第四章社会医疗保险基金管理

第四章社会医疗保险基金管理1第四章社会医疗保险基金管理学习内容:社会医疗保险基金的筹集意义、来源、筹资原则、筹资方式及其模式社会医疗保险基金的支付支付方式及其分类、被保险方的支付方式、对医疗提供方的支付方式、医疗保险支付制度的发展趋势

社会医疗保险基金的投资

意义、基本原则、特点、投资方式2第四章社会医疗保险基金管理学习目标:掌握社会医疗保险基金筹集、支付的意义和方式掌握社会医疗保险费用的控制方式及支付制度的发展理解社会医疗保险基金投资的原则、特点和方式3第一节社会医疗保险基金的筹集一、社会医疗保险基金筹集的意义社会医疗保险基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障，按法律规定向企业（雇主）、雇员（劳动者）及个人筹集的专项基金。政府出资的意义在于作为保险关系的一方当事人，有利于对医疗保险进行宏观调控和微观管理，以保证其卫生政策和福利政策得以实施；企业出资的意义在于树立企业形象、增强企业凝聚力和竞争力个人缴纳保险费有利于体现“权力”、“义务”对等原则，并增强消费者的“费用意识”和“健康意识”。二、社会医疗保险基金的来源基金来源政府：财政拨款、税收优惠企业（雇主）：按雇员工资额的比例缴纳、或按工薪税缴纳个人：雇员、自营者营运增值：储蓄增值、投资收益其他：社会团体、社会捐赠4第一节社会医疗保险基金的筹集三、社会医疗保险基金的筹资原则以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余社会医疗保障部门被保险人按预支定缴费医疗服务机构以实收定给付收支平衡略有结余收缴人群的确定：从社会医疗保险的发展渊源来看，一开始就定位于社会大多数成员，后来各种阶层的社会成员也加入到这一体系中。英国、瑞典已覆盖全民；德国、法国的普通疾病保险按收入线划分，而农村疾病保险已统一；美国的社会医疗保险主要基于65岁以上人群、特殊人群和少数民族等；新加坡的全民保健储蓄已覆盖全体社会成员；中国的城镇医疗保险包括各类企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位；乡企及个体业主有各地确定。5第一节社会医疗保险基金的筹集社会共同分担：社会保险承担的是社会共同的风险，其经费必须由社会成员共同分担。四、社会医疗保险基金的筹集方式现收现付制：以一定时期（一般为1年）收支平衡作为筹集目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参加保险的各方。基金积累制：在预期社会保险支出需求的基础上确定一个可以保证在相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行保值增值的投资营运。混合制：上述两种方式的结合。如“社会统筹与个人账户结合”就属于该形式。呈“T”字形，如右图。横向集资、费用共济纵向积累、缓减代沟6第一节社会医疗保险基金的筹集五、基本医疗保险基金的缴纳模式社会保险税（工资税）模式：以社会医疗保险的税金形式、确定比例、统一征收；财政税收模式：以一般税的形式征收，按国家预算拨款的形式来给付；储蓄医疗保险模式：以储蓄形式实现基金筹集；缴费模式：将社会保险税和个人储蓄医疗保险模式相综合社会医疗保险机构个人账户社会统筹医疗基金缴费模式7第一节社会医疗保险基金的筹集实行社会统筹和个人账户结合的重要意义：有利于企业之间的公平负担有利于强化自我保健意识和费用意识有利于规范医疗单位的行医行为

该模式的进一步问题探讨：

1、不同年龄的缴费比例确定；

2、中老年职工的补偿问题；

3、筹资比例的变动；

4、个人帐户基金的使用。五、主要社会医疗保险基金筹集简介英国德国澳大利亚新加坡美国基金筹集占资金的3/4，全民保险占12%，病人付费占2%。此外，税收实行累进税个人按工资的百分之7缴付，工资基数规定上限，雇主按工资的13.45%给付，国家缴纳一部分以公共医疗医疗为主，大约2/3的医疗费来源税收，1/3来自私营保险机构和个人，联邦政府是最大的资助者每人每月缴纳月收入的23%，另加雇主缴纳月收入的22%（即总公积金定额相当于雇员月收入的%），从中抽出6%拨入储蓄帐户1、工薪税：雇主支付给雇员的工薪和雇员获得的工薪均按7.65%计征税；2、个体税率：个体业主的纯收入进行征税，征税起点为400美元，1980年医疗保险的税率为1.05%8第二节社会医疗保险基金的支付一、社会医疗保险基金的支付方式及其分类含义：社会医疗保险基金的支付使之被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或保险机构向医疗服务供方支付费用的一种支付制度。

支付关系演进：双向付费第三方付费双向付费图示：被保险人直接向医生付费，然后向保险机构获得补偿。第三方付费：保险机构代理被保险人向医疗服务提供方支付费用。被保险人医疗服务机构医疗保险机构医疗服务机构医疗保险机构被保险人9第二节社会医疗保险基金的支付

分类情况：下表是按照被保险方和医疗服务提供方进行分类的情况。二、被保险方的支付方式涵义：被保险方的支付方式主要指医疗保险费用分担方式，即在医疗保险费用支付过程中，被保险方参与分担一部分医疗费用的支付办法。（一）、起付线制也称为起保线制，即保险方规定报销的医疗费用最低限额以下的部分由病人自付。优点：产生费用意识；减少管理成本；具有较好的公平性缺点：未与家庭收入挂钩；起付线以上费用未按比例分担被保险人医疗机构起付线制

共同付费制最高保险限额服务项目住院日定额总额预算病种人头工资10第二节社会医疗保险基金的支付

（二）、共同付费方式

也称按比例自付方式，它是指受保人支付医疗费用时，要与保险机构各自按一定比例共同负担费用。这种比例叫共同负担率或共同付费率。优点：调节医疗消费、控制医疗费用；有利于发挥价格需求弹性

缺点：导致服务不公平（三）、最高保险限额

指规定超过某一数量或超过家庭或个人收入某一比例的医疗费用部分免费。优点：控制医疗费用增长

缺点：降低医疗保险的功能和水平

三、对医疗提供方的支付方式

（一）、按病种付费（DRGs）按病种付费，即根据国际疾病分类法，将住院病人按诊断、年龄等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症为几级，对每组不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗全过程向服务供给方一次性付清。11第二节社会医疗保险基金的支付优点：有利于医疗资源利用标准化；有利于医院主动控制成本，有效抑制诱导需求；有利于提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。缺点：

对医疗服务的控制有限；

可能引致供方减少服务量；测算各级各类病种的诊疗费用困难。（二）、工资制也叫薪金制，即根据医生或其他卫生人员提供服务时间的价值向他们发放工资，即医生按照安排享受薪金，与提供的的服务量无关。优点：对保险机构，有利于控制成本；对医生来说，可避免因控制成本而产生对其业务的干预；对病人来说，看病方便。

12第二节社会医疗保险基金的支付缺点：

缺乏对医生的直接刺激；看病缺乏积极性；

难以找到固定医生*引入激励机制（三）、总额预算式是由保险机构或政府与医疗服务提供方协商确定其年度总预算，实行费用封顶。总额预算法也是一种预付制，其特点是根据某种标准确定总预算，收入不随服务量的增加和病人住院日的延长而增加。优点：有效控制医疗费用；合理使用医疗资源和卫生费用；有利于保险机构降低管理降低管理成本。13第二节社会医疗保险基金的支付缺点：考虑因素多，特别是制定的偿付标准必须合理；要随时对医疗服务提供方进行监督；

容易引致病人缩短住院时间。四、医疗保险支付制度的发展趋势——保险机构向医生、医院支付各种费用的方式可分为后付制和预付制。后付制：医疗保险传统的支付方式就是第三方的事后付费。该模式是在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用；据研究表明：卫生费用上涨的12%是由第三方按服务付费引起的，因而，必须对其进行改革。预付制改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，它通过制定预付标准来控制医疗服务提供者的总支出，并以此来强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。世界各国医疗费用的支付方法都是各种方法的有机结合，如，德国对医生的支付，先由疾病基金会向医师协会支付总预算，再由后者以按服务计费的方式，分配给各个医师。14第三节社会医疗保险基金的投资一、社会医疗保险基金投资及其意义社会医疗保险基金投资是指社会医疗保险基金管理机构或受其委托的机构，用社会医疗保险基金购买国家政策或法律许可的特定的金融资产或实际资产，以期获得适当预期收益的基金运营行为。意义：

实现保值增值

减轻社会保险的财务压力二、社会医疗保险基金投资的基本原则

安全原则

收益性原则15第三节社会医疗保险基金的投资合法性原则多样性原则：存款、国债、现金、公益性不动产。流动性原则：保险基金投资在不发生价值损失的条件下应能保障支付的需要，并随时具备可以变现的能力。三、社会医疗保险基金的特点投资的特殊性：指投资的方向、模式结构、区域、投资规模等在政策或法律上做出特殊限制；

经济效益和社会效益兼顾：只有经济效益而没有社会效益的项目不能投，反之，只有社会效益而没有经济效益的项目也不能投；

免征所得税。*引入现代管理方法：建立规范、科学的会计核算体系；规划模型，进行项目的组合分析。16第三节社会医疗保险基金的投资四、医疗保险基金的投资方式