临床医学概要高脂血症优秀课件

临床医学概要高脂血症第一页，共五十四页，2022年，8月28日讲授主要内容定义脂类代谢的基础知识血脂异常的分类临床表现诊断治疗预防第二页，共五十四页，2022年，8月28日定义由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症（hyperlipidemia）可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有（混合型高脂血症）高脂血症常为高脂蛋白血症（hyperlipoproteineima）的反映第三页，共五十四页，2022年，8月28日流行病学

80年代初男性为17%，女性为9%

2004年我国成人血脂异常患病率为18.6%，患病人数1.6亿。第四页，共五十四页，2022年，8月28日

高脂血症与动脉粥样硬化密切相关。降低血浆胆固醇水平是预防冠心病的有效措施。第五页，共五十四页，2022年，8月28日血脂的内容血脂中性脂肪

甘油三酯（TG）、胆固醇（TCH）类脂磷脂、糖脂、类固醇、固醇中性脂肪类脂+第六页，共五十四页，2022年，8月28日胆固醇的生理作用构成细胞膜

生成类固醇激素

VitD

胆酸盐第七页，共五十四页，2022年，8月28日血脂生理作用TG

供给能量磷脂生物膜的重要成分参与脂代谢过程维持CM结构稳定FFA

供能合成TG原料第八页，共五十四页，2022年，8月28日脂类代谢的基础知识第九页，共五十四页，2022年，8月28日血脂、脂蛋白和载脂蛋白概念血脂：是血浆的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）的总称脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体载脂蛋白：为脂蛋白的蛋白部分，具有与脂质结合担负在血浆中转运脂类的功能，参与酶活动的调节、脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应第十页，共五十四页，2022年，8月28日一、脂蛋白的种类经过超速离心，根据不同密度可以将脂蛋白分为以下几种：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）[Lp(a)]第十一页，共五十四页，2022年，8月28日脂蛋白的构成呈微粒状核心主要为甘油三酯、胆固醇酯外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成水溶性酶可通过表层进入内层起作用第十二页，共五十四页，2022年，8月28日载脂蛋白（apoprotein）与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体可以参与酶的调节，参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应主要有ApoA、B、C、D、E等所有载脂蛋白均可在肝脏合成，小肠黏膜可以合成ApoA、ApoB和ApoE第十三页，共五十四页，2022年，8月28日脂蛋白及其代谢主要有两条途径：外源性代谢途径：饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性代谢途径：由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代谢的过程此外还有一个胆固醇逆转运途径HDL第十四页，共五十四页，2022年，8月28日乳糜微粒（chylomicron,CM）颗粒大，密度低，富含甘油三酯可以将外源甘油三酯运送至肝外组织利用在运送过程中被脂蛋白水解酶（LPL）水解CM及其残体可参与LDL和HDL的形成颗粒大不能进入动脉壁,一般不致动脉粥样硬化,但易诱发胰腺炎第十五页，共五十四页，2022年，8月28日极低密度脂蛋白（VLDL）主要在肝合成,其次是小肠将内源性甘油三酯运送至肝外组织是LDL的主要前体物质VLDL水平的升高是冠心病的危险因素第十六页，共五十四页，2022年，8月28日低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解产物，颗粒较VLDL小，密度较VLDL高主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白部分的95％作用在于把胆固醇从肝内运转到肝外组织LDL3为小而致密的LDL(SLDL),有更强的致动脉粥样硬化作用.第十七页，共五十四页，2022年，8月28日高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小，密度最高，蛋白和脂肪约各占一半可分为HDL1、HDL2、HDL3亚型可将肝外组织细胞中的胆固醇转运出来，然后被肝分解（这一过程又被称为胆固醇的逆转运）是抗动脉粥样硬化因子第十八页，共五十四页，2022年，8月28日血脂及其代谢第十九页，共五十四页，2022年，8月28日胆固醇胆固醇是体内最丰富的固醇类化合物，它既作为细胞生物膜的构成成分，又是类固醇类激素、胆汁酸及维生素D的前体物质胆固醇广泛存在于全身各组织中，其中约1/4分布在脑及神经组织中，占脑组织总重量的2%左右。肝、肾及肠等内脏以及皮肤、脂肪组织亦含较多的胆固醇，每100g组织中约含200至500mg，以肝为最多，而肌肉较少第二十页，共五十四页，2022年，8月28日肝脏胆固醇来源第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日甘油三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分内源性甘油三酯主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后进入血浆血浆中的甘油三酯是机体储存能量的主要形式第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日脂肪的代谢食物脂肪（外源）小肠脂肪↓CMCM合成脂肪（内源）肝糖→脂肪→VLDL脂肪细胞合成、储存、动员脂肪FFAVLDLCM动员FFA心肌肾FFA：游离脂酸CM：乳糜微粒第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日二、第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日二、高脂血症分型

三种分类方法高脂蛋白血症表型分类

WHO：Ⅰ~Ⅴ型是否继发于全身疾病

原发和继发基因分类第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日高脂蛋白血症表型分类Ⅰ型家族性高TG血症(高CM血症)Ⅱ型家族性高TCH血症(高脂蛋白血症)Ⅱa—胆固醇增高，甘油三酯正常Ⅱb—胆固醇与甘油三酯均增高3.Ⅲ型家族性异常脂蛋白血症4.Ⅳ型高前脂蛋白血症5.Ⅴ型混合性高脂血症第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日高脂血症分型类型病名血脂脂蛋白电泳宽β带TGTCCMLDLVLDLHDLⅠ家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）常升高升高明显降低正常或降低降低无Ⅱ家族性高胆固醇血症（家族性高β脂蛋白血症）Ⅱa升高正常无升高正常或降低正常无Ⅱb升高升高无升高升高正常无Ⅲ家族性异常β脂蛋白血症升高升高无或少量升高有Ⅳ前β脂蛋白血症正常升高无正常或降低升高正常或降低无Ⅴ混合型高甘油三酯血症（混合性高脂血症）升高升高有降低升高降低无根据高脂蛋白血症表型分类：第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日原发性血脂异常大多数原发血脂异常原因不明，呈散发性，认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果临床上血脂异常可常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，并伴有高胰岛素血症，被认为均与胰岛素抵抗有关，称代谢综合症血脂异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因素，或与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日继发血脂异常全身系统性疾病:DM、甲减、肾病综合症、SLE…

药物:

糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂等第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日血脂异常分类—临床分类高胆固醇血症高甘油三酯血症混合性高脂血症低高密度脂蛋白血症第三十页，共五十四页，2022年，8月28日临床表现第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日三、临床表现可在相当长时间内无症状主要的临床表现一般有两方面：1.脂质在真皮内沉积：引起黄色瘤2.脂质在血管内皮沉积：引起动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病等第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日黄色瘤第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日下肢动脉粥样硬化第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日实验室检查高脂血症的诊断主要依靠实验室检查最主要的是测定血浆TC、TG、LDL-C和HDL-C浓度测定血浆apo-B、apo-A1对预测冠心病有意义第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日诊断第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日四、诊断要点

血脂:

TCH

合适范围<5.18mmol/L

边缘升高

升高6.22mmol/LTG合适范围<1.70mmol/L

边缘升高

升高2.26mmol/L第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日诊断

脂蛋白:LDL

合适范围<3.37mmol/L

边缘升高

升高>4.14mmol/LHDL

合适范围>1.04mmol/L

减低<1.04mmol/L第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日五、治疗要点第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测将降低LDL-C作为首要目标血脂异常的治疗原则第四十页，共五十四页，2022年，8月28日（一）防治目标无动脉粥样硬化、无冠心病危险因子

TC<5.72TG<1.70LDL-C<3.64无动脉粥样硬化，有冠心病危险因子

TC<5.20TG<1.70LDL<3.12有动脉粥样硬化

TC<4.68TG<1.70LDL-C<2.60

第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日（二）生活方式改变饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸<7%oftotalcalories食入胆固醇<300mgperday降低LDL饮食植物甾醇(2gperday)可溶性纤维质(10–25gperday)减少体重增加活动量第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日合理膳食油脂类50克奶类及奶制品100克豆类及豆制品50克畜禽肉类50-100克鱼虾类50克蛋类25-50克蔬菜类400-500克水果类100-200克谷类300-500克第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日43（三）药物治疗第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日1.他汀类

药理：

HMG-CoA

（羟甲基戊二酸单酰CoA）还原酶抑制剂，竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性，从而阻断胆固醇的生成，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL,轻度升高HDL-C水平。

（HMG-CoA是TC合成的限速酶）种类：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀禁忌：儿童、孕妇、哺乳期妇女第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日2.贝特类

药理

激活过氧化物酶体增殖物激活受体，增强LPL的脂解活性，主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。种类

非诺贝特、吉非贝特、苯扎贝特、氯贝丁酯禁忌

肝功能不全、儿童、孕妇、哺乳第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日胆酸螯合树脂类品种消胆胺药理阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日烟酸类品种烟酸药理抑制cAMP的形成，降低TG酶活性，降TG，升HDL第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日调脂药物的选择

据简易临床分类选择药物TG

贝特类或烟酸TC

他汀类或胆酸螯合剂TG+