IVUS及FFR的临床应用

IVUS及FFR的临床应用主讲：顾庆辉目录血管内超声（IVUS）简介1FractionalFlowReserve（FFR）简介2IVUS及FFR临床意义3分叉病变、IVUS及FFR在LM病变的应用4血管内超声（IVUS）IVUS导管IVUS下支架影像目录血管内超声（IVUS）简介1FractionalFlowReserve（FFR）简介2IVUS及FFR临床意义3分叉病变、IVUS及FFR在LM病变的应用4血流储备分数系统压力导丝冠脉压力测量的必备条件：1.压力导丝（压力感受器）2.血管扩张药物3.Xpress机器冠脉远端压力的测量通过一根0.014"导丝，PressureWire，距离前端3cm处的一个小孔测得。血管内超声（IVUS）简介1FractionalFlowReserve（FFR）简介2IVUS及FFR临床意义3分叉病变、IVUS及FFR在LM病变的应用4一：IVUS在冠心病诊疗中的作用

一是用它可明确冠脉造影不能确定的狭窄。在用冠脉造影诊断怀疑存在狭窄，需要进一步确认是否有必要进行冠脉的重建时，或冠脉造影结果和临床表现不符合时，可借助血管内超声进行诊断。二是用它协助诊断心脏移植术后的冠脉病变。心脏移植术后由于免疫排斥反应导致血管内膜弥漫性增生，但常规冠脉造影常显示正常，而血管内超声检查可检测内膜增生的程度。三是可用它观测冠脉粥样硬化的进展和消退。在冠脉粥样硬化的早期，由于冠脉重塑现象的存在，冠脉造影常常显示为正常。而血管内超声检查可提供冠脉粥样硬化的进展情况，反映冠心病的一级和二级预防措施对冠脉粥样硬化病变的治疗效果。王建华教授特别指出，近年来的研究表明，早期的冠脉粥样硬化斑块多为富含脂质的软斑块，虽然未造成严重的冠脉狭窄，但容易在一些诱发因素(如血压的升高、剪切力的增加)的作用下破裂，致使脂质溢出，引起血小板集聚，血栓形成，血管阻塞或血管痉挛，从而导致包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等在内的急性冠脉症候群，故其危险性很大。应用血管内超声可及时查出该类病人，进行预防。四是评价血管壁的张力和顺应性。血管内超声可连续地、直接地监测血管活性物质对冠脉血管张力的影响。利用这一特性，可以对不同程度冠脉粥样硬化状态下的血管内皮功能的变化进行研究，并观察各种药物及介入性治疗对冠脉血管张力的影响。

二：IVUS在冠心病介入治疗中的应用

1.指导确立最合适的治疗方案。王建华教授说，根据血管内超声检查的回声强度的不同，可将粥样斑块分为富含脂质的低回声斑块即软斑块和富含纤维成分的高回声斑块即硬斑块两种。根据不同的病变情况可选择与之相适应的治疗方案。例如：对于有浅表性钙化的偏心型斑块，应选择激光或斑块旋切术；对于有深层钙化的偏心型斑块，应选择定向旋切术；对于全周性的软斑块，则可选择经皮冠脉球囊成形术(PTCA)，必要时加用网状支架。2.正确选择器具的大小。一般而言，器具大小的选择是以冠脉造影上的正常节段为参考的。由于冠脉重塑等原因，半数以上冠脉造影显示正常的节段存在粥样斑块，这就使得根据冠脉造影选择的器具型号偏小。根据血管内超声选择合适的器具进行治疗，可在不增加合并症的前提下提高最小管腔直径(MLD)，从而减少再狭窄的发生率。3.确定介入性治疗的终点。对于正常的冠脉，冠脉造影和血管内超声所测管腔的径线基本一致，但在存在粥样硬化尤其是在介入性治疗所致斑块破溃或夹层形成等情况下，二者常不一致。虽然冠脉造影上显示了满意的扩张效果，但血管内超声却仍显示有较多的斑块残存，需进一步扩张或安装支架。不少研究表明：按血管内超声所测管腔的大小决定治疗终点，可获得更大的最小管腔直径(MLD)，并使得再狭窄的发生减少。4.确定网状支架的位置及扩张效果。5.预测术后再狭窄的发生。一：什么是FFR？冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”但它们只能对狭窄程度进行影像学评价而狭窄到底对远端血流产生了多大影响,功能评价却不得而知。1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究

FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。FFR的定义:

指存在狭窄病变时血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。FFR=0.90等同于正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80等同于正常血管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变置放支架使FFR从0.50提高到0.95意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。通过测量压力从而测量血流量。

NormalFFR=1.0100

100papdpd=paFFR=pd/pa=1

存在狭窄10070papdpd＜paFFR=pd/pa＜1FFR是否具有临床意义？significantNotsignificantFFR<0.75→心肌缺血(特异度100%)FFR>0.75→心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%）00.750.81.0“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;Vol334:1703-1708(1996）是否行介入治疗？PCI/血运重建最佳的药物治疗00.750.81.0加大血管扩张药物的剂量再重新测定FFR结合其他的指标及临床情况综合判断FFR解释了以下的相互关系

•心外膜下血管狭窄的严重程度•心肌灌注面积的范围•心肌血流量•可诱导心肌缺血DEFFER研究目录血管内超声（IVUS）简介1FractionalFlowReserve（FFR）简介2IVUS及FFR临床意义3分叉病变、IVUS及FFR在LM病变的应用4Lefevre分类方法Medina分类方法分叉病变处理策略选择边支血管重要性如何？边支导丝保护重要边支有无狭窄参考血管直径狭窄，直径＞2.5mm狭窄，直径≤2.5mm无狭窄主/边支支架主支置入支架主支置入支架Crush、sks、cullote、TstentKissingballoonKissingballoonSB＜2TIMISBstentonestent介入治疗后分支血管闭塞的危险主要考虑以下几种情况：1.分支血管没有受到主支血管病变的影响，介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性小。2.分支血管从主支血管病变处发出，并且：①分支血管开口狭窄<50%,则介入治疗后发生分支血管闭塞的可能性小。②分支血管开口狭窄>50%,介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性高。3.如果分支血管从主支血管病变处发出，且直径>2.0mm，在介入治疗时需要考虑分支血管的保护，如果分支血管正常且不是从主支血管病变处发出或者直径<1.5mm，供应的心肌面积很小，通常不需要保护分支血管。分叉病变处理策略T－Stent：用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭塞危险者，分支支架通过主支支架网眼植入，最后行对吻扩张，缺点是：分支支架精确定位困难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再狭窄率高。culottesstentingtechnique

与传统的T－Stent技术相比，该技术保证了药物涂层支架可以完全覆盖分支的开口部，降低了分支血管开口的再狭窄率。①放置导丝并分别扩张主支和分支血管；②置入主支和分支血管的支架，分支血管的支架突入主支血管约3～5mm；③膨胀分支血管的支架；④抽出分支血管的导丝及球囊；⑤膨胀主支血管的支架来Crush分支血管支架突入主支血管的部分；⑥再次将导丝进入分支血管并行对吻扩张。但该技术的缺点是：分支血管开口支架变形明显，增加了再次将导丝及球囊进入分支血管的难度，最后对吻扩张的成功率只有70％左右。若不能行对吻扩张，则会增加支架内血栓及再狭窄率。经典Crush－Stent（COLOMBO教授发明）：DKCrush－Stent（陈绍良教授发明）：

与经典Crush－Stent技术相比，该技术明显提高了最终对吻扩张的成功率，进一步降低了分支血管开口的再狭窄率。①放置导丝并分别扩张主支和分支血管；②主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管约3～5mm；③膨胀分支血管的支架；④抽出分支血管的导丝及球囊；⑤膨胀主支血管的球囊来Crush分支血管支架突入主支血管的部分（ballooncrush）；⑥再次将导丝进入分支血管行第一次对吻扩张（firstkissingballoon）；⑦抽出分支血管的导丝及球囊，置入主支血管支架并膨胀来进一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stentcursh）；⑧再次将导丝进入分支血管行第二次对吻扩张（secondkissingballoon）。该技术要点在于第一次主支的球囊Crush分支的支架后，行第一次对吻扩张扭转了分支开口的支架变形同时使得分支开口的支架完全贴壁，显著降低了第二次主支的支架Crush分支的支架后再次将导丝及球囊进入分支并行第二次对吻扩张的难度，明显提高了最终对吻扩张的成功率。该技术为我科陈绍良教授发明，应用于临床以半年，目前已成功处理82例分叉病变患者，最终对吻扩张成功率100％，DK-culottesFFR临床意义！！！FFR改进了临床的策略评估病变的严重程度指导治疗评估治疗效果IVUS、FFR在LM病变中的应用

Fassa研究显示IVUS在指导LM病变患者治疗方面具有良好的价值。结果证实：MLA≥7.5mm2的LM病变患者，延迟行血运重建是安全可行的。而对于MLA＜7.5mm2的患者应早期行血运重建治疗。IVUS、FFR在LM病变中的应用IVUS在LM病变中的应用1.精确反应左主干病变有助于选择合适的治疗方案。2.指导LM病变的介入治疗：IVUS评价支架置入理想的标准1.支架贴壁良好2.支架最小的横截面积与正常参考血管CSA之比＞0.8。3.支架最小管腔直径与最大管腔直径之比＞0.7。IVUS、FFR在LM病变中的应用CSA是患者术后发生TLR的独立危险因素，Hong研究发现CSA≥9mm2的患者术后1年发生TLR的风险为5%，7-9mm2的患者LR的发生率大约10%，＜7mm2的患者TLR发生率约为50%。CRUISE研究证明了IVUS指导下的