子宫肌瘤病人的护理查房课件

子宫肌瘤病人的护理查房卢佩蕾

子宫肌瘤病人的护理查房卢佩蕾一般资料姓名：施春妹性别：女年龄：56岁婚姻：已婚民族：汉族出生地：温州平阳职业：家务单位或地址：平阳县水头镇胜利村：3250300身份证号码：33032619541113****联系：1356****入院日期：2009-06-22-11：04病史陈述者：患者一般资料姓名：施春妹单位或地址：平阳县水头镇胜利村患者，女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余，B超示子宫肌瘤，同时无月经改变，于定期门诊随访B超示子宫肌增大不明显，19天前出现阴道出血，量极少，咖啡色，6天前因上述症状在附二医就诊，B超示子宫内膜息肉，子宫肌瘤，予以消炎止血治疗3天后血止（具体治疗不详）今为求经一步治疗，来我院要求手术治疗，门诊拟子宫肌瘤，绝经后阴道出血：子宫内膜息肉、子宫内膜ca待排收住入院。入院时神志清精神状态良好，情绪稳定，呼吸平稳，腹软，诉有腰痛伴下腹部不适，阴道无出血，胃纳佳，大小便通畅，医嘱予妇科二级护理，软食，阴道冲洗QD,以及必要的辅助检查。护理上已做好入院宣教，介绍主管医务人员和病区环境。指导多进高蛋白，高维生素含铁丰富的食物如鱼类、禽类、猪肝、黑木耳等。注意休息和保暖预防感冒，做好心理护理指导保持心情舒畅，避免情绪紧张，注意安全，教会使用床头铃，密切观察腹痛，阴道出血等病情变化。患者，女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余，B超示子宫肌瘤既往病史：一般健康状况：一般疾病史、传染病史：无肺结核：无肝炎：无高血压史：无糖尿病：无心脏病：无其他病史：有胃炎病史十年余预防接种史：已按免疫计划接种药物过敏：无其他过敏：无长期用药：无成瘾药物：无输血史：无外伤：无手术史：有27年前在当地医院行双侧输卵管结扎术系统回顾：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌及代谢系统、肌肉骨骼系统、神经系统，精神状态、均无示异常个人史：出生地：温州生长史居住地：温州时间：49年疫区居留史：无饮酒：无吸烟：无

既往病史：从事工种：务农毒物及放射性物质接触史：无婚育史：结婚：已婚结婚年龄：17岁配偶健康状况：健康子女：有育：2子二女健康状况：健康家族史：家族中无同类患者父：健康健在母：已故死因不详兄弟姐妹健康状况：健康遗传倾向的疾病：无遗传性疾病记录两系三级：祖父母、父母、兄弟姐妹无遗传性病史从事工种：务农体格检查（一）一般情况：意识：清晰脉搏：78次/分呼吸：20次／分血压：100/70mmhg体温：摄氏度体位：自动病容：平静面容体重：66公斤身高：163cm查体：合作，回答正确皮肤黏膜情况色泽：正常皮疹：无出血：无水肿：无浅表淋巴结：全身淋巴结未触及肿大头部及其器官：头颅外形：正常结膜：无充血水肿巩膜：无黄染

体格检查（一）一般情况：瞳孔：同圆等大，对光反射灵敏鼻窦压痛：无扁桃体：无肿大齿：正常其他：无殊颈部：软硬度：软气管位置：居中甲状腺：未及肿大胸部：外形：对称肋间隙正常乳房：对称：未及肿大肺部：呼吸运动：对称叩诊音：清音呼吸音：清澈其他：无殊瞳孔：同圆等大，对光反射灵敏肺部：呼吸运动：对称叩诊音：清音呼吸音：清澈其他：无殊心脏：心率：78次/分杂音：无心音：正常其他：无殊血管：周围血管征：阴性腹部：外形：对称蠕动波：未见腹壁紧张度：柔软压痛：无反跳痛：无包块：无肝脏：未触及脾脏：未触及肾区扣击痛：无肠鸣音：正常移动性浊音：无其他：无殊

肺部：外生殖器：未查直肠肛门：未查四肢脊柱：四肢：无形态畸形，运动自如各关节无扣击痛脊柱：无畸形，活动无受限，无压痛和扣击痛脊柱两侧肌肉无压痛神经系统：肌力：５级膝腱反射：正常babinskin征：左阴右阴其他：耻骨联合上两横指见一长约2CM陈旧性手术疤痕。外生殖器：未查体格检查（二）

乳房：外形：半球形局部皮肤：无破溃乳头：突，对称分泌物：无肿块：未及外阴：发育：良好已婚经产式处女膜：无色泽：粉红阴阜：阴毛分布呈倒三角形大阴唇：正常前庭大腺：无肿大尿道口：无红肿无充血会阴：无殊阴道：粘膜：光滑畸形：无瘢痕：无白带：量色正常，无异味出血：无肿块：无体格检查（二）

乳房：穹窿：阴道前壁膨出距处女膜子宫颈：肥大子宫：大小：如孕2个月形状:不规则位置:前位活动度：佳质地：硬，无压痛表面：光滑无畸形肛检：未查附件：压痛:左：无右：无肿块：左：无右：无宫旁组织：左（-）右（-）宫底韧带：左（-）右（-）其他;无殊穹窿：阴道前壁膨出距处女膜十一种健康功能型态一：健康认知－健康管理型态：患者无吸烟喝酒，对于本次患病希望能够康复二：营养－代谢型态：患者食欲可，无夜宵习惯，无假牙，无咀嚼不便三：排泄型态：患者大小便正常．四：活动－运动型态：患者活动无耐力，住院后自觉精神一般五：睡眠－休息型态：患者每天２２：００入睡，夜间睡眠良好，无服辅助药物，醒后精力充沛十一种健康功能型态一：健康认知－健康管理型态：患者无吸烟喝酒六：认知－感知型态：患者听力记忆力正常，无感知异常，并对自己的病情有所了解．七：自我感觉－自我概念型态：患者情绪稳定，能积极配合治疗，患者最大的理想就是恢复健康八：角色－关系型态：与患者沟通交流无障碍，家庭成员体健，亲戚朋友关系融洽．九：性生殖型态：患者17岁结婚，夫妻关系融洽，育有二子二女，体健，否认有不洁性生活史十：应对－应激型态：遇到重大问题能与家人共同解决，这次住院无经济负担．十一：价值－信仰型态：患者信仰佛教．六：认知－感知型态：患者听力记忆力正常，无感知异常，并对自己术前护理P1：焦虑：与担心疾病预后有关（预期目标：病人能逐步适应环境。病人能自己调节情绪波动，顾虑基本消除P2：知识缺乏：缺乏疾病的发生发展、治疗和护理知识有关（2009-6-22）预期目标：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。P3:：眠型态紊乱：与环境改变有关（2009-6-22）预期目标：病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。P4:营养不足：与慢性胃炎和阴道出血导致贫血有关（2009-6-22）预期目标：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。P5:有感染的危险：与粘膜下肌瘤有关（2009-6-22）预期目标：体温正常。未发生感染2009-06-22）术前护理P1：焦虑：与担心疾病预后有关（2009-06-22预期目标1：病人能逐步适应环境。病人能自我调节情绪波动，顾虑基本消除2：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。3：病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。4：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。5：体温正常。未发生感染预期目标1：病人能逐步适应环境。病人能自我调节情绪波动，