蛛网膜下腔出血2Microsoft PowerPoint 演示文稿

蛛网膜下腔出血杨小华湖北科技学院天门临床学院蛛网膜下腔出血概念颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血(SAH)。蛛网膜下腔出血自发性原发性继发性外伤性蛛网膜下腔出血的病因1.颅内动脉瘤是最常见的病因（约占50%-80%）包括先天性动脉瘤占75%，还可见高血压、动脉硬化所致的梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤。蛛网膜下腔出血的病因2.血管畸形约占SAH病因的10%。多见于青年人。蛛网膜下腔出血的病因3.其他如moyamoya病、颅内肿瘤、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外，约10%患者病因不明。蛛网膜下腔出血的临床表现以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）一般症状主要包括(1)头痛:动脉瘤性SAH的典型表现是突然发生的异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。蛛网膜下腔出血的临床表现(2)脑膜刺激征颈项强直、Kernig征和Brudzinski征（化学性脑膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。(3)眼部症状:20%患者眼底可见玻璃体下视网膜片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。蛛网膜下腔出血的临床表现(4)精神症状约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等。(5)其他症状

部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状。蛛网膜下腔出血的临床表现2.动脉瘤的定位症状(1)颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、VI和Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障碍。(2)颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。

(3)大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。蛛网膜下腔出血的临床表现2.动脉瘤的定位症状(4)大脑前动脉-前交通动脉瘤

患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。(5)大脑后动脉瘤

患者出现同向偏盲、Weber综合征和动眼神经麻痹的表现。(6)椎-基底动脉瘤患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。蛛网膜下腔出血的临床表现3.血管畸形的定位症状

动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10~40岁发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。蛛网膜下腔出血的临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(1)再出血:指病情稳定后脑血管再次破裂出血剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作。颈强、Kernig征、Brudzinski征加重。复查脑脊液为鲜红色、头部ＣＴ可见新的出血灶。20%的动脉瘤患者病后10~14日内可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(2)脑血管痉挛发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，可继发脑梗死。临床症状取决发生痉挛的血管，常表现为意识障碍、轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后3-5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期，2~4周逐惭消失。TCD（血流速度>175cm/S）或DSA可确诊。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(3)急性或亚急性脑积水急性脑积水（梗阻性）起病1周内约15%~20%的患者发生，轻者出现嗜睡、思维缓慢、近记忆受损、展神经麻痹。严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水（交通性）发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常、尿失禁。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(4)其他:5%-10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。蛛网膜下腔出血的辅助检查1.头颅CT首选CT检查，可检出90%以上的SAH，显示脑裂、脑沟、脑池高密度出血征象，并可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积水或脑梗死。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。

CT还可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，称中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。出血量较少时，ＣＴ显示不清蛛网膜下腔出血的辅助检查2.头颅MRISAH急性期MRI检查可能诱发再出血。主要用于发病1-2周后，

CT不能提供SAH证据时采用。1-2周后T1像血液呈高信号。３．ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）和ＭＲ血管成像（ＭＲＡ）ＣＴＡ检查比ＤＳＡ更为快捷，创伤较轻，尤为适用于危重患者。对较大动脉瘤的敏感度接近于ＤＳＡ。ＭＲＡ优点是无创，无放射性损伤，缺点是易产生伪影，空间分辨率较差。蛛网膜下腔出血的辅助检查4.DSA一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，也是制定合理外科治疗方案的先决条件。造影时机一般选择在SAH3天内或3周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期，蛛网膜下腔出血的辅助检查５．腰椎穿刺若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行腰穿CSF检查，肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可确诊为SAH。6．TCD（经颅多普勒）可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况。７．其他血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因。蛛网膜下腔出血的诊断突发剧烈头痛、呕吐、伴或不伴意识障碍。脑膜刺激征阳性，检查无局灶性神经系统体征。CT证实脑裂、脑池和蛛网膜下腔高密度征象腰穿检查示压力增高和血性脑脊液可临床确诊。CTA、DSA可发现动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等出血病因。蛛网膜下腔出血的内科治疗１．一般处理（１）保持生命体征稳定密切监测生命体征的变化（２）降低高颅压主要使用脱水剂，也可使用白蛋白（３）避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等，出现上述情况，可针对性应用通便、镇咳、镇静、止痛药等，以免诱发动脉瘤再破裂。（４）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，预防尿路感染和吸入性肺炎等。蛛网膜下腔出血的内科治疗２．预防再出血（１）绝对卧床休息4~6周，避免搬动和过早离床。（２）调控血压防止血压过高导致再出血，同时注意维持灌注压。去除头痛病因后，对平均动脏压>120mmHg或收缩压>180mmHg患者.可在密切监测血压条件下使用短效降压药物，一般应将收缩压控制在１６０mmHg以下。(3)抗纤溶药物可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。①常用药物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。②止血药使用疗程2-3周。（４）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH最有效的方法。3.脑血管痉挛的预防使用尼莫地平可有效预防脑血管痉挛，推荐早期使用口服或静脉泵入尼莫地平。在出现迟发型脑缺血时，推荐升高血压治疗。4.脑积水处理SAH急性期合并症状性脑积水时应进行脑脊液分流术治疗。对SAH后合并慢性症状性脑积水患者，推荐进行永久的脑脊液分流术5.癫痫的防治可在SAH出现后的早期，对患者预防性应用抗惊厥药。不推荐对患者长期使用抗惊厥药。6.低钠血症及低血容量的处理应避免给予大剂量低张液体和过度使用利尿剂。可用等张液来纠正低血容量，使用醋酸氟氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症。蛛网膜下腔出血的内科治疗7.放脑脊液疗法每次释放CSF10-20ml，每周2次。可促进血液吸收，缓解头痛，减少脑血管痉挛。

应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。蛛网膜下腔出血的预后SAH