急诊低温治疗方法的评价与选择

急诊常用低温治疗方法

-评价与选择长征医院急救科管军利益冲突声明本人与幻灯片中提到的任何设备的供应商没有个人经济往来。2管军急诊低温治疗的适应证明确有效心搏骤停后综合征并发昏迷患者，特别是室颤患者可能有效中度颅脑外伤，特别是颅内压升高者缺血性脑中风患者急性心肌梗死3管军低体温的并发症寒颤心动过缓，低心排量，低血压药物代谢减慢低钾、低镁血症凝血功能障碍免疫功能受抑制高血糖症（胰岛素敏感性降低）利尿严重心律失常（通常体温<30℃）4管军理想的降温方法降温速度快，能尽快达到目标治疗温度降温和维持低温相对平稳易于安装，便于携带，易于使用安全性好经济，性价比高5管军临床开展/研究的降温方法体表降温，可带温度反馈控制冰毯、冰袋、冰帽、冰罩侵入性降温方法冰盐水输注血管内降温体腔冰水灌洗体外回路降温头颅重点降温6管军冰袋降温冰袋放置在头、颈、体、四肢等简单、方便、经济、无创降温效果差温度控制效果差7管军带温度反馈控制的冰毯、冰衣接触面积增大降温速度加快，1.2℃/Hr温度控制的平稳度改善仍容易造成过低体温携带不便8管军组合式冰板（EmcoolPads）冰板内含盐水和石墨，改善导热性冰板接触面带有自身粘附性预先冷冻储藏在保温箱内，预冷至0℃。根据体型将块状冰板组合，充分扩大接触面积携带方便，无需能源降温速率可达3.3℃/Hr适用于现场诱导阶段9管军EMCOOLSPads（Austria）10管军循环冰水浸没-ThermoSuitSystem37min11管军循环冰水浸没-ThermoSuitSystem在特殊装置内，循环的冰水直接流过全身降温速度快，可达3℃/Hr以上可能设备庞大，安装麻烦，不利于现场启动可能影响其他治疗性措施容易体温过低（13/24患者低过32℃）12管军体表降温的共性问题体表降温的效率与接触面积及BMI有关按单位面积计算，颈部降温效率最高，是胸腹部的2倍。其次腹股沟。对抗寒颤是强化体表降温效率的关键，35℃是个寒颤诱发点临床实践提示非意愿性过低温很常见13管军4℃冰盐水/林格式液输注便宜、有效、容易获得降温效果与输注速度和控制寒颤有关。需建立大静脉通道按30分钟输注30mL/Kg，降温速率达3.4℃/Hr也有方案应用在30分钟内输注2000mL。短时间应用未发现肺水肿、对心功能、中心静脉压和电解质平衡造成影响。诱导降温速度快，但不容易维持温度的稳定。14管军输注冰盐水/林格氏液的缺点在发热的危重患者，效果并不明显。很多患者受限于输液速度和量心功能不全患者脑水肿患者肾功能不全患者电解质平衡可能受到干扰15管军临床研究结果回顾性研究：美国北卡州夏洛特市551例院前心肺复苏成人患者，208例（38.4%）接受冰盐水低温复苏。结果ROSC率达36.5%，显著优于常温组26.9%（p=0.018），出院存活率没有差异。前瞻性研究，室颤复苏后患者，118例院前接受2L冰林格氏液，体温降低0.8℃。116例入院后降温。两者预后无显著差异。Garrett.Resuscitation2011Bernard。Circulation201016管军血管内温度控制系统插入中心静脉的导管内有可循环的被精确控温的盐水直接测血温，利用反馈机制极其精确控制温度降温速度较快，1.1+/-0.4/Hr。温度控制最稳定（不易造成体温过低和复温过快）容易出血、感染、血栓形成不易搬动，不适用于现场抢救价格昂贵17管军血管内温度控制系统18管军紧急体外循环降温中心静脉置管，血引入体外回路进行冷热交换。降温速度快，从38℃-33℃需要41+/-17分钟，而血管内装置则需要126+/-37分钟。（猪，85-101Kg）急诊安装大约30分钟（文献报道推算）。控温降温速度和维持温度的能力强需要穿刺置入粗的导管增加出血、感染和血栓形成机会19管军鼻咽部降温鼻咽部比邻颅底、脑干、颈部动静脉血管丛方法冷空气喷射高挥发氟碳喷射咽部放置冰囊（含循环冰盐水）20管军高挥发氟碳鼻咽喷射21管军高挥发氟碳鼻咽喷射（RhinoChill）脑温降低速度快，2.4℃/Hr便于携带，操作简单无需能源，便于现场诱导低温鼻粘膜有轻微病变氟碳的环境安全性和生物安全性有待长期验证价格昂贵22管军PRINCE研究（2010，Circulation）鼓膜温度23管军咽部放置冰囊日本猴，12分钟心搏骤停在复苏同时放置咽部冰囊。30分钟后皮层下脑温比对照组降低了3.1℃.对照组降温组24管军咽部放置冰囊5例病人在丙泊酚镇静下，咽部冰囊降温30分钟使鼓膜温度（代替脑温）降低0.6℃+/-0.1℃。食管囊口咽囊25管军数学和物理模型模拟研究建立数学和物理模型进行模拟研究各种降温方法对脑温的影响。模拟降温器的接触面温度设为6℃。6小时冰帽可将头皮温度降至15℃，表浅脑组织温度降低至33℃，深部脑组织温度仍在36℃以上。KellerE。JNeurosciMethods200926管军数学和物理模型模拟研究单用颈部降温可将深部脑温降至35.8℃（干皮肤）和32.8℃（湿皮肤）。脑组织局部温度基本取决于颈动脉温度。对后颈部肌肉降温对脑温几乎没有影响。血管内降温能快速均一地降低深部脑温。KellerE。JNeurosciMethods200927管军急诊开展低温治疗的障碍医务人员认识不足----宣传、教育、路径化管理缺乏特殊设备和操作人员----因地制宜、合理选择方法后勤、物流人员不足----调整、强化后勤服务护理力量不足（温度的目标管理，防相关并发症，如寒颤、血压不稳、冻伤等）----加强培训28管军主流低温治疗方法降温速率比较方法降温速率，℃/小时ThermoSuit（丙泊酚镇静）4.2EmcoolPads3.3ThermoSuit3.0IntravascularCatheter1.46Water-CirculatingBlanket1.33常规冰盐水加冰袋0.32Air-Circulatingdevice0.1829管军现阶段急诊适用的方案对于心搏骤停后复苏成功的患者，尽快用冰盐水诱导降温，然后用镇静剂辅以肌松剂、冰毯维持目标低温。颈部致冷对降低脑温效率高，不能忽视。30管军小结有适应证的患者应尽早实施治疗性低温尽快达到目标治疗温度是32-34℃实时温度监测很重要要及时诊治低温治疗的并发症急诊低温治疗的方法应实用、简单、有效、安全31管军谢谢！32管军33管军主流低温治疗方法降温速率比较方法降温速率，℃/小时ROSC～34℃，minThermoSuit（丙泊酚镇静）4