健康评估绪论问诊

Healthassessment安康评估临床学院魏兵第一页，共68页。绪论

Introduction第二页，共68页。

课程内容course

content一、安康评估的概念与重要性二、安康评估课程的内容三、安康评估课程的学习方法四、安康评估课程的学习要求第三页，共68页。学习要求理解安康评估与护理程序的内在关系及其在护理理论中的重要性。明确课程的性质、学习方法与要求。确立以护理为重点，以患者为中心的，包括身体、心理和社会文化在内的整体评估的理念，并能用于指导护理理论。第四页，共68页。学习重点与难点学习重点安康评估的学习方法与要求确立以患者为中心的整体评估观念学习难点安康评估与护理程序内存的关系及其主要任务和重要性第五页，共68页。一、安康评估的概念与重要性1.安康评估的概念：动态搜集和分析病人的安康资料，以发现病人对自身安康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反响，确定其护理要求，从而做出护理诊断的过程。2.课程目的：培养学生以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维方式第六页，共68页。

病例男，68岁，有高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，当时意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。家属急于想知道病情严重程度及其预后，对目前的情况不知所措。第七页，共68页。医生的医疗活动相应治疗问诊体检实验室检查脑卒中诊断第八页，共68页。护士的护理活动？？？执行医嘱对患者患病后的反响进展评估-身体功能、生理-心理、社会适应3.针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断4.制定相应护理计并予以施行已有的？可能发生的？第九页，共68页。护理的定义诊断和处理人们对现存的或潜在的安康问题的反响家属手足无措无自主运动脑疝可能发热反应照顾者角色困难皮肤完整受损可能潜在并发症：脑疝体温过高诊断照顾者教育皮肤护理计划加强病情观察降温护理计划处理第十页，共68页。收集资料评估确定护理诊断诊断制定护理计划计划实施护理计划实施护理程序评价第十一页，共68页。〔二〕评估的重要性早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性护士是否应施行全面系统的体检目前仍是医学界广为争议的问题，但安康评估作为现代护士必须具备的核心才能之一，已是不争的事实并日益受到人们的重视随着护理专业的开展和成熟，护士开场在搜集患者资料的根底上提供护理，评估的内容已不再限于传统的“只评估生命征和出入液量〞第十二页，共68页。在临床理论中，假如护士不知道如何通过系统询问和交谈获取患者的病史资料，不能纯熟地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具理解和评估患者的身体安康状况，缺乏对安康资料进展综合、分析、解释和诊断性推理的才能，就不可能在制订护理方案之前确认患者的护理问题/护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的根底第十三页，共68页。护士应该将在护理理论中通过评估确认患者对安康问题的反响，以及在此根底上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分，通过理论和理论学习的途径，努力掌握安康评估的知识与技能课程的学科地位—护理专业必修课程和主干课程—介于医学、护理学根底课程与临床专科课程间的桥梁课程—通过该课程所习得的知识和技能，将成为今后临床理论的重要工具第十四页，共68页。二、安康评估课程的内容问诊：通过与患者之间的问与答，获取病人主观感觉异常或不适〔病症〕的过程体格检查：护士用自己的感官或辅助器具对患者进展系统检查，以发现异常征象〔体征〕的评估方法心理社会评估实验室及其他检查：血尿粪、肝肾功能、ECG等护理诊断与思维护理病历记录第十五页，共68页。病症患者患病后对自身机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心为病史的重要组成部分研究病症的发生、开展和演变，以及由此而发生的患者的身心反响，对形成护理诊断，指导临床护理起着重要的作用第十六页，共68页。体征为患者体表或内部构造发生的可觉察的改变，如心脏杂音，肝大等为客观存在的征象对形成护理诊断，指导临床护理起着主导的作用第十七页，共68页。心理社会评估从自我概念、认知程度、情绪和情感、压力与应对、角色与角色适应、文化以及家庭和环境等方面全面阐述了如何获取患者的心理和社会资料心理、社会资料主观成分居多，评估过程中无论是搜集资料还是分析和判断资料均较困难，其结果亦不可简单地用正常和异常来划分学生在学习和理论的过程中应予以特别的注意第十八页，共68页。实验室检查通过物理、化学和生物学等实验方法，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进展检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，再结合临床表现进展分析的检查方法实验室检查与护理有着非常亲密的关系—大部分实验室检查的标本需护士去采集—检查结果可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断—临床专业课程学习中多需参考应用，通过本课程学习可奠定一定根底第十九页，共68页。心电图检查用心电图机将心脏的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形特点，对心脏疾病的诊断和病情判断，以及危重患者的监护都具有重要的意义第二十页，共68页。护理诊断与思维评估的最终结果是形成护理诊断护理诊断是护理程序中一个薄弱环节，其中最为困难的是如何以“安康问题的反响〞作为搜集安康资料目的及作出护理诊断的根据护士应在理解护理诊断开展的背景之下，深化地理解护理诊断的内涵，在学习和临床工作中培养自己诊断性推理的才能第二十一页，共68页。诊断性推理涉及对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维才能。这种推理关系到作出准确和相关观察的才能，以及由此作出诊断的才能初学者在学习诊断性推理的根底上，如能注意理论与实际相结合，将有助于进步临床护理诊断的程度第二十二页，共68页。6、护理病历记录是将问诊、体格检查、心理社会评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学思维后形成的书面记录既是护理活动的重要文件，也是患者病情的法律文件其格式和内容有严格而详细的要求，学生应按要求认真学习和理论第二十三页，共68页。三、课程的学习方法注重理论与理论相结合，使之贯穿于整个学习过程之中理论上：掌握病症、体征和实验室结果的临床意义掌握各功能性安康型态所涉及的根本知识理论上：问诊、体格检查的内容与方法要反复训练ECG描记、正常与异常图形识别要反复训练不仅要求纯熟，而且还要标准和标准2.寓素质养成于学习之中第二十四页，共68页。四、课程的学习要求课程总的教学目的在于培养学生搜集、综合、分析资料，识别个体的护理需要、临床问题或作出护理诊断的才能监测病情变化的才能整体护理评估的思维形式基于评估的护理意识第二十五页，共68页。详细要求能独立进展系统而有针对性的问诊并理解主诉、病症和体征的内在联络与临床意义能标准地进展系统而有序的体格检查熟悉常用实验室检查标本采集的要求及其临床意义掌握心电图描记，熟悉正常与常见异常心电图形的表现能根据病史、体征和实验室及其他检查结果进展分析，提出初步护理诊断能书写出符合要求的安康评估记录第二十六页，共68页。复习考虑题安康评估在现代护理中的作用和地位？安康评估的学习方法和要求是什么？第二十七页，共68页。参考书目1、邹恂主编.现代护理诊断手册.北京：北京大学医学出版社，2004.2、王桂芸等.身体检查与评估.台湾华杏出版股份，1999.3、李宁等译.护理诊断手册.北京：科学技术文献出版社，2001.5、周幸生等译.新临床护理诊断.台湾华杏出版股份，1995.6、Fuller,J.Healthassessment:anursingapproach(3rd).Phila.:Lippincott,2000.7、Estes,M.E.Z.Healthassessment&physicalexamination(2nd).Albany,N.Y.Delmar/ThomsonLearning,2002. 8、Weber,J.&Kelley,J.Healthassessmentinnursing(2nd).Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2003.第二十八页，共68页。第一篇问诊第二十九页，共68页。问诊问诊的目的问诊的内容(掌握)问诊的方法与技巧(掌握)第三十页，共68页。第一节概述问诊(inquiry)是护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，有称为病史采集〔historytalking)目的：Purpose是获取病人主观感觉的异常或不适，其发生、开展、诊疗与护理经过，既往安康情况、患病情况及由此产生的生理、心理和社会等方面的反响，同时也为体格检查的重点提供线索。第三十一页，共68页。问诊的重要性有深沉医学知识和丰富临床经历的医生，通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，能更早地作为诊断的根据。举个例子吧第三十二页，共68页。第二章问诊的内容※1、一般资料〔generaldata〕2、主诉〔chiefcomplaints〕3、现病史〔historyofpresentillness〕4、日常生活状况〔dailylife〕5、既往史〔pasthistory〕6、系统回忆〔reviewsystems〕7、婚姻史〔maritalhistory〕8、月经史〔menstrualhistory〕9、生育史〔childbearinghistory〕10、家族史〔familyhistory〕11、心理社会状况〔psychosocialstatus)第三十三页，共68页。一、一般资料姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业、文化程度、医疗费支付形式入院时间、入院诊断病史陈述者及可靠程度第三十四页，共68页。二、主诉主诉(chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。第三十五页，共68页。主诉的特点及要求记录主诉要简明〔一般不超过20个字〕时间表达尽量准确应尽可能不使用诊断用语主诉应与现病史一致第三十六页，共68页。三、现病史HPI病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、开展、演变和诊治经过。1、

起病情况与患病的时间2、

主要病症的特点3、

病因与诱因4、

病情的开展与演变5、

伴随病症6、

诊治、治疗与护理经过第三十七页，共68页。1、

起病情况与患病的时间起病急骤:脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等起病缓慢:肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等脑血栓形成常发生于睡眠时脑出血、高血压危象常发生于冲动或紧张状态时第三十八页，共68页。1、

起病情况与患病的时间患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个病症那么需追溯到首发病症的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。例：如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从以上病症及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的开展过程。~第三十九页，共68页。2、

主要病症的特点部位上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病右下腹急性腹痛那么多为阑尾炎症，卵巢或输卵管疾病全腹痛病变广泛或腹膜受累。性质灼痛绞痛胀痛隐痛部位、性质、持续时间、程度和缓解加重的因素等第四十页，共68页。2、

主要病症的特点持续时间及程度，缓解或加剧的因素消化性溃疡~第四十一页，共68页。3.病因与诱因病因：外伤、中毒、感染等诱因：气候变化〔消化系统疾病〕环境改变、情绪〔高血压病〕起居饮食失调〔糖尿病〕~第四十二页，共68页。4、

病情的开展与演变

心绞痛心肌梗死肝硬化肝性脑病〔早期〕~第四十三页，共68页。四、日常生活状况dailydata

1、饮食包括根本膳食情况和食欲2、排泄代谢废物和一部分未消化食物，以尿液和粪便形式排除体外的过程。3、日常生活才能日常活动及生活自理才能4、睡眠情况每天睡眠时间有无早醒失眠等5、个人嗜好烟酒、药物、毒品第四十四页，共68页。五、既往史Pasthistory

患者既往的安康状况和患病/住院史曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、输血史、过敏史的诊治与护理经过及转归第四十五页，共68页。五、系统回忆reviewofsystems通过询问系统搜集以往发生的安康问题及其与本次安康问题的关系。防止在问诊过程中遗漏信息第四十六页，共68页。系统回忆

头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑

呼吸系统

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。循环系统心悸、心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、水肿。消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黑粪、黄疸泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、尿潴留、尿量颜色变化第四十七页，共68页。系统回忆

内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。血液系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。

肌肉骨骼系统肌肉麻木、疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、运动障碍第四十八页，共68页。系统回忆

神经系统头痛、头晕、失眠、记忆力减退、语言障碍、抽搐、瘫痪、感觉及运动障碍

精神状态情绪改变、焦虑、幻觉、妄想、定向力障碍、智力改变

第四十九页，共68页。七、婚姻史maritalhistory记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶安康状况、性生活情况、夫妻关系等。第五十页，共68页。八、月经史和生育史

menstrualandchildbearinghistory月经初潮的年龄、周期和天数，经血的量和色，经期病症，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。行经期〔天〕初潮年龄末次月经时间〔LMP〕或绝经年龄月经周期〔天〕生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、方案生育、避孕措施等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。第五十一页，共68页。九、家族史Familyhistory询问双亲与兄弟、姐妹及子女的安康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。第五十二页，共68页。十、心理社会状况认知、情绪、对疾病的认识、应激与应对、价值观与理念、职业状况、生活与居住环境、家庭关系等。第五十三页，共68页。三问诊的方法与技巧※1、主动创造宽松和谐环境消除患者的不安心情2、说明问诊的目的是为了提供全面的护理及护理个体化，并做保密的承诺。3、问诊一般从主诉开场4、问诊应防止诱导性提问5、有时要核实患者提供的信息澄清、复述、反问、质疑、解析等核实方法6、对病人始终持关切态度7、完毕时应感谢病人合作说明下一步的要求和信息第五十四页，共68页。特殊情况的问诊不同文化背景认知障碍愤怒和敌意焦虑和抑郁儿童与老年人病情危重者临终病人第五十五页，共68页。不同文化背景间隔与触摸目光接触表达情感或疼痛的方式个人信息表达上的文化差异语言表达第五十六页，共68页。认知障碍继发与颅脑疾患、代谢紊乱、药物副作用和严重失眠应通过询问家属或其别人员获取信息第五十七页，共68页。愤怒病人情绪失控迁怒于人提问应缓慢而明晰，内容仅限于现病史注意自身平安第五十八页，共68页。抑郁直接提问并注意分寸防止给患者不实在际的希望第五十九页，共68页。儿童与老人由家长或监护人提供5-6岁小儿，可适当参与问诊老人减慢问诊进度、面对面交流问话清楚简单第六十