昏迷。可继发脑水肿或出血使伤后早期的症状加重。意识恢复后多有头痛和脑激惹及功能障碍。常有明显植物神经功能紊乱。硬膜处血肿：在受伤当时曾有短暂意识障碍，多有意识好转期或中间清醒期。后因颅内出血使颅内压迅速上升。出现颅内压增高症状，意识障碍再度加重。血肿侧瞳孔先缩小而后散大，光反射也随之减弱而消失。继尔对侧瞳孔也散大，生命功能随之衰竭，终因呼吸衰竭而死亡。硬脑膜下血肿：单凭临床症状只能推测颅内有急性出血或血肿形成可能，而难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。蛛网膜下腔出血：较重的颅脑损伤病例，几乎无不伴发蛛网膜下腔出血。出血少者可无特殊症状，出血多者可能出现剧烈头痛、高热、颈项强直，以及巴氏征，克氏征阳性等。开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界相通。约占颅脑损伤的17%。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则多由火器致伤。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局源性脑症状以及易并发感染，特别是火器性，其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。Glasgow昏迷分级和计分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1小于4分预后不良，大于8分预后较好。现场处理头部止血气道管理，防止窒息有耳漏鼻漏时严禁堵塞耳鼻对症处理：头皮有活动性出血时可采用加压包扎或缝合止血，以免发生失血性休克。失血过多者及时输血和补液，补充血容量。治疗颅高压头高位:抬高头肩部15度脑疝形成气管插管高流量通气PaCO2维持在30-35mmHg0%甘露醇125---250ml静滴，20分钟内滴完，Q6H速尿40mg静注配和甘露醇使用。转送要点需将伤员迅速转送到神经专科医院昏迷伤员取头侧位，以利口腔、呼吸道分泌物和呕吐物排出【特别提示】发生开放性颅脑损伤后，由于脑组织与外界相通，极易造成颅内感染，因此，伤口应迅速用干净敷料包扎固定，保护外露脑组织及伤口免受污染。外流的脑组织切勿推回颅腔内！胸部损伤概述：定义：胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈肌的直接性损伤以及由此产生的继发性病变，如链枷胸、血气胸、纵隔气肿、心包填塞等。胸部创伤的发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，约占全部创伤的10-25%。分类：按致伤原因和伤情分类可分为:闭合性损伤,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤，但胸膜腔与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有挤压伤、钝器打击伤、高空坠落伤、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折,重者可有内脏损伤(主要是心肺损伤)、多处肋骨骨折,并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损伤性窒息及膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器（主要是肺脏）的损伤，主要见于战时，平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸气而伴有呼吸道烧伤。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情，以及有无胸外合并损伤。开放性损伤，损伤穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，造成气胸、血胸或血气胸，有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的火器伤，在平时多为锐器刺伤。按损伤程度分类可分两类：非穿透伤，只伤及胸壁，而胸膜或纵隔完整无损。穿透伤，损伤穿通胸膜腔或纵隔。按伤道情况分类可分三类：贯通伤，损伤既有入口又有出口，常伴有内脏损伤。盲管伤，伤道只有入口而无出口，往往有异物存留，易致继发感染。切线伤，伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。病理特点胸廓完整性及胸廓运动协调性的破坏：正常呼吸运动有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的协调和对称。在胸部损伤特别是在发生多根肋骨双骨折、双侧多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折时，受伤的胸壁部分脱离胸廓整体，失去支持，形成浮游（动）胸壁，也称连枷胸。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷，使伤侧肺受压不能膨胀，并使伤侧胸膜腔内压力增高，纵隔向对侧移位，使对侧肺也受压缩，在呼气时该部分胸壁反而向外膨出，伤侧胸膜腔压力变小，肺膨胀，致使肺内二氧化碳不能排出，于是产生矛盾（反常）呼吸。其结果是肺通气量减少，残气量增加，二氧化碳蓄积,缺氧,纵隔摆动和扑动，回心血量减少，心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭。正常胸膜腔负压的减小或消失：正常胸膜腔负压(-4～-10cmH2O)的存在，对维持正常的呼吸运动,保持肺组织膨胀和肺的表面张力都是很重要的。发生气胸（尤其是张力性气胸或开放性气胸）、血胸、血气胸时，胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压，伤侧胸膜腔内压力增高，肺受压而萎缩，纵隔向对侧移位，使对侧肺组织受压，纵隔摆动，其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。静脉因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循环功能不全，这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重，此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。胸膜－肺休克：在胸部开放性损伤时，大量空气进入胸膜腔，对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激，以及由于纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激，均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克，称为胸膜－肺休克。循环功能不全或衰竭：在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中，胸膜腔内压力增高，纵隔移位、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，静脉血向心回流受阻，回心血量减少,心排出量减少,冠状动脉灌注及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时，就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少，从而加重了通气/灌注比例失调,进一步影响呼吸功能。呼吸道梗阻：严重胸部损伤,由于肺组织内出血,支气管的痉挛及分泌物增多，或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作，使呼吸道内分泌物，血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。现场诊断病史：详细询问受伤的时间、地点、致病方式、处理经过，但紧急情况下应立即进行救命性措施，如开放气道、控制大出血、解除心包填塞和张力性气胸等，在向患者或护送者询问病史，尽可能得到有助于诊断的信息。临床表现疼痛受伤部位剧烈疼痛，呼吸或咳嗽时加剧。出血可以是胸壁伤口的出血，也可以表现为血胸。咯血较大的支气管损伤和深部肺组织损伤后带有咯血。但肺损伤不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于痰内出现陈旧性血块。肺爆震伤者在口、鼻腔内可见血性泡沫样分泌物。呼吸困难气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损伤、纵隔气肿、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。休克见于严重胸廓创伤，心脏和大血管创伤引起的大量失血、心包填塞以及心脏功能衰竭均可导致休克；开放性气胸可引起胸膜－肺休克。因治疗原则不同，应鉴别各种不同原因引起的休克。皮下气肿及纵隔气肿常见。空气来源于肺、气管、支气管或食管的裂伤，经裂伤的壁层胸膜、纵隔胸膜或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织，胸壁皮下气肿最先出现，纵隔气肿先出现在颈根部。严重时（如存在张力性气胸），气肿可迅速沿皮下广泛蔓延，上达颈面部，下达腹壁、阴囊及腹股沟区。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。胸壁伤口、伤道在开放性胸部创伤时，在胸壁可见伤口，根据伤口、伤道在胸壁的位置可判断可能被伤及的胸内脏器，以及是否同时有腹腔内脏器的损伤。现场处理保持呼吸道通畅及时清除口咽部异物，吸净气管、支气管中的血液和分泌物，防止窒息，必要时作气管插管或气管切开术。补充血容量纠正休克对有失血性休克表现的病人，迅速建立两条以上静脉通道，快速输液纠正休克。气胸、血胸的处理开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性，再做胸腔闭式引流。胸部创伤患者宜患侧卧位。开放性胸部创伤的现场处理心脏填塞的处理心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，立即送医院手术治疗。链枷胸处理方法：多根肋骨多处骨折致胸壁软化者需；立即纠正反常呼吸凹陷处加垫小手挂宽带固定患侧半卧位创伤性窒息：受伤时伤员可能发生呼吸暂停或窒息，全身紫绀或神志不清，但一般均能恢复，仅有少数伤员，因呼吸停止过久，而发生心跳骤停。创伤性窒息可无明显的胸部损伤，但一般多伴有多发性肋骨骨折，血气胸、脊柱骨折或心肌挫伤等合并伤。急救时症状多能自行恢复，预后良好，主要治疗其合并伤，病人应休息、吸氧、疑有神经系统症状脑水肿时应限制进液量。胸部创伤诊断与处理创伤可能出现的征象早期处理张力性气胸呼吸困难，患侧胸部膨隆及活动度减低，气管偏向健侧，叩诊呈过度反响，呼吸音减弱，静脉怒张。胸腔穿刺减压，尽早胸腔闭式引流开放性气胸胸壁有吸吮伤。封闭包扎创口，使其闭合，必要时气管插管，人工呼吸。心包填塞创口位于心前区或火器伤，刀伤部位经过心脏。心包穿刺，尽早开胸手术。气胸叩诊有过度反响，呼吸音减弱。少量气胸穿刺抽气，胸腔闭式引流。肋骨骨折1、外固定包扎止痛。2、纠正呼衰和循环衰竭。3、气管插管人工呼吸。血胸叩诊呈浊音。纠正休克，少量血胸穿刺，大量胸腔闭式引流。皮下气肿触诊皮下有捻发感。——纵隔气肿膈肌破裂支气管破裂食管破裂心路冲击气肿纵隔产生爆破音。叩浊或过度反响。纵隔气肿，气胸或张力性气胸，纵隔气肿。手术主动脉破裂假性缩窄症状，上纵隔受压征或收缩期杂音气管右移，或左侧血胸。纠正休克，尽早手术，维持呼吸交换，有心包填塞立即心包穿刺减压。心脏挫伤心电图可见：复极障碍，心律及传导障碍，心梗征象。监护、吸氧、纠心律、纠心塞。转送要点保持适宜体位密切监护循环征象【特别提示】胸部创伤早期应当立断，尽早纠正呼吸功能，与维持循环功能，抓住主要矛盾，分清轻重缓急，及时处理最危险的、威胁生命的伤情。腹部创伤概述定义：腹部创伤范围较广，凡横膈以下，盆底以上躯干部的创伤，均属腹部伤。包括腹壁、腹腔内脏器（肝、脾、胃肠等）、盆腔脏器（直肠、子宫、膀胱等）、腹膜后器官（肾、胰、腹主动脉、下腔静脉等）和横隔、盆底本身的损伤。腹部创伤属于普通外科治疗范围。由于骨折有共同的诊治标准，脊柱和骨盆的骨折常划归矫形外科（骨科）处理。这类骨折常合并腹膜后或盆腔脏器损伤，不能忽视。分类：腹部创伤可分为开放伤和闭合伤两大类。开放伤多由利器或火器所致，按腹膜是否破损又分为穿透性和非穿透性两种。穿透伤多数伤及脏器，诊断常较明确。闭合伤常由挤压、碰撞、拳击、足踢等钝性暴力引起，故又称钝性损伤；易伤及实质性肝器如肝、脾、肾、胰等；也可伤及空腔脏器如膀胱或胃肠道等。现场诊断确定有无内脏创伤单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔。判断内脏损伤性质内脏损伤有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点：空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。体温逐渐升高、脉搏增快；腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗；肠鸣音减弱或消失；X线检查多可发现气腹。后期出现感染性休克的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁、胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克状态，若不及时抢救，短期内即会危及生命。需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统的创伤，如泌尿系统创伤常有血尿；肾损伤有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入腹腔，可在腹膜后形成大血肿并引起休克。由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝,需及时修补。合并肝脏损伤时,还可形成胆道胸膜瘘。胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂；腰椎横突骨折的症状需与肾、十二指肠创伤相鉴别；骨盆骨折可伴有盆腔脏器损伤或腹膜后血肿等。现场处理一般措施：凡疑有内脏损伤者均应禁饮食,预以输液,并作好输血准备。仰卧屈曲位减轻疼痛刺激。开放伤有肠管脱出时，可用生理盐水纱垫敷盖，外加无菌敷料包扎，或外罩盆、碗后包扎。原则上不应将内脏还纳，以免污染腹腔。若有颅脑、胸部、骨折等复合伤，应一并采取急救措施。异物刺入时不能将其立即拔出，应妥善包扎固定后转送至医院急诊手术处理。监护及观察严密观测病情变化有重要意义。伤后24小时内应注意测量血压、脉搏和呼吸，至少30分钟一次；每30～60分钟检查腹部体征，并测定体温和血红蛋白。观察尿、大便、呕吐物的性质和量。这些观测有助于明确诊断和判断病情发展。伤员脉搏加快，体温上升，腹膜刺激征更明显时，提示空腔脏器破裂有发展；若血红蛋白和血压下降，脉压变狭，脉搏加快，甚至出现烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等,便表明内出血量很大,需及时处理。观察期间应卧床休息，适当应用抗生素。开放性创伤时应预防性注射破伤风抗毒血清。诊断不明确时，禁用吗啡、呱替啶等止痛药，以免掩盖病情。转运要点：尽快转送，密切监控血压循环征象。【特别提示】开放性腹部损伤时若腹腔脏器脱出肠管甚多，现场无条件处理时，经用无菌生理盐水冲洗后，可将肠管送入腹腔；并应及时转送，以免过久暴露及过度牵拉系膜根部加重创伤性休克。第5节脊髓损伤的现场急救概述发病率：创伤性脊髓损伤是常见的可治终生残疾的原因之一，年发病率50/100万人口。运动员发病率更高，坠落伤是首要的发病因素。损伤特点：脊髓损伤与脊柱骨折尽管解剖平面通常情况下是一致的，但也有个别不一致的时候。神经损伤的严重性也变化很大，一般情况下，上位脊髓损伤更严重。约半数的脊髓损伤可引起四肢瘫痪。近年来通过改进早期现场急救固定技术，减少和避免了了很多搬运中的二次损伤，使不完全脊髓损伤比率逐年提高，大大提高了提高了此类病人的预后。现场诊断病史：有明确脊髓损伤病史，如跌落、冲撞、扭曲等外伤史。临床表现颈髓损伤的临床表现：上位精髓（1-4节段）损伤：完全断离的病人多在现场死亡。凡能入院病人均为不完全损伤。损伤尽波及颈丛时出现其支配区域麻木疼痛、感觉减退或消失、肌肉可有不同程度的瘫痪，病人可因膈肌不全瘫痪出现呼吸困难。如损伤范围大，程度深，可出现躯干及四肢所有感觉消失，肌肉瘫痪，说话吃力，张口呼吸，无力咳嗽，多因缺氧死亡。下位精髓损伤（5-8节段）：临床较多见，以颈5-6节段多见。颈5-8和胸1节段神经的前支组成臂丛，支配双上肢的感觉合运动以及前锯肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌的运动。颈5-8节横断时颈部以下上下肢完全瘫痪，感觉功能丧失，但双上肢瘫痪情况虽损伤平面不同其临床表现亦不同。胸髓损伤：一般常用的定位标志是：胸骨角平对胸2，乳头对应胸4，剑突对应胸6，肋弓对应胸8，脐对应胸10，腹股沟韧带重点平对胸12。胸髓横断时双上肢运动感觉均正常（胸1损伤除外），损伤平面以下的肋间肌、腹肌等躯体肌及下肢肌肉均瘫痪，皮肤反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射均消失。腰骶髓损伤：腰1-4横断时骶丛的功能全部丧失，腰丛根据平面同表现不同。骶髓高位横断时骶丛大部分功能丧失，骶丛低位损伤时可保留骶丛大部分功能。现场处理处理原则：首先评估及处理病人的气道、呼吸、循环等基本生命支持内容，翻转病人市要尽量“原木样滚动”，搬抬要“水平样搬抬”，转运时需专用担架及固定设备充分有效固定后转运。器材设备：硬脊柱固定板、头部固定器、颈托、约束带、衬垫等。铲式担架不能单独使用作为颈椎损伤病人的搬抬。颈椎损伤处理步骤颈椎骨折病人的手锁翻转法适用于疑有脊椎骨折的俯卧病人的翻转，最大限度地进行“原木样滚动”,稳定受伤脊椎，避免神经损伤。手锁方法有头锁、头肩锁、双肩锁、头胸锁、头背锁、胸背锁、膝锁等。急救人员要根据现场情况灵活运用上述手法。在搬运此类伤员时要注意用劲方法,避免受伤。方法与程序控制现场：救护员由正面走向伤者，环顾四周，确保环境安全的情况下接近伤者。如伤者清醒，向伤者解释并警告伤者不要做任何动作。将俯卧患者翻转成仰卧位:救护员B在伤者的身旁跪下首先用头背锁固定伤员头颈部,救护员A跪在伤者的头顶位置，对伤者进行头肩锁(改良斜方肌挤压法)固定头部,，救护员C在救护员B身旁靠近伤者下肢处跪下。救护员B对伤者进行肢体摆放使伤者适合翻身.救护员C协助。三人按原木样滚动原则将伤者转到90度侧位，转动时保持头颈胸腰腹在同一轴向。救护员B对伤者进行胸背锁固定完成并发出指示后，救护员A才可松开头肩琐，转换另一侧头肩锁.（此时C可将硬脊担架从患者脚侧插入，紧贴患者后背，然后按后面顺序直接将病人转放在担架上）救护员A指示救护员B及救护员C对伤者进行躯体轴位转动,使伤者成仰卧位。患者仰卧后，救护员B对伤者进行胸锁固定并发出指示，救护员A更换成头锁固定。当救护员A完成头锁并发出指令后，救护员B才可以松开胸锁，救护员B将一只手的食指放在伤者前胸正中央胸骨处，指引救护员A将伤者的头部向头顶测牵引后，慢慢转动调至正中位置救护员B对伤者进行初步RABC检查。确定颈部无出血后，救护员C准备颈托固定将仰卧伤者移到长脊板上救护员B用胸锁固定伤者头部,救护员A转换成头肩琐固定伤者,救护员B和C做好转动伤者的准备三人将伤者向救护员B方向转动成侧位,救护员C将长脊板紧靠伤者.救护员B检查伤者背部伤情救护员B使用胸锁替换救护员A，使救护员A转换成双肩锁(斜方肌挤压法)固定伤者，救护员A指示救护员B和C，使用横推法，使伤者移上长脊板。救护员B用胸锁替换救护员A使其转换成头锁；救护员B和C调整伤者在长脊板上的位置并在伤者两腿之间放衬垫,然后为伤者进行安全带固定。救护员B使用胸锁,救护员A和C同时对伤者上头部固定器。转运途中注意保持呼吸道通畅。手锁动作流程：头背锁---头肩锁(改良斜方肌挤压法)---胸背锁---头肩锁---胸锁---头锁---胸锁---头肩锁---胸锁---双肩锁---胸锁烧烫伤概述定义：烧烫伤是由火焰、高温液体/固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。也由高温、化学物质或电引起的组织损伤。电灼伤是由电流流经身体时产生5000℃以上高温引起的，有时又称为电弧烧伤。在电流进入身体的部位，皮肤常常被完全破坏和烧焦。因为接触带电体的皮肤电阻很高，大量的电能在那里转换成热量使表面烧伤。大多数电灼伤也严重损伤皮下组织，烧伤的范围和深度各不相同。影响范围可能比灼伤皮肤的面积大得多。严重的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率紊乱。化学烧伤可由各种刺激性和有毒的化学物质引起，包括强酸、强碱、苯酚、甲苯（有机溶剂）、芥子气、磷等。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后几小时慢慢扩展。现场诊断估算烧伤面积手掌法伤员五指并拢，手掌面积相当于其体表面积的1%。适用于小面积烧伤的估算。中国九分法将全身表面积划分为11个9%，加会阴1%，即人体表面积为100%。适用于成人大面积烧伤。头颈9%×1：发际、面颈各3%。上肢9%×2：双上臂7%、双前臂6%、双手5%。躯干9%×3：躯干前面13%、躯干后面13%、会阴1%。下肢9%×5＋1%：双臀5%、双大腿21%、双小腿13%，双足7%。判断烧伤深度I°烧伤及表皮层。烧伤部位出现红斑、微肿、灼痛、无水泡。浅II°烧伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿，剧痛，水泡壁薄，基底创面鲜红、渗出多。深II°烧伤及真皮深层，残留较深层的毛囊及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽民暗，可见小血点或毛细血管网扩张充血，水肿明显，痛觉减退，拔毛试验微痛。III°烧伤伤及皮肤全层及皮下、肌肉、骨骼。烧伤部位创面苍白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞，痛觉消失，拔毛试验易拔而不痛。伤情分类轻度烧伤<10%/II°。小儿减半。中度烧伤11~30%/II°或<10%III°，小儿减半。重度烧伤31~50%/II°或11~20%III°，小儿减半；如<30%II°，但有休克、化学休克、化学中度或中、重度呼吸道烧伤，均为重度烧伤。特重度烧伤

>50%/II°。小儿减半。呼吸道烧伤的判断面部有烧伤，鼻毛烧焦，鼻前庭烧伤，咽部肿胀，咽部或痰中有碳化物，声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣音重者呼吸困难、窒息、喉部可闻干鸣。呼吸道烧伤不计算烧伤面积。现场处理立即消除致伤因素解除窒息，确保呼吸道通畅。早期积极气管插管，必要时可有16号粗针头予以环甲膜穿刺。纠正休克，可应用706代血浆，低分子右旋糖酐、0.9%盐水等静脉点滴。保护创面，防止继续污染和损伤。用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单、床单等包扎，不得涂以任何药物。强酸、强碱烧伤的处理：强酸烧伤：皮肤及眼烧伤时立即用大最清水冲沅创面或眼内10分钟以上。创面按一般烧伤处理；眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后，双眼包扎。消化道烧伤时严禁催吐及洗胃，以免消化道穿扎；严禁口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆浆或2.5%氧化镁、氢氧化铝凝胶100

ml，以保护胃粘膜。强碱烧伤：皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗皮肤及眼内，直至皂样物质消失为止。皮肤可用2%醋酸或食醋湿敷；眼烧伤禁用酸性液体冲洗，可胩氯霉素眼药水或眼膏等，双眼包扎。消化道烧伤严禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀释的食醋或1%醋酸或柠檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。对症处理：止痛，有外伤者做相应处理。积板防治感染、急性肾功能衰竭、水、电解质与酸平衡紊乱等。转送要点保持呼吸道通畅，防止窒息。途中严密神志、呼吸、心率、血压及烧伤部位等病情变化并随时对症处理。【特别提示】烧伤现场应注意安全检查处理动作轻柔，避免损伤创面创伤四大技术（一）指压动脉止血法1.适应症：指压止血法是指抢救者用手指把出血部位近心端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的，这是一种快速、有效的止血方法，适用于头面四肢动脉出血。注意事项：动脉被压闭后，远端供血中断，有可能出现肢体损伤甚至坏死。很多动脉与神经相邻，压迫时应注意神经损伤的问题。很多地方有多支动脉侧枝供血，故指压动脉止血法不能达到完全止血效果应配合其他方法使用。这种方法仅是一种临时的急救方法，不宜持久采用。止住血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如压迫止血法，止血带止血法等。头部止血法颌外动脉压迫法适应症：面部浅表皮肤粘膜出血压迫点：颌外动脉搏动点方法：一手固定伤员头部，用另一手拇指在下颌角前上方约1.5厘米处即咀嚼肌下缘与下颌骨交接处颌外动脉搏动点，向下颌骨方向垂直压迫，其余四指托住下颌固定头部。颞浅动脉压迫法：适应症：头顶部出血方法：双手食指垂直压迫耳屏上方1-2cm处颞浅动脉搏动点。枕后动脉压迫法适应症：枕后出血方法：用双手大拇指压迫耳后乳突后下方枕动脉搏动点颈动脉止血法适应症：颈动脉近头端意外损伤大出血。非紧急的特殊情况，勿用此法。方法：用拇指在甲状软骨，环状软骨外侧与胸锁乳突肌前缘之间的颈动脉搏动处，向颈椎方向压迫，其四指固定在伤员的颈后部。严禁双侧同时压迫。锁骨下动脉止血法适应症：用于肩部、腋窝或上肢出血。方法：用拇指在锁骨上窝处向下垂直压迫锁骨下动脉搏动点，其余四指固定肩部。上肢止血法肱动脉止血点：适应症：前臂大出血方法：一手握住伤员伤肢的腕部，将上肢外展外旋，另一只手向肱骨方向垂直压迫腋下肱二头肌内侧肱动脉搏动点尺桡动脉止血点：适应症：手部大出血方法：双手拇指分别垂直压迫腕横纹上方两侧尺桡动脉搏动点指动脉止血点适应症：手指出血方法：拇指及食指压迫指根两侧指动脉搏动点下肢止血法股动脉止血点：适应症：下肢大出血方法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部股动脉搏动处用力垂直向下压迫。腘动脉止血点：适应症：小腿出血方法：用手拇指在帼窝横纹中点腘动脉搏动点处向下垂直压迫。足背动脉与胫后动脉止血法适应症：足部出血。用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处（足背动脉），以及足跟内侧与内踝之间处（胫后动脉）。填塞止血法适应症：本法用于伤口较深或伴有大的动、静脉损伤出血严重时，还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。方法：用无菌的棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用绷带或者三角巾等进行加压包扎，松紧以刚好达到止血目的为宜。加压包扎止血法适应症：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血注意事项:伤口覆盖无菌敷料后，再用厚纱布、棉垫置于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。伤口应尽量清洁，包扎要牢固。止血带止血法适应症：加压包扎不能奏效的四肢大血管出血材料：绷带、橡皮条、宽布条、三角巾、毛巾等，禁用铁丝、电线、绳索。注意事项：上止血带位置：上肢止血应在上臂上1/3或下1/3处上止血带。在实际抢救伤员的工作中，往往把止血带结扎在靠近伤口处的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。但上臂中1/3会损伤桡神经，而前臂和小腿血管走行较深，止血带效果不佳在止血带上标明上止血带的时间结扎肢体90分钟后远端组织开始出现坏死，故45分钟左右应放松一次。每次1-5分钟（根据局部出血情况）解除止血带，应在采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜松解止血带。方法：充气止血带止血法：也可用血压计袖带代替，其压迫面积大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便，为首选方法。橡皮止血带止血法：如听诊器胶管，它的弹性好，使用易使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损伤。操作时，在准备结扎止血带的部位加好衬垫，以左手拇指和食、中指拿好止血带的一端，另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周，压住止血带的一端，然后再缠绕第二周，并将止血带末端用左手食、中指夹紧，向下拉出固定即可。还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。布带止血法：如无橡皮止血带，可根据当时情况，就便取材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当作止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一活结，再用一质硬短棒的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧至停止出血为度，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内，将活结拉紧即可。药物止血法：奥运期间使用药物止血应严格按照规定程序使用包扎注意事项：包扎前要充分暴露伤口，判断伤情，采取相应措施妥善处理伤口。所用包扎材料应保持无菌，包扎伤口要全部覆盖包全，防止再次污染。包扎的松紧度要适当，过紧影响血液循环，过松敷料易松脱或移动。包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体的外侧或前面，避免在伤口处或坐卧受压的地方。包扎伤口时，动作要迅速、敏捷、谨慎，不要碰撞和污染伤口，以免引起疼痛、出血或污染。上肢的严重外伤包扎后应用三角巾悬挂固定，以保护伤肢。（见三角巾固定法）绷带的基本包扎法一般包扎法：环绕法（也叫环行带）螺旋法“8”字带头顶部包扎法风帽式绷带下颌包扎法肘部“8”字形包扎法手部包扎法“人”字式包扎法拇指包扎法足部包扎法残端包扎三角巾包扎法头部包扎肩部部包扎眼部包扎肩部包扎法胸背部包扎法腹部包扎法手足包扎法特殊伤口包扎法腹部内脏脱出的包扎方法：当腹部受到撞击、刺伤时，腹腔内的器官如结肠、小肠脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采用特殊的方法进行包扎。先用生理盐水浸泡后的大块纱布覆盖在脱出的内脏上，用绷带或三角巾围成保护圈，放在脱出的内脏周围，再用合适大小的器皿罩在外面，然后用三角巾包扎固定。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。异物刺入体内的包扎方法：异物刺入体内后，切忌拔出异再包扎。因为这些异物可能刺中重要器官或血管。如果把异物拔出，会造成出血不止和新的损伤。正确的包扎方法是：先将两块棉垫或替代品安放在异物显露部分的周围，尽可能使其不摇动，然后用棉垫包扎固定，使刺入体内的异物不会脱落。还可制作环行垫，用于包扎有异物的伤口，避免压住伤口中的异物。搬运中绝对不许挤撞伤处。开放型气胸伤口的包扎：早期开放型气胸用纱布将伤口压迫止血后应尽快用大于伤口边缘5厘米的不透气敷料封闭伤口。对于晚期的张力型气胸可选用质软有弹性的敷料做成活瓣排气。固定固定材料的选择木制夹板：最常用的固定材料。有各种长短不同的规格以适合不同部位的需要塑料夹板：事先用热水浸泡软化，塑形化托住受伤部位包扎，冷却后塑料夹板变硬起到固定作用。充气夹板：为一种筒状双层塑料膜，使用时将塑料膜套在需要固定的肢体外，摆好肢体的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向进气阀充气，充气后立刻变硬而达到固定的目的。可塑夹板：可根据伤肢状态塑形，然后用三角巾或绷带捆绑固定。牵引夹板：即能固定保护伤肢又能达到牵引效果，减轻疼痛。颈托：颈椎外伤后，怀疑颈椎骨折或脱位时必须用颈托固定。但颈托不能完全固定头颈部，搬运时必须配合头部固定器使用。三角巾固定法：利用三角巾悬吊法固定上肢，捆绑法固定下肢。简便易用。外伤固定的注意事项有开放性的伤口应先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的严重情况先抢救，病情稳定后再固定。怀疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，应就地固定，切忌随便移动伤员。固定应力求稳定牢固，固定材料的长度应超过固定两端的上下两个关节。大腿应超过三个关节。固定后应检查远端供血情况，防止固定、填充物阻断血流。骨折固定法上肢的固定三角巾大手挂：适应症：上臂、前臂的外伤和骨折固定方法：将三角巾放于患侧胸部，底边和躯干平行，顶角对着伤臂