急性脑血管病

急性脑血管病

概述

脑血管病是指在脑血管病变或血流障碍的基础上发生的局限性或弥散性脑功能障碍，分为为急性和慢性两种类型。急性脑血管病是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，称为脑血管意外或卒中;主要病理过程为脑缺血和脑出血两类。慢性脑血管病是指脑部因慢性的血供不足，导致脑代谢障碍和功能衰退。其症状隐匿，进展缓慢，如脑动脉粥样硬化、血管性痴呆等。脑的组成脑包括大脑、间脑、小脑和脑干大脑分为左右两个半球，大脑左半球以言语机能为主，在逻辑推理、数学计算等方面起着重要作用；大脑右半球以以空间图象觉机能为主，在音乐和艺术能力等方面起着特殊作用。大脑皮层分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶。在功能上，每叶都是一个特定的中枢：额叶—运动中枢，顶叶—感觉中枢，颞叶—听觉中枢，枕叶—视觉中枢

脑的组成间脑位于大脑半球下部，包括丘脑和下丘脑。丘脑是皮层下的感觉，下丘脑是内脏的调节中枢脑干包括中脑、脑桥和延脑中脑位于间脑、脑桥和小脑之间是视、听运动的反射中枢延脑在脑干最下端，是人的基本生命活动中枢小脑在大脑的后下方，位于脑干的背面，主要功能是维持身体的平衡，辅助大脑皮层对身体运动起协调作用

12对脑神经

一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。

脑的血液供应脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎—基底动脉系统颈内动脉系统通过颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉供应大脑半球前3/5部分的血液

脑的血液供应

椎-基底动脉系统通过两侧椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉和大脑后动脉供应大脑半后2/5部分（枕叶及颞叶底部）以及丘脑后半部、脑干和小脑的血液。脑血管病的危险因素

1．高血压2．吸烟3．糖尿病4．高血脂症5．嗜酒和滥用药物6．肥胖7．久坐不动的生活习惯8．血液黏稠9．心房颤动10.遗传因素

常见脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血（SAH)短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑功能障碍。临床症状一般持续10~15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。TIA发作特点

颈内动脉系统TIA发作最常见症状是病变对侧发作性的肢体单瘫、偏瘫和面瘫、麻木，病变侧单眼一过性黑曚或失明，也可出现病灶对侧同向性偏盲。椎-基底动脉系统的TIA发作有时仅表现为眩晕、恶心和呕吐、眼球震颤、共济失调。除上述常见症状外，颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的TIA还可表现有精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作或偏身投掷等。未经治疗的短暂性TIA发作者约1/3以后可发展为脑梗死,1/3继续反复发作，还有1/3可自行缓解。脑血栓形成脑血栓形成又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，是脑血管疾病中较常见的一种。脑血栓形成的发病年龄较高，常有血管壁病变基础，如高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等，可有短暂性脑缺血发作史，多在安静、血压下降时发病，起病较缓。脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。

脑血栓形成发病特点颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍。常见对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”，梗塞面积大时患者可出现不同程度意识障碍。脑动脉深支管腔阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。其较常见且有特点的临床表现有:纯运动性脑卒中、构音障碍、手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度偏瘫。也有一部分病人不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。脑栓塞

脑栓塞是指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。脑栓塞发病特点体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和(或)心房颤动等体征。由于导致脑栓塞的病因不同，除上述脑部症状外，常伴有原发病的症状。脑出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，以高血压动脉硬化出血最为常见，多在动态下发病，是急性脑血管病中病死率最高的。根据破裂血管的出血部位和出血量不同，临床表现各异。起病时血压明显增高，常见头痛、呕吐，伴脑局部病变的表现。脑出血发病特点基底节区出血：常见对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”，出血量大时患者很快出现昏迷，病情在数小时内迅速恶化。脑叶出血：临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见。根据累及脑叶的不同，出现局灶性定位症状和体征。脑干中央区出血：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血：眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。脑室出血：可有一过性昏迷和脑膜剌激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松弛性瘫痪。蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者。

蛛网膜下腔出血发病特点临床表现以突发剧烈头痛、呕吐、脑膜剌激征为主，少数有抽搐发作、精神症状及脑神经受累，以动眼神经麻痹多见。年迈者的临床表现常不典型，多表现为精神症状或意识障碍。常见的并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等。鉴别因素缺血性脑血管疾病出血性脑血管疾病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年人(60岁以上)多见青壮年多见中老年人(50～65岁）多见各年龄组均见，以青壮年多常见病因动脉粥样硬化各种心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤(先天性、动脉硬化性)、血管畸形TIA史较多见少见少见无起病时状态多在静态时不定,多由静态到动态多在动态(激动、活动)时多在动态（激动、活动）时起病缓急较缓(以时、日计)最急(以秒、分计)急(以分、时计)急骤（以分计）意识障碍无或轻度少见、短暂多见、持续少见、短暂头痛多无少有多有剧烈呕吐少见少见多见最多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可见动脉栓塞动脉硬化,可见视网膜出血可见玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无脑膜刺激征无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，含血压力增高、血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影常见脑血管病鉴别诊断

脑血管病一般急救处理1.保持安静，病人平卧。保持呼吸道通畅，昏迷者头偏向一侧，给予氧气吸入。2.严密观察意识、眼球位置、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸、体温变化。3.调控血压，不宜降得过低，最好能维持在病人的平时水平，150/90mmHg左右，以免造成脑低灌注。4.加强护理，定时翻身、吸痰，保持大小便通畅，用脱水剂者应注意副作用。5.保持营养和水电解质平衡，如有头痛、呕吐等颅内高压症状时，应予降颅内压处理。短暂性脑缺血发作治疗原则治疗原则是防止血栓进展及减少脑梗死范围

1、积极防治高血压和动脉硬化，如有心脏病、糖尿病、高脂血症等应积极治疗，也可采用脑血栓形成的治疗方法，外科手术尚需根据病人的其体情况重考虑。

2、短暂性脑缺血发作是一个多病因的疾病，应排除脑血管病以外的病因，如脑肿瘤等。

脑血栓形成治疗原则1.有高血压者应用降压药，但降压不宜过速过低，以免影响脑血流量。有意识障碍、颅内压增高脑水肿者应用脱水剂。2.扩充血容量用于无明显脑水肿及心脏严重功能不全者3.溶栓药物溶栓治疗是脑血栓形成的理想、治疗方法，用于起病后极早期及缓慢进展型卒中。溶栓治疗过程中，应注意出血并发症。4.抗凝治疗要注意可能发生出血并发症，随时监测凝血指标，及时调整药物剂量。5.可适当应用脑代谢活化剂，促进脑功能恢复。6.手术治疗对急性小脑梗死导致脑-肿胀及脑内积水者，可作脑室引流术或去除坏死组织，以挽救生命。脑栓塞治疗原则1.除治疗脑部病变外，要同时治疗脑栓塞的原发疾病。2.脑部病变的治疗基本上与脑血栓形成相同。3.脑栓塞合并出血，溶栓治疗应予慎重。蛛网膜下腔出血治疗原则

控制出血脱水降颅压、止疼等对症处理防治继发性脑血管痉挛去除病因和防止复发脑出血治疗原则1.保持安静，防止继续出血。2.积极防治脑水肿，降低颅内压。3.调控血压，改善血液循环。4.加强护理，防治并发症。5.手术治疗如基底节附近出血，经内科治疗症状继续恶化、小脑出血血肿体积〉15ml或脑叶血肿>30ml时，且体质较好者，条件许可时可采取手术清除血肿。脑出血治疗注意事项1.应用高渗性利尿剂等脱水时要注意水、电解质平衡和肾功能。2.若无颅内压增高，血压应调控在发病前原有的水平或150/90mmHg左右。3.止血剂和凝血剂的应用尚有争议，但如伴有消化道出血或凝血障碍时应予使用。4.用调控胃酸药以避免应激性溃疡。5.有感染、尿滞留、烦躁或抽搐等应对症处理。甘露醇作用机理1.通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压升高，把细胞间隙中的水分迅速移入血管内，使组织脱水，减轻脑水肿、降低颅内压。2．具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。3．是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团起自由基，减轻迟发性脑损伤。4．还具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。

应用甘露醇注意事项1.预防电解质紊乱甘露醇在降颅内压的同时也带走了水分和电解质，故在用药期间，应定期观察电解质及酸碱平衡情况。2.预防肾功能损害用药期间观察有无血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。原有肾功能损害者应慎用。3.警惕过敏反应过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。4.其他不良反应（1）当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。剂量过大，偶可发生惊厥。（2）心功能不全及脱水致少尿的病人慎用，有活动性颅内出血者禁用(开颅手术时除外)，因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。（3）静脉炎因甘露醇为高渗性药物，血管刺激性大，易引起静脉炎。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取50%硫酸镁湿热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换注射部位，进行中心静脉穿刺输入。脑血管病护理措施1.体位急性期应严格卧床，尽量少搬动病人，病人头部可抬高15~30度，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。对于缺血性脑血管病者，为防止脑血流量减少，病人可取平卧位。头偏向一侧，可防止误吸2.保持呼吸道通畅昏迷者应将头偏向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开3.吸氧有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给与吸氧4.饮食神志清、无吞咽呛咳患者，鼓励患者进食，昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应给于鼻饲5.对症处理过度烦躁的患者可适量应用镇静剂，必要时使用约束带；便秘者可选用缓泻剂。6.预防感染加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时注意无菌操作，做好会阴护理；昏迷患者酌情应用抗生素预防感染7.观察病情严密观察患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的改变，及早发现病情变化及颅内压增高的表现(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿），预防脑疝发生；密切观察药物的不良反应，监测水、电解质酸碱平衡及肝、肾、心功能的变化，及时调整用药。8.预防并发症积极采取措施，预防肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、下肢深静脉血栓等长期卧床并发症。9.心理护理应积极主动的给予病人心理疏导，安慰病人，消除不良情绪剌激，鼓励患者主动配合治疗及康复，提高治疗效果。10.康复治疗康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。病情稳定后应尽早进行运动康复治疗，同时还要应注意语言、认知、心