综合医院心理咨询门诊应用抗抑郁

会计学1综合医院心理咨询门诊应用抗抑郁

国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直接关系到抗抑郁治疗的成功与否的关键。第1页/共50页提高病人依从性取决于多种因素能否接受医生的诊断对药物起效时间的知晓和接受程度对说明书中不良反应的正确理解程度对药物可能产生副反应的预告和对抗策略的布置价格因素临床疗效对药物安全性和依赖性的担忧第2页/共50页美国抗抑郁治疗的依从性28％的患者在第一个月内停药，其中大多数不到2周自行停药，44％的患者在三月内停药。LinEH,etalMedCare1995,33(1)67-74第3页/共50页英国抗抑郁治疗的依从性52％的患者在12周内停药，其中近一半2周内停药。LinEH,etalMedCare1995,33(1)67-74第4页/共50页北京协和医院对247例患者

抗抑郁治疗依从性的报告

(2001-2002)服药6周以上55.1％2周内停药19.7％2-4周内停药10.9％4-6周内停药3.4％处方后不取药10.9％第5页/共50页71例自行停药的主要原因自觉出现副反应34％害怕副作用13％不认同诊断10％不清楚疗程10％主观疗效不满意6％其它原因27％第6页/共50页27例不取药的主要原因不认同医生诊断40.8％曾看过说明担心不良反应14.8％认为心病要心治14.8％药物价格偏贵14.8％其它原因14.8％第7页/共50页医患沟通对增加依从性有积极作用受过教育和未接受教育之间依从性比较依从性%

接受过教育未接受教育p值每天需坚持服药75.2%54.8%0.26如有问题如何处理76.3%57.9%0.17服药后2-4周起效83.9%59.7%0.04经医生检查后方可停药83.1%56.6%0.01服药后抑郁情绪会好转81.7%60.9%0.07教育内容LinEH,etalMedCare1995,33(1)67-74第8页/共50页综合性医院心理咨询门诊患者就诊时的第一主诉

(华东医院1999-2002年654例初诊患者的分析)睡眠障碍：失眠早醒346人52.91％心脏症状：心悸胸闷、胸痛122人18.65％精神性抑郁、焦虑、恐惧82人12.54％神经系统：头晕、头痛、震颤等45人6.8％消化系统：咽部异物感，胃、肠不适42人6.42％其它17人2.59％第9页/共50页追诉后躯体症状出现的发生率睡眠障碍：621人94.5％心脏症状：546人83.49％消化系统症状：529人80.89％神经系统症状：388人59.33％慢性疼痛：176人26.9％紧张性多尿或夜尿增多：472人72.17％第10页/共50页追诉后精神性抑郁病发生率情绪低落92.7％注意力不能集中89.74％兴趣减退90.52％近事记忆力下降82.3％乏力93.16％无法控制的焦虑情绪98.58％睡眠障碍94.5％自信性下降75.7％食欲减退50.17％消极悲观86.39％活动减少88.6％自杀意念或行为56.7％第11页/共50页

追诉后仅有单纯精神性焦虑或疑病而无抑郁核心症状患者的发生率仅占7.95％(52人)。第12页/共50页小结综合性医院心理咨询门诊患者绝大部分以躯体症状为第一主诉，而精神性抑郁、焦虑作为第一主诉者较少。躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，泌尿系统。追诉后可发现患者大多数有多系统的躯体症状并存。以躯体症状为追诉的患者有精神性抑郁的占92.5％，而单纯焦虑症状仅占7.95%。医生的经验和耐心对提高抑郁的诊断率和良好的医患关系顺应性的重要保证。第13页/共50页忧郁症患者的性格特征内向敏感好强急躁或压力感重自我中心强情绪易波动暗示性重胆小，易紧张依赖性强心理可逆性差第14页/共50页发病前往往有不良的

社会心理因素刺激工作、学习、生活或经济中的巨大压力人际关系紧张环境适应不良婚姻或情感生活的挫折医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧遭受重大生活事件的打击第15页/共50页心理咨询初诊抑郁的

诊断和认知治疗的模式遗传性格＋不良社会心理因素情绪中枢(边缘系统、网状结构、海马回)抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失衡神经内分泌多系统躯体症状植物神经功能紊乱第16页/共50页初诊时认知治疗成功与否是

医患关系沟通的关键方法：将问诊中得到患者认同的性格特征，发病前不良社会心理因素从而产生抑郁、焦虑(可突出核心症状)，通过神经体液机制引起植物神经紊乱的多系统临床表现，并反馈给患者。第17页/共50页告诉患者抑郁是产生躯体症状的根本产生抑郁的物质基础是大脑中五羟色胺等神经递质水平低下必须用药物来提升中枢五羟色胺水平方能治疗抑郁第18页/共50页初诊时与患者沟通的几个要点如何认识进口药物说明书中繁多的副反应，以解除患者思想顾虑。第19页/共50页初诊时与患者沟通的几个要点强调抗抑郁药物起效时间均需2-4周，因此必须持续耐心服药，期间出现焦虑性躯体症状可临时服小剂量安定。睡眠障碍较重患者可在睡前服用苯二氮卓类或小剂量环类抗抑郁剂。第20页/共50页服药早期部分患者可能产生的副反应及备用措施产生一过性焦虑反应，可短期同时服用小剂量安定类药物。产生恶心，胃纳差可短期同时服用小剂量舒必利。第21页/共50页心理咨询门诊中如何合理分配患诊就诊时间

初诊应保证20-30分钟，以达到良好的沟通，建立患者对医生的信任感，因此必要时对初诊患者可采取限额挂号以保证就医质量，防止早期脱落。第22页/共50页关于抗抑郁治疗疗程问题的探讨导致产生抑郁的应激源缓解或消除后应继续治疗3个月以上。反复发生的抑郁并有家族史者建议至少治疗2年以上甚至更长，同时强化心理治疗，提高其心理防卫能力，防止复发。第23页/共50页NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性食欲攻击认知功能心境情绪AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.Sincefluoxetineaffectsmultiplemonoaminedomains,itmayhaveanadditiveeffect.心境/抑郁与单胺介质关系的假设第24页/共50页其它SSRIs不与5HT2C受体结合，因此5HT可以与该受体自由结合，导致GABA释放，进而减少了多巴胺和去甲肾上腺素的释放百优解与5HT2C受体结合，抑制GABA释放，进而阻断了GABA对NE和DA释放的抑制作用第25页/共50页百优解激活内在动力的理论基础百优解阻断5HT2C受体，阻断GABA的释放，进而阻断了GABA系统对NE、DA释放的抑制作用，提高脑中单胺类神经介质的浓度百优解具有较弱的镇静作用，不会由于副作用而导致精力不足和动力低下第26页/共50页receptorsensitivityamountofNTclinicaleffectantidepressantintroduced抗抑郁药起效时间与药理作用的分离第27页/共50页*平均最后剂量：万拉法新91.5mg,百优解25.8mg**IIT=治疗意向，LOCF=推进的最后观察百优解在减轻抑郁症症状上起效与万拉法新一样快万拉法新(75－150mg)*和百优解(20－40mg)*疗效相当HAM-D所有评分与基线相比的改变(IIT，LOCF**)治疗的周数CostaeSilva.JClinPsychiatry.1998;59(7):352-357.(N=186)(N=196)第28页/共50页抑郁伴失眠病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静催眠药物应从提高依从性考虑常用药物：劳拉西泮、舒乐安定、氯硝安定等第29页/共50页GregorKJetal.ClinTher(1996)18(3):521-527第30页/共50页抑郁伴焦虑抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行第31页/共50页时间点基线124终点平均值051015202530HAMD－17总分焦虑/躯体化得分**Pvalue<.05overall百优解舍曲林帕罗西汀

FavaM,etal.JAffectDisorders.2000;59(2):119-126.百优解在减轻焦虑症状上疗效与帕罗西汀及舍曲林相同第32页/共50页百优解是治疗以疲乏、精力不足、动力缺乏为主要症状的抑郁症的首选，因为它激活内在动力；同时对于抑郁伴随的焦虑，百优解也是良好的选择百优解的镇静作用最轻，不会导致精力不足和疲乏症状的加重，也不会影响认知功能服用百优解1－2周后即开始出现临床疗效。但与其它各种抗抑郁药一样，百优解的显著临床疗效也需要4－6周的时间方能达到百优解的产品优势第33页/共50页如何加快抗抑郁药物的起效时间?第34页/共50页

34例确诊为抑郁、焦虑性神经症并有多系统躯体症状的心身疾病患者采用短程、小剂量再普乐联合百优解治疗，结果发现大部分患者抑郁焦虑症状和躯体性心身症状可以在一周内迅速得到控制，停用再普乐后继续百优解治疗仍能取得满意疗效。第35页/共50页入组标准符合ICD-10抑郁障碍(轻、中、重度抑郁发作，心境恶劣障碍)的诊断标准。初诊Hamilton抑郁量表(HAMD)17项得分≥16分。既往从未经过抗抑郁治疗。资料与方法研究对象第36页/共50页

氟西汀[美国礼来公司生产，商品名百忧解(Prozac)，进口批准文号×960445]20mgpoqd，连续服药4周，同时予奥氮平[美国礼来公司生产，商品名再普乐(Zyprexa)进口批准文号×C3244B]，2.5mgpoqn，连续服药2周后停服再普乐。资料与方法治疗方法第37页/共50页

治疗结束后，以HAMD及HAMA减分率在≥75％为痊愈，50％~

为显效，25％~

为进步，小于25％为无效，以痊愈、显效和进步计算总显效率。减分率＝(治疗前评分值－治疗后评分值)/治疗前评分值。资料与方法疗效判断标准第38页/共50页

分别在治疗前及治疗后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表对抑郁、焦虑症状进行评分，并对原来的躯体症状重新分极评定，服药前及服药后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心电图及血、尿常规，并检测药物不良反应。资料与方法观察标准第39页/共50页躯体症状评定：在治疗前后对躯体症状分级，若躯体症状治疗后较治疗前改善2级为明显改善；改善1级为一般改善；以及无改善。睡眠障碍按简化匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ项评估。功能性消化不良参照消化道运动学诊断标准。肠易激惹综合征按罗马标准评定。资料与方法疗效判断标准第40页/共50页结果10.82±4.07*11.18±4.25*治疗后4周11.74±4.08*12.18±4.44*治疗后2周12.38±3.87*13.18±4.70*治疗后1周15.50±4.84*15.56±5.80*治疗后1至3天24.2±3.1623.41±3.12治疗前HAMA量表评分HAMD量表评分再普乐联合氟西汀(n=34)治疗前后HAMD抑郁、HAMA焦虑量表评分

注：与治疗前比较，*P<0.001HAMD、HAMA评分第41页/共50页结果再普乐联合氟西汀(n=34)治疗后HAMA量表评分改善情况[例(%)]32(94.1%)2(5.8%)6(17.6%)20(58.9%)6(17.6%)治疗后4周27(85.3%)5(14.7%)6(17.6%)18(53.0%)5(14.7%)治疗后2周28(82.4%)6(17.6%)11(32.4%)13(38.2%)4(11.8%)治疗后1周24(70.6%)10(29.4%)17(50.0%)4(11.8%)3(8.8%)治疗后1-3天总有效率无效进步显效痊愈HAMA量表评分经治疗后疗效第42页/共50页4(16.7%)8(33.3%)12(50%)24(71％)紧张性多尿4(14.8%)10(37.1%)13(48.1%)27(79%)肠易激若综合征3(10.7%)10(35.7%)15(53.6%)28(82%)功能性消化不良3(10.7%)9(32.2%)16(57.1%)28(82%)胸闷/心悸2(6.5%)10(32.2%)19(61.3%)31(91%)睡眠障碍治疗后明显改善一般改善无变化治疗前躯体症状