ICSLABA减少COD合并症风险

ICS/LABA减少COPD合并症风险主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险主要内容COPD常见合并症及处理原则关注COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD常见合并症

COPD常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对预后有明显的影响。心血管疾病骨骼肌功能障碍代谢综合征骨质疏松抑郁肺癌有些合并症独立于COPD，有些则与COPD密切相关，拥有相同的危险因素，或一方增加了另一方的风险。这可能与COPD的全身性炎症特征相关。GOLD2011P48未知7%心血管疾病27%癌症21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并症是COPD的常见死因COPD患者各项合并症风险增加心绞痛呼吸道感染骨折白内障心肌梗塞骨质疏松皮损青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能严重程度及合并症数目与COPD患者死亡风险密切相关EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.无合并症1项合并症2项合并症3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增加COPD患者心血管疾病发病率高与非COPD患者相比，COPD患者各项心血管疾病的发病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD与肺癌的关关系COPD是肺癌发生生的一个独独立危险因因素中重度阻塞塞性肺病是是发生肺癌癌的有效预预测因子肺癌作为COPD的常见合并并症也是引引起COPD患者死亡的的主要原因因之一有证据显示示慢性炎症症可能在肺肺癌的发病病机制中有有着重要的的促进作用用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue––RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD患者肺癌发发病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD合合并症处理理原则合并症存存在严重重影响COPD疾病进展展，需要要积极治治疗各种合并并症均应应按照各各自常规规指南进进行治疗疗，目前前无依据据表明合合并COPD时需要改改变各种种合并症症的治疗疗方案COPD合并心心血管疾疾病处理理原则心血管疾疾病：：心血管管疾病（（CVD）是COPD的主要合合并症，，是与COPD共存的最最为常见见和最为为重要的的疾病。。CVD常见四种种类型：：缺血性性心脏病病、心力力衰竭、、心房颤颤动和高高血压。。（1）缺血性心心脏病（（IHD）：COPD患者中IHD发病率增增加，但但COPD患者发生生心肌损损伤容易易被忽略略，因而而IHD在COPD患者中常常常诊断断不足。。①COPD患者合并并IHD治疗：应应该按照照IHD指南进行行治疗。。COPD合并IHD的治疗与与单纯的的IHD并无不同同。无论论是治疗疗心绞痛痛或其后后的心心肌梗死死，对相相当多合合并IHD的患者推推荐应用用β阻断断剂。选选择性ββ1阻断剂治治疗是安安全的，，但是相相关的研研究相对对较少。。如果ββ1阻断剂有有应用指指征，其其有益益的一面面高于治治疗带来来的潜在在风险，，即使重重症COPD患者也如如此。②IHD患者的COPD治疗：按按COPD常规治疗疗进行，，目前无无证据表表明在患患有IHD时COPD的治疗需需要改变变。在合合并存在在不稳定定心绞痛痛时，应应该避免免使用高高剂量的的β2激动剂。。（2）心力衰竭竭（HF）：HF也是COPD常见的一一种合并并症。大大约30%稳定期的的COPD患者合并并一定程程度的HF，HF的恶化需需要与AECOPD进行鉴别别诊断。。此外，，大约30%的HF患者临床床上合并并COPD。合并COPD常常是急急性HF患者住院院的原因因。HF、COPD和哮喘是是呼吸困困难的常常见原因因，经常常被混淆淆。临临床上处处理这些些合并症症时需要要格外小小心。①COPD患者合并并HF治疗：HF应该按照照常规HF的指南进进行治疗疗，现无无证据表表明合合并COPD时需要改改变HF的治疗疗。选择择性β1阻断剂治治疗显著著改善HF的生存率率，然而而合并COPD却成为患患者不能能获得充充分治疗疗的最为为常见见的原因因。但是是，心力力衰竭患患者如如果合并并COPD，其治疗疗应该与与治疗HF相似，选选择性ββ1阻断剂治治疗是安安全的。。研究表表明，在在应用用比索洛洛尔（bisoprolol）治疗疗COPD患者合并并HF时，FEV1有一定程程度的降降低，但但未出现现症状和和生命质质量的恶恶化。选选择性ββ1阻断剂优优于非选选择性ββ阻断断剂。选选择性ββ1阻断剂治治疗HF的临床优优越性明明显高于于治疗带带来的潜潜在风险险，即使使在重症症COPD患者中也也是如此此。②HF患者的COPD治疗：COPD应该按常常规进行行治疗，，目前无无直接的的证据表表明合并并HF时COPD的治疗需需要调整整。研研究也发发现，HF患者吸入入β2激动剂治治疗增加加了死亡亡和住院院的风险险，提示示重症HF患者在进进行COPD治疗时需需要密切切随诊。。COPD合并心心血管疾疾病处理理原则（3）心房颤动动（AF）：AF是一种最最为常见见的心律律失常，，COPD患者中AF的发生率率增加。。COPD合并AF对于临床床医师而而言是一一个难题题。由于于疾病的的共同存存在，造造成明显显的呼吸吸困难和和活动能能力下降降。①COPD患者合并并AF的治疗：：AF应该按照照常规AF的指南进进行治疗疗，现无无证据表表明合合并COPD时AF的治疗需需要改变变。如果果应用ββ阻断剂剂，则优优先应用用选择性性β1阻断剂（（见前所所述）。。②AF患者的COPD治疗：COPD应该按常常规进行行治疗，，但目前前在AF患者中应应用治疗疗COPD的药物尚尚无充分分的证据据，因为为在临床床研究中中这些患患者通常常被排除除在外。。如果应应用大大剂量的的β2激动剂治治疗应当当格外谨谨慎，因因为可能能导致难难以控制制心率。。（4）高血压：：在COPD患者中，，高血压压是最为为常见的的合并症症，对疾疾病的进进展产生生很大的的影响。。①COPD患者合并并高血压压的治疗疗：高血血压应该该按照高高血压指指南进行行常规治治疗，现现无证据据表明合合并COPD时高血压压的治疗疗需要改改变。在在目前的的高血压压指南中中，选择择性β阻阻断剂的的地位有有所降低低。如果果COPD患者要应应用这类类药物，，则应该该选择选选择性ββ1阻断剂。。②高血压压患者的的COPD治疗：COPD应该按常常规进行行治疗，，目前无无直接的的证据表表明存在在高血压压时COPD的治疗需需要调整整。COPD合并骨骨质疏松松处理原原则骨质疏松松：骨质质疏松是是COPD的主主要合并并症，经经常被漏漏诊，可可伴有健健康状况况恶化和和疾病进进展。与与其他COPD亚组相相比，骨骨质疏松松更多见见于肺气气肿患者者。在体体重指数数下降和和无脂体体重降低低的COPD患患者中，，骨质疏疏松也较较多见。。COPD患者者合并骨骨质疏松松时，应应按照骨骨质疏松松常规指指南进行行治疗。。骨质疏疏松的患患者在患患有COPD时时，其稳稳定期COPD的治疗疗与常规规治疗一一样。研研究表明明，吸入入曲安西西龙（triamcinolone）可能能导致骨骨质丢失失的增加加，但另另外的研研究发现现，吸入入布地奈奈德（budesonide）或者者吸入氟氟替卡松松（fluticasone）则则未出现现类似情情况。研研究也发发现了吸吸入糖皮皮质激素素和骨折折之间的的关系，，然而，，这些研研究并未未考虑到到COPD的严严重程度度和急性性加重以以及药物物治疗的的影响。。全身应用用糖皮质质激素治治疗显著著增加骨骨质疏松松的风险险，应该该避免在在AECOPD时反复复使用糖糖皮质激激素治疗疗。COPD合并焦焦虑和抑抑郁处理理原则焦虑和抑抑郁也是是COPD常见的合合并症，，两者常常发生在在年龄较较轻、女女性、吸吸烟、FEV1较低、咳咳嗽、SGRQ评分较高高以及合合并有心心血管疾疾病的患患者中。。COPD患者合并并焦虑虑和抑郁郁的治疗疗应该按按照常规规指南进进行。同同样，焦焦虑和抑抑郁的患患者如果果并发COPD时，也应应按照COPD的常规进进行治疗疗。应该该重视肺肺康复对对这类患患者的潜潜在效应应，体育育活动通通常对抑抑郁有一一定的疗疗效。COPD合并肺肺癌处理理原则COPD患者常常并发肺肺癌。在在轻度COPD患者中中，肺癌癌是患者者死亡的的最为常常见的原原因。COPD患者合合并肺癌癌的治疗疗应该按按照肺癌癌的指南南进行，，但是由由于COPD患患者肺功功能常常常明显降降低，肺肺癌外科科手术治治疗往往往受到一一定限限制。肺肺癌患者者如果并并发COPD，，其治疗疗也是与与常规一一样，没没有证据据表明合合并肺癌癌后其治治疗需要要改变。。COPD合并感感染处理理原则在COPD患者者中常见见重症感感染，，尤其是是呼吸道道感染。。COPD患者者合并感感染时，，应用大大环内酯酯类抗生生素可以以增加茶茶碱的血血浓度。。除此之之外，合合并COPD时时的感染染治疗与与感染性性疾病病治疗常常规相同同。但是是，反复复应用抗抗生素治治疗可能能有增加加抗生素素耐药菌菌株的风风险，严严重感染染时需要要反复作作细菌培培养。感感染患者者合并COPD时，COPD的治治疗不需需要改变变。但是是，如果果患者在在吸入糖糖皮质激激素治疗疗时反复复发生肺肺炎，则则建议停停止吸入入糖皮质质激素，，以便观观察是否否由吸入入药物引引起。。COPD合并代谢综合征和和糖尿病处理原则研究表明，COPD患者合并代谢谢综合征和糖糖尿病较为常常见，且糖尿尿病对疾病的的进展有一定定影响。糖尿尿病应该按常常规指南进行行。但是，对对于重症COPD患者，不主张张其体重指数数低于21kg/m2。如果糖尿病病患者患有COPD时，其COPD的治疗也无需需改变。主要内容COPD常见合并症及及处理原则关注COPD合并症的意义义GOLD2011首次在COPD定义中提及合合并症GOLD2011首次将合并症症纳入COPD评估体系COPD是一种可预防防和治疗的常常见病特征是持续性性气流受限，，通常为进行行性与气道和肺内内对有害颗粒粒或气体的慢慢性炎症反应应增强相关急性加重及合并症是导致患者总总体严重度的的因素GOLD2011首次在COPD定义中提提及合并症Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次将合并症症纳入COPD评估体系系症状评估：采采用COPD评估测试（CAT）或改良MRC呼吸困难指数数；气流受限程度度：采用肺功功能严重度分分级，即占预预计值80%、50%、30%为分级标准；；评估急性加重重的风险：采采用急性加重重病史和肺功功能评估，上上一年发生2次或以上的急急性加重、或或FEV1<50%预计值提示风风险增加需要正确评估估合并症并给给予恰当的治治疗必须重视合并并症合并症可发生生于轻、中、、重度气流受受限患者中对死亡率和住住院率有独立立的影响筛查有无合并症如有合并症，，应给予合适适的治疗GOLD2011主要内容COPD常见合并症及及处理原则关注COPD合并症的意义义GOLD2011首次在COPD定义中提及合合并症GOLD2011首次将合并症症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风风险COPD全身效应的机机制COPD全身效应的机机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白白:C反应蛋白血清淀粉样蛋蛋白A表面活性蛋白白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白白:C反应蛋白血清淀粉样蛋蛋白A表面活性蛋白白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血血COPD治疗药物对合合并症影响COPD合并症的发生生与全身炎症症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药药物可能同时时减少合并症症的发生氟替卡松对全全身炎性标志志物CRP的影响AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圆形：安慰剂正方形：氟替卡松菱形：强的松三角形：访视1到访视2的改变六边形：自访视2的改变访视患者数随访的周数停用ICS随机对照试验相CRP自随机化时的改变（%）舒利迭®:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基线变变化值（mg/L）主要内容COPD常见合并症及及处理原则关注COPD合并症的意义义GOLD2011首次在COPD定义中提及合合并症GOLD2011首次将合并症症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风风险COPD全身效应的机机制ICS/LABA对心血管疾病病风险的影响响高CRP水平者心血管管疾病风险显著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相对风险（高高CRP基线水平vs低CRP基线水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周动脉疾病病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;使用ICS的的COPD患患者CRP水水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者者ICS减少缺血性心心脏病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平平增加了心血血管疾病的风风险，ICS治疗COPD的过程中中，改善了全全身炎症，降降低了CRP水平，这可可能是其减少少心血管事件件风险的潜在在机制之一研究的时间（（年）缺血性心脏事事件患者舒利迭®可改善COPD患者动脉硬化化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主动脉脉搏波波速度是评价价动脉硬化程程度的金标准准该研究观察两两组随访期间间的aPWV变化，计算两两组间差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330终点基线aPWV自基线的变化化（m/s）FSC安慰剂安慰剂SFC舒利迭®改善动脉硬化化疗效与aPWV值相关MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入SFC患者按基线aPWV分组，可见基基线aPWV值越高，研究究过程中aPWV值的下降越明明显aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9终点12周基线舒利迭50/250aPWV自基线的变化（m/s）周TORCH：舒利迭®治疗使心血管不良良事件发生率率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰剂组：24.2%SFC组：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件发生概率（%）至心血管不良事件发生时间（周）17%安慰剂患者数安慰剂SALFPSFC主要内容COPD常见合并症及及处理原则关注COPD合并症的意义义GOLD2011首次在COPD定义中提及合合并症GOLD2011首次将合并症症纳入COPD评估体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风风险COPD全身效应的机机制ICS/LABA对心血管疾病病风险的影响响ICS/LABA对肺癌风险的的影响激素对肺癌的的化学预防作作用可能的机机制1、激素的抗炎炎和免疫抑制制作用2