腰椎间盘突出的微创疗法1

154中心医院

许远海腰椎间盘突出症1概述腰椎间盘突出症（lumbardiscrolapse，LDP）介入治疗兴起于上个世纪六、七十年代。它是伴随CT、MRI、电子数码成像等高新影像技术的出现和胶原酶、人工臭氧激光、射频机等的研制而发展的高科技新技术、极大地改变了腰椎间盘原有治疗模式，为广大患者带来不破坏脊柱的正常结构．创伤小、痛苦少、费用低、疗效好的新的治疗方法和福音。目前各级医院正在广泛开展并不断改进，技术日臻成熟并得到广大患者的欢迎。腰椎间盘突出症介入疗法的分类1.化学疗法有胶原酶，木瓜酶、臭氧、高渗盐水、其它酶类注射等2.经皮切吸、超微旋切、椎间盘镜、椎间孔镜3.激光，等离子射频消融、髓核成型术等（2.3属于物理疗法）化学疗法原理木瓜酶作用于蛋白多糖聚合体的非胶原蛋白，迅速减少髓核中水溶性蛋白质的分子量和黏稠度、破坏粘蛋白的聚合作用和吸水性，引起髓核脱水收缩，降低椎间盘内压，因过敏反应较多，现基本弃用。胶原酶则特异性地水解髓核和纤维环中的Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白，使髓核退化纤维环溶解萎缩而达到减压目的；臭氧注入髓核后，其强氧化作用可直接破坏髓核基质中的蛋白多糖和髓核细胞，也可能通过产生·OH破坏蛋白多糖的正常结构，使蛋白多糖功能丧失，合成分泌减少，其后果与木瓜酶类似,此为臭氧治疗椎间盘突出症的主要作用，除此以外，臭氧尚能刺激抗氧化酶过度表达以中和无菌性炎症反应(椎间盘突出所致)中过量的活性氧(ROS)、促进细胞因子释放以拮抗炎症反应、促进血管扩张以利于炎症消散吸收．炎症的消散吸收又可减轻神经痛。溶盘前后的示意图突出间盘突出物缩小突出间盘突出物消失溶盘前后的CT图片盘内的低密度改变只能说明是注入的空气信号，不等于髓核被氧化；因为注入非臭氧的过滤空气形成的低密度改变是相同的；不同的是臭氧有氧化髓核的作用，单纯空气没有。盘内注射O3前后CT图片盘内注入臭氧后低密度改变正常椎间盘髓核术后1月L3-4臭氧浓度60μg/ml，髄核量减少

臭氧盘内注射术前术后髓核改变射频消融髓核成型术：主要通过专用双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，在较低温度下(约50℃)在棒尖端产生均匀的等离子体薄层，并使其中的带电粒子获得足够动能，从而获得加速度，打断髓核组织的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，形成高效精确的汽化融切效果，经由冷融切之大分子被分解成元素分子、低分子气体(氧气、氮气、氢气)。然后再辅助热凝固技术，加温至70℃，使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，进一步使椎间盘髓核体积缩小达到减容性减压，继而解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的经皮激光汽化术：经皮激光汽化术主要通过气化髓核组织，扩大髓核腔的相对空间，使髓核组织凝固、碳化，减低腰椎间盘内压，促使突出髓核组织回纳。器械摘除减压：即通过特殊器械摘除髓核组织主要方法有经皮穿刺腰椎间盘切除术；此类方法可通过纤维环“窗”、摘除椎间盘中心部位的髓核组织以降低椎间盘内压，促进突出髓核组织回缩，达到间接减压的目的：椎间孔镜或椎间盘镜腰椎间盘摘除术和超旋微切可选择性摘除突出部位的髓核组织，解除神经根压迫，达到直接减压的目的。物理疗法原理经皮椎间盘切吸器超微旋切器CT下可见髓核组织被切吸后留下的空洞椎间孔镜手术截图腰椎间盘突出治疗方法比较椎间盘突出症非手术治疗复发率较高，相当一部分患者效果不能持久，但需要特别说明的是70％的患者是通过非手术方法治愈的，特别是骶管硬膜外注射止痛快，有良好效果；外科手术切除创伤大，并发症相对较多，患者畏惧治疗。胶原酶、臭氧注射、射频消融治疗椎间盘突出症效果好，费用低，痛苦小，几乎无创（微微创），不影响腰椎稳定性，患者易于接受，目前已在二三级医院广泛应用，有些医院形成特色治疗，部分民营医院形成产业。椎间孔镜和超微旋切技术费用高，有一定痛苦，开展医院较少。微创治疗椎间盘突出症的几个阶段第一阶段：骨科尝试盘内注射木瓜酶，因副作用大基本停止应用第二阶段：主要有骨科经皮透视介导椎间盘切吸；麻醉科、疼痛科、神经内科等非介导硬膜外置管注射胶原酶；第三阶段：影像科等多个相关科室采取透视介导盘内激光、电热成型、盘内注射胶原酶、侧隐窝注射胶原酶、盘内注射臭氧等。第四阶段：CT、透视介导盘内射频、激光汽化、射频等离子消融、盘内外注射胶原酶、臭氧或射频臭氧胶原酶联合等第五阶段：CT、透视介导超微旋切、椎间孔镜技术现在对微创介入治疗的认识非影像介导的硬膜外注射胶原酶不再应用透视介导单纯盘内外注射胶原酶直观性差，风险大，疗效有限，弊端多C臂透视或CT介导激光、旋切、经皮切吸选择性差、治愈率不高透视介导椎间孔镜切吸技术；CT介导射频、胶原酶、臭氧联合选择性突出物清除目前是效果较好的微创椎间盘突出症的方法。胶原酶注射相关问题胶原酶对鞘内组织（蛛网膜下腔）有特殊毒性，一旦注入神经根袖内或蛛网膜下腔，必将致死致残。所以必须在严格的影像学监视下使用，硬膜外或椎间孔注射必须做麻醉试验确信无腰麻神经根麻醉后方可注入胶原酶。低盘内压椎间盘突出，无选择性盘内注射胶原酶无治疗意义，应选择性突出物内适量注射，定向定量溶解突出物。包容性高盘内压椎间盘突出，盘内大量注入胶原酶，会使大量髓核或纤维环溶解，显著降低椎间盘高度，影响脊柱稳定；并导致椎间孔变小，挤压神经根，引起新的疼痛；因此，不提倡大剂量盘内注射胶原酶，提倡突出髓核内（突出物内）适量注入胶原酶，仅溶解突出的髓核组织而不溶解其它髓核和纤维环组织，保留其原有的生理功能，维护腰椎的稳定性。臭氧盘内外注射相关问题单纯盘内注射臭氧，由于气体特性，臭氧只能分布在压力低的部位；纤维环完整盘内压高时臭氧很难注入，纤维环破裂时臭氧又容易从盘内溢出；而对严重变性、纤维化或形成空泡的椎间盘，盘内压已经很低，无需消融髓核减压，再注入臭氧既无效也无必要。臭氧恰恰注入突出髓核内（俗称突出物）并碎裂髓核往往效果较好大量注入臭氧对有完整纤维环的间盘能撕裂纤维环破坏腰椎生理结构的稳定性，造成医源性损害臭氧损害肺泡刺激器官粘膜，不可高浓度、大量注射，不可直接血管内注入。射频消融相关问题射频消融髓核减压效果好，最为安全.盘内射频消融只适用于高盘内压椎间盘突出，通过射频消融降低盘内压达到治疗目的。理论上突出物内射频消融效果最好，但往往是突出物挤压着神经根或紧临其它神经组织，射频消融时极易伤及，所以多数情况下不能做到在突出物内实施射频，适用病例有限。低盘内压突出物压迫神经根，只有在突出物内实施射频消融才有治疗意义，如突出物内实施射频消融有伤及神经根可能，射频不可用。上述三种方法属微微创介入治疗，但单用都有局限性，联合选择性应用，可以扬长避短，提高疗效，减少不良反应，并且一针穿刺，能够叠加实施三种治疗，目前最为通用。三种方法对于椎间盘膨出、高盘内压的突出都适用；而对椎间盘脱出、游离或低盘内压的椎间盘突出只能用臭氧或酶类；酶类宜选用安全性高的，安全性较低胶原酶，只能在有绝对安全把握下方可使用；低盘内压的椎间盘突出宜选突出物内胶原酶适量注射。严重椎管狭窄或突出物已经骨化的椎间盘突出症上述三种方法都不宜用。提倡CT引导穿刺，尽量不用透视或C臂引导穿刺，坚决避免无影