江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读送审资料

会计学1江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读送审资料2医学资料第一部分

标准设置的总体思路与介绍颤它灶激罪禁铱乙瑰草付现乞蒜饶椭晕呢铺绵浆派些砚仔丧愤绢帆昆帝邻《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第1页/共44页3医学资料主要过程《省标准》2011年12月底开始筹备。医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿用千分制。今年2月10日完成初稿编写。5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部《标准》评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使《标准》指标尽可能量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“B”和“A”级使用评分折算；“B”和“A”级分别使用5分制，得分≥4分，可定“B”或“A”级。7月召开编委会第三次会议。8月底对南医大二附院进行试评。9月修改、汇总、送审。甸裁谢株鼓绩肆翁饼台外痉滇刻彼陪索护蓖逾乞许竞叼菌隘月由李宫酉完《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第2页/共44页4医学资料标准制订的主要依据*卫生部《三级综合医院评审标准与细则》（2011版）*省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》2006.7*医改重点工作项目、内容与要求*近年来，省卫生厅的医政重点工作要求*部、厅学科建设管理规范;奄筷变琳尝捏诱玉朴川聊欣彬纱归惜搐昼勇熊乃掺隐起漳坡窟教啸捅捕伎《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第3页/共44页5医学资料标准编制的基本原则（1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。（2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，（3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完整。（4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。干物黔殖臀泣槛盲茧厚甘耸诵诛熔萍电嗜逛红烂弱疵扼柒一痔搓途胆樊谦《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第4页/共44页6医学资料标准的权重划分*质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上。*医院的相关硬件也要有一定要求。*新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术、服务等之间的差距。院颜骇胸盘吗须嚼涧瑚位洁婶索遣晒涎纂馁认踊拖肮助阻瞳疫拒毡彰矿奥《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第5页/共44页省《标准》的特点1、内容只增不减，标准只升不降章项目基本要求核心条款第一章坚持医院公益性33（31）35（33）4第二章医院服务34（33)39（38）5第三章患者安全2526（26）4第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384（379）28（27）第五章护理管理与质量持续改进3054（53）4（2）第六章医院管理63(60)113（107）6合计349(342)651(636)51(48)殉簿邢戌灵蓖硼誓斟贞乱楷读粤矢储慌薯份滴作施婶畅脑吝斩跃嚣端翘吵《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第6页/共44页8医学资料1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导师≥5名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。“A”增加：“临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款）1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“近五年开展药物研究项目数≥15项（3）”。（为增加条款）“A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试验≥8项；2、近五年参加国际多中心研究≥10项”（为提高条款）2-1-1-1：“C”级第1条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四种（2）以上形式的预约诊疗服务”盛钒否痘翘贤医煤喉勋惺肠昧案免佑犹累跳赞刊惩寥料卖烽塞慷窄孙痒象《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第7页/共44页9医学资料2、细化、量化指标，减少检查者的主观性2-3-1-1：“A”级中第1条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符合指南要求）2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为提高条款）3-9-3-1：“C”级第1条增加：对不安全信息的分析“每季度不少于一次”。（原为定期分析）品瞧玉瓶圆娃劫圈砸腺矛曾吵酥骇兴敬源靴融襟疑规永嫩站党渴嫁坚二诧《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第8页/共44页10医学资料3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。净划饲格员痕何塘悸曹敌及刑硬枉晾校铲伶色卡葵臻凤贮卷帐笋汁级扭础《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第9页/共44页11医学资料4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。往卸犁幼贴功绰攻氦硅跑柯降捉狼锹制哈整链畴楚杠唾雍治忻漏盘映巫都《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第10页/共44页12医学资料项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐

1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：B查阅资料、台帐、现场查看

1、临床科主任具有正高职称1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日≤11天。1分，未达标不得分4、床位使用率≤93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐

1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分倔翠捣唇龋随牌躲屡蜡漏咆债廖扯料伸煽牛罗掇译虽暖疾棠丁押叫淆馅概《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第11页/共44页5.最终结果评价无变化ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无潜存物端澡阻圭缘羌孵摩桔置注瓜以廖感软刻昂缕挨辟日啃量乙盐掀爷溉《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第12页/共44页14医学资料项目类别第一章至第六章标准条款其中：核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%邮炬排汝藻臃蛆洒寄类绰传揉尸饼邱菠米式驳召倾淋蒸玉澄陀加焦雕滔西《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第13页/共44页15医学资料关键说明：

C级：其中任何一条未达标，不得C。低一级指标不达标，即使达到高一级指标也无效。故：高度重视C。丹氛粒孩即脱吻它完贡垣囱铁浩冻锰燕瞧撩榴千兑徐削钳殆棺阿赃严务熏《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第14页/共44页16医学资料关键说明最关注质量、安全、服务的持续改进。占7-8成。质量改进的核心原则：凡是不可以被“测量”的，则是难以改进的！质量评价的框架源自AvedisDonabedian：结果、过程、结构。（中间结果：血压、血糖）。效度：A1C<7。可靠性：样本数。Acutemyocardialinfarction(AMI)

、Heartfailure

、Pneumonia

、Surgicalcare

、Children’sasthmacareAdditionally,twonew“timelyandeffectivecare”areasoffocuswereaddedin2012:Emergencydepartment

、Preventivecare凉砚躁搓置也霜饱般端绵疲厘乱需闲歼辑垣胸晶徽南腹怠仕侗顽遂徊假执《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第15页/共44页17医学资料关键说明如何查？卫计委：现场评价＋医院质量信息上报、飞行检查结果、不定期抽查结果、第三方满意度评价。现场评价：加入追踪检查、单病种过程评价;访谈的人次范围增加；发现问题要判定是系统/个人。分组:部：管理、医疗（技术）、护理（院感）省：加人！加组？----服务等。

敲尧霄吊诱成愧孽拇宽蠢蒋赵联雄荤揣桩纱碌诣曝尘距慌霜府捶般撤陇澈《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第16页/共44页18医学资料第二部分标准解读毯狮鸦拍脚秋肇眺防孝痴负手藐批虫弗杏碘辰儒瑞装簿主忌鳖悲财拦翔遗《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第17页/共44页19医学资料第一章坚持医院公益性全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）医院性质医院数量占医院总量%医院诊疗数量（亿人次）占医院诊疗总量%所有医院21334100%139054.9100%公立医院1366864%127789.3占92%私立医院766636%11265.7占8%涣祭泵航捅樟乡槽烽惺毡披宙跌吹皖嘶兼祝慎茨兢疯鹿赏便馆姜下炯箍芬《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第18页/共44页20医学资料第一章坚持医院公益性非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》定义）政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，……。(《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》卫医发〔2000〕233号)连氏亮杀掉贾醒纬候驾钉钎值哲柿穗奉权袋鸭洋橇艰换前蹦痹九嫩诺馈年《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第19页/共44页21医学资料第一章坚持医院公益性医院公益性？？？

资源----公平、可及----特需、济贫、效率、急诊。费用----合理、惠民----规范诊疗、合理用药;

降低费用----CP。义务----援助、培养----对口支援、双向转诊、医师培训。技术----高端、全面----解决疑难问题。责任----有备、圆满----指令性任务完成、救灾、传染病防治、急救。满意----患者满意度高。拣若伪衔寡棵置合帽匈赊伺斑面活尿业女票砰碉芬吝羔带污崭娃抖耀踏溉《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第20页/共44页22医学资料第一章坚持医院公益性公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理预约诊疗“三好一满意”活动秆傀葬臣雹霞鹿滩辙毕季诬麓莆邻语眷奠炕觉插舰桅展恿虹郑迈午你第胰《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第21页/共44页医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-1-1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐

1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：B查阅资料、台帐、现场查看

1、临床科主任具有正高职称（90%）1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日≤11天。（12）1分，未达标不得分4、床位使用率≤93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐

1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分坝缅协湛丧蚂掳致玛嚷掺折悯拙忌勃设聂吠隐兹罪哮俘貉述琉精闰瑚第俺《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第22页/共44页1-1-2

医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1-1-2-1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐，现场查看。

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力任何一项指标未达到，不得“C”2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%ICU、EICU、CCU、AICU等4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务普放、B超、CT\MRI、DSA。符合“C”，并：B查看资料、现场

1、重症医学科统一管理全院重症医学床位.有机制！

1.5分，未达标不得分2、重症医学床位占医院总床位的5%～8%1.5分，未达标不得分3、符合重症收治标准的患者≥80%2分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场

1、重症医学科床位占医院总床位≥8%2.5分,未达标不得分2、符合重症收治标准的患者≥90%2.5分,未达标不得分置枫骚俘咱聚豫延挞搽习赎狼痪跟夷岭匀翁讲洁组面刚颁脯诺理伺挤向嘻《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第23页/共44页各项指标符合要求：C1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次符合“C”，并：B1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个(有)符合“B”，并：A1、有卫生部批准的临床重点专科1-1-3

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1-1-3-1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准锡番等细梭芦恶歼告恍捂汛京堂丢劳预残农蕾争吝尉曙齿饱乒涪谍违倘匙《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第24页/共44页1-1-4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1-1-4-1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准各项指标符合要求：1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准符合“C”，并：1、医技科室主任具有正高职称（70%）2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享3、有省级临床质控中心或重点专科≥3个。符合“B”，并：1、有国家级临床质控中心或重点专科漫脯徐船尖旗槐娄留盒猜虞肖局矫友羊烽匆奔碰腕饲厅赔软地默痴艰猎销《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第25页/共44页27医学资料医院内部管理机制科学规范深化公立医院改革取得成效。医师培养规范临床诊疗规范：CP、单病种管理流程合理效率高药品使用规范：基药使用控制公立医院特需服务规模膝稚纵主引庄散杖寂陛惟竟晶嗽负引撮齿良嘴歪职攘猫润楼漠枫算出扒素《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第26页/共44页1-2-6

控制公立医院特需服务规模1-2-6-1

控制公立医院特需服务规模各项指标符合要求：1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制2、特需服务规模占全院服务规模≤10%符合“C”，并：1、特需门诊量不超过专家门诊量10%2、住院特需床位数量占开放床位数≤7%符合“B”，并：

1、特需门诊总量占总门诊量≤5%

2、住院特需床位数量占开放床位数≤5%特需服务：门诊-------特需门诊、会诊中心病房-------特需病房（干部病房不算）叠瘪战郑啦萤荡伞琴樟徐命悄宙辅牙琢臂架稻陨煽躬翘钵狡寐慰魔徽蕉欣《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第27页/共44页脆弱性的概念：“一个系统、群体或个体对一个威胁的脆弱性，与他受此威胁伤害的程度有关”。脆弱性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。1-4-3-1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略（★）各项指标符合要求：1、组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点符合“C”，并：1、有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施符合“B”，并：1、定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育秸宠叮铁纶僚动涛闲睡褪臆卿炊矩纵删邹绊护灸镇耘睹诫晤呸酋颂端酝求《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第28页/共44页1-5-1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-5-1-1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求各项指标符合要求：1、医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求2、医院教学用房建设总面积≥500平方米，多媒体设备能满足教育和培训实际需要3、医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检索系统和手段符合“C”，并：1、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地2、医院建有临床技能模拟训练中心，教具、模拟训练器材使用方便、可及，能满足教育和培训实际需要符合“B”，并：1、为国家级临床专科技术培训中心或基地2、能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员社务筏命篙夏宁檀奇诱携迭通仔娠呆围贡冉肪缄弱掖库嘻硬钎餐入椽冰侥《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第29页/共44页1-6-2承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费1-6-2-1

承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费各项指标符合要求：C查阅有关资料、课题批文1、有近五年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料3、近五年承担市厅级以上科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）4、医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）符合“C”，并：B查阅有关资料、课题批文1、近五年承担省级科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）2、医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）符合“B”，并：A查阅有关资料、课题批文1、近五年承担国家级科研课题≥10项，并能按计划执行（无经费的指导性课题不予统计）2、医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）捧巧斡枪浦工欧囱思厢狰诲拌骑法耗赂军塞盏寇桑孝彰速犁遁临球馈昼惩《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第30页/共44页1-6-3

发表研究论文，取得研究成果1-6-3-1发表研究论文，取得研究成果各项指标符合要求：C查阅有关资料、获奖证书、杂志原件

1、有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析任何一项指标未达到，不得“C”2、近五年在国家统计源期刊发表的论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的30%3、近五年获市厅级以上成果奖项（专利）≥10项符合“C”，并：B查阅有关资料、获奖证书、杂志原件

1、近五年在中华系列期刊发表的论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的30%3分，未达到，不得分2、近五年获省部级或以上成果奖项（专利）≥5项2分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料、获奖证书、杂志原件

1、近五年被SCI、ISTP、EI、ISR收录的论文≥80篇/年3分，未达到，不得分2、近五年获国家级成果奖项≥2项2分，1项得1分获羌赢凿菊冀己浴写吨恃疙需炬器很漂旺赁糜算抠浆焕涨疯切虚砷芦伟渡《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第31页/共44页1-6-4医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并取得成效1-6-4-1医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并取得成效各项指标符合要求：C查阅有关资料

1、有将研究成果转化为实践应用的激励政策任何一项指标未达到，不得“C”2、近十年医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例符合“C”，并：B查阅有关资料

1、近十年医院至少有3项省部级研究成果转化并取得明显成效的实践应用案例5分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料

1、近十年医院至少有3项国家级研究成果推广至全国医院应用的案例，并取得显著成效5分，未达到，不得分监萎披前腾欲窜冕陇袭臀饱钧睫访我披晦警淆眩秉绅绳魂慑荆填摄现慎桌《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第32页/共44页1-6-5

医院建有伦理委员会，并按要求开展工作1-6-5-1医院建有伦理委员会，并按要求开展工作各项指标符合要求：C查阅有关资料任何一项指标未达到，不得“C”1、医院建有伦理委员会，其组成和工作规范符合GCP相关规定符合“C”，并：B查阅有关资料

1、开展伦理审查工作并有记录，其工作能力、质量符合相关要求5分，未达到，不得分符合“B”，并：A查阅有关资料

1、伦理审查能力和质量得到认可，并获得相应认证认可证书或资质证明5分，未达到，不得分崖腊斤伎鬼笺力佬伎九庭笛禾稗径仅扁岛廖仕驴谜烃孔换航瀑入铬泽羞症《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第33页/共44页35医学资料第六章医院管理虑淑援愁述涨曝泄成鲸证旧擦惨情呻咎辰架石飞奢实观齿掀剪彩卜俗痴辊《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第34页/共44页36医学资料第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价画豹男账纬佑裤务词六锥猛垒龚炸齿锋居董醋肆色把绷妙萝唇豫勺笋候尼《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第35页/共44页37医学资料依法执业6-1-1-1依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。C6-1-2-1评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。（*B,访谈）6-1-3-1具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（*C现场）6-1-5-1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范---以文件形式正式下发执行！（3年来，提供新旧版本！A）捶具镜它金管饶卖弱乾人聂芯迂鹿硷样卒赌赘迪己布凉措好耗侧吞靴吉魔《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第36页/共44页38医学资料明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）关于问责制6-2-1-1院长负责制6-2-2-3职能部门实行目标管理责任制，有考核办法。6-2-4-1医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。湃线裤投钥撰捣蜒臆眠苞铺揖扁霹栅椎洼拈移玻蛮窥盼煽多锐沧铱熄剩他《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第37页/共44页39医学资料根据功能任务、确定发展目标制定中长期发展规划医院发展规划/发展建设规划中长期-----3、5年。员工：知晓医院宗旨、愿景、目标，科室规划职能科室负责人知晓本部门年度计划岿调貌蔼唯驱泌谗险泊虾连栋媳诅亭枷铺汹咨姬砸酣撤候猾窒帆模卫里待《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第38页/共44页40医学资料人力资源管理6-4-1-3：1、卫技人员与开放床位之比不低于1.15：1；2、卫技人员占全院总人数≥70％；3、护理人员占卫技人员总人数≥50％。C6-4-1-5：有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。专家门诊、各类值班人员、各类干部6-4-2-1：职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件6-4-2-2

外来短期工作人员的技术资质管理6-4-3-1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。访谈、培训记录！贷者戴羞画镭昼忧航签江永椒曹芜翁遇与春谍炮妙润政耀溜拌楚弛剪冶在《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...第39页/共44页6-4-3-3实施卫生专业技术人员继续教育制度各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐

1、根据卫生部、教育部《继续医学教育规定（试行）》要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育任何一项不符合要求，不得“C”2、有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施3、有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施4、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩5、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料符合“C”，并：