中医脊柱正骨手法探原讲解学习

中医脊柱正骨(zhènggǔ)手法探原

颈肩腰腿痛科2刘益兵第一页，共69页。中医正骨手法(shǒufǎ)概述手摸心会、拔伸牵引(qiānyǐn)、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、按摩推拿、夹挤分骨、折顶回旋摸、接、端、提、按、摩、推、拿第二页，共69页。正骨(zhènggǔ)手法的操作要求稳、准、敏捷用力均匀，动作连贯力量(lìliɑng)稳重适当切忌猛力、暴力第三页，共69页。主要(zhǔyào)适应症颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征脊柱功能(gōngnéng)不良综合征移位综合征：颈椎、胸椎、腰椎移位综合征第四页，共69页。特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各种脊柱与四周(sìzhōu)关节力学性失调探讨其机制创立和完善诊断治疗原则和治疗方法正骨手法(shǒufǎ)特点和机制第五页，共69页。脊柱相关疼痛临床(línchuánɡ)治疗概述药物治疗---化学治疗止痛片麻醉药：按阶梯应用(yìngyòng)其它：三环抗抑郁药、神经营养药等物理治疗—理学疗法物理因子治疗：电、光、声、磁、热等力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等手术治疗—无奈心理疗法第六页，共69页。正骨治疗理论(lǐlùn)基础疼痛的性质动态间盘模型(móxíng)脊柱的解剖结构与生物力学骨错缝、筋出槽第七页，共69页。疼痛(téngtòng)机制伤害感受器传入神经(chuánrù-shénjīng)Aδ纤维和C纤维背根神经节脊髓背角脑干丘脑皮层第八页，共69页。伤害(shānghài)感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维环等。伤害感受器的激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式(fāngshì)：机械刺激、化学刺激、热刺激第九页，共69页。化学性疼痛(téngtòng)当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至(zhízhì)消失。止痛原则—减轻炎性反应止痛方法对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收第十页，共69页。机械性疼痛(téngtòng)组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛(téngtòng)。外力去除后，组织复形，疼痛(téngtòng)消失。（拉手指试验）止痛原则—使变形复位止痛方法—力学性第十一页，共69页。创伤性疼痛(téngtòng)是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：

软组织的过渡(guòdù)牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）

愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。第十二页，共69页。疼痛(téngtòng)特点机械性疼痛疼痛可为间歇性，也可为持续性姿势(zīshì)和体位对疼痛有明显影响化学性疼痛持续性疼痛疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征活动使疼痛加重第十三页，共69页。化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失。机械性疼痛：

可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变某些(mǒuxiē)运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重第十四页，共69页。化学性疼痛治疗(zhìliáo)方法：药物治疗(zhìliáo)为主，力学治疗(zhìliáo)方法不合适机械性疼痛治疗(zhìliáo)方法：适用于力学治疗(zhìliáo)方法第十五页，共69页。椎间盘运动(yùndòng)椎间盘是脊柱(jǐzhù)弯曲的重要因素。椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱(jǐzhù)屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱(jǐzhù)伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；第十六页，共69页。脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维(xiānwéi)环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动只有在纤维(xiānwéi)环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用力学治疗方法才有效第十七页，共69页。脊柱(jǐzhù)的结构与生物力学颈椎(jǐngzhuī)胸椎腰椎第十八页，共69页。腰椎的解剖与生物力学（颈椎(jǐngzhuī)、胸椎……）腰椎共5节曲度突向前椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。活动范围大屈曲(qūqǔ)0-50°伸展0-30°旋转0-40°第十九页，共69页。腰椎(yāozhuī)各方向运动时的变化屈曲(qūqǔ)：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。第二十页，共69页。伸展①椎体前缘分开，后缘靠近(kàojìn)②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近(kàojìn)⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。第二十一页，共69页。旋转(xuánzhuǎn)①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧。第二十二页，共69页。禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期口服激素；近期重大(zhòngdà)创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。第二十三页，共69页。诊断(zhěnduàn)方法在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用正骨方法进行治疗。正骨方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。评测方法对治疗有重要意义，它不仅(bùjǐn)需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征第二十四页，共69页。一、病史(bìnɡshǐ)采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。（二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确(míngquè)原因（长时间负荷、易患因素、生活方式。（三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况。第二十五页，共69页。二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。

（二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移(piānyí)。（注意要考虑个体差异）运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用。第二十六页，共69页。运动(yùndòng)试验是正骨评定系统中最关键的部分。通过运动试验来确定患者的力学诊断。在每个新的运动开始(kāishǐ)之前，一定要明确当时患者症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状的影响。第二十七页，共69页。

用以下术语对运动试验后症状(zhèngzhuàng)进行描述。

1）加重：运动中原有症状加重；2）减轻：运动中原有症状坚强；3）产生：运动前无症状，运动中出现症状；4）消失：运动中症状消失；5）向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化；6）外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化；7）变化：运动原有症状的程度和部位无变化；8）好转维持：运动中发生(fāshēng)了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；9）好转不维持：运动中发生(fāshēng)了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准；10）加重维持：运动中发生(fāshēng)了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；11）加重不维持：运动中发生(fāshēng)了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。第二十八页，共69页。颈椎运动(yùndòng)试验的顺序1）坐位(zuòwèi)前突2）坐位(zuòwèi)反复前突第二十九页，共69页。3）坐位(zuòwèi)后缩4）坐位(zuòwèi)反复后缩第三十页，共69页。5）坐位后缩加伸展(shēnzhǎn)6）反复坐位后缩加伸展(shēnzhǎn)第三十一页，共69页。7）卧位后缩8）卧位反复(fǎnfù)后缩第三十二页，共69页。9）卧位后缩加伸展(shēnzhǎn)10）卧位反复后缩加伸展(shēnzhǎn)第三十三页，共69页。11）坐位(zuòwèi)侧屈12）坐位(zuòwèi)反复侧屈第三十四页，共69页。13）坐位(zuòwèi)旋转14）坐位(zuòwèi)反复旋转第三十五页，共69页。胸椎运动(yùndòng)试验的顺序1）坐位(zuòwèi)屈曲2）坐位(zuòwèi)反复屈曲第三十六页，共69页。3）坐位(zuòwèi)伸展4）坐位(zuòwèi)反复伸展第三十七页，共69页。5）俯卧位伸展(shēnzhǎn)6）俯卧位反复伸展(shēnzhǎn)第三十八页，共69页。7）仰卧位伸展(shēnzhǎn)8）仰卧位反复伸展(shēnzhǎn)第三十九页，共69页。9）坐位旋转(xuánzhuǎn)10）坐位反复旋转(xuánzhuǎn)第四十页，共69页。腰椎运动(yùndòng)试验的顺序1）站立(zhànlì)位屈曲2）站立(zhànlì)位反复屈曲第四十一页，共69页。3）站立位伸展(shēnzhǎn)4）站立位反复伸展(shēnzhǎn)第四十二页，共69页。5）卧位屈曲(qūqǔ)6）卧位反复屈曲(qūqǔ)第四十三页，共69页。7）卧位伸展(shēnzhǎn)8）卧位反复伸展(shēnzhǎn)第四十四页，共69页。9）站立位侧方滑动(huádòng)10）站立位反复侧方滑动(huádòng)第四十五页，共69页。静态(jìngtài)试验静态试验是让患者维持在受累脊柱(jǐzhù)节段某个方向的终点位置3分钟，观察患者的症状有无变化。颈椎静态试验：前突体位、后缩体位、屈曲体位、伸展体位胸椎静态试验：屈曲位、伸展位、旋转位腰椎静态试验：见下页第四十六页，共69页。弓背(ɡōnɡbèi)坐姿挺直(tǐnɡzhí)坐姿弓背(ɡōnɡbèi)站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静态试验第四十七页，共69页。其他(qítā)检查为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；诊断不明确时，应对邻近(línjìn)关节进行检查，如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变。第四十八页，共69页。三、三大(sāndà)综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征年龄30岁以下30岁以上20-55岁引起原因办公室工作，缺乏体育运动者；长年不良坐姿，缺乏体育运动；或创伤后瘢痕；不良坐姿，发病突然疼痛原因正常组织被长时间过度牵拉缩短的组织受到过度牵拉疼痛范围和性质症状多局限，常在脊柱中线附近，不向四肢放射，为间歇性，可分别或同时在颈、胸、腰椎间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生。可持续性或加重或减轻，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵拉至远端，为疼痛、感觉异常、麻木等判定体检无阳性体征，运动试验结果无变化，运动中无疼痛，仅长时间的静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛立即缓解。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持；或减轻、消失、向心化、好转维持。第四十九页，共69页。四、功能(gōngnéng)不良综合征分型功能不良综合征根据活动(huódòng)受限的方向进行分型；在脊柱出现的功能不良综合征多为：屈曲功能不良综合征伸展功能不良综合征侧屈功能不良综合征第五十页，共69页。五、移位(yíwèi)综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否出现急性(jíxìng)畸形分型，共分为7型，其中胸椎有3型，1-6型为后方移位，7型为前方移位。第五十一页，共69页。颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，无畸形L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部或大腿疼痛少见，无畸形移位综合征2C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，胸椎后凸畸形（极少见，多为创伤的结果）L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎平坦或后凸畸形移位综合征3C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形T1-12水平单侧或不对称性疼痛，可在胸壁范围内出现疼痛L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，无畸形第五十二页，共69页。颈椎移位腰椎移位移位综合征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎侧弯畸形移位综合征5C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，无畸形移位综合征6C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，腰椎侧弯畸形移位综合征7C4-6水平对称或不对称性疼痛，颈前或前侧方疼痛可有可无，无畸形L4-5水平对称或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，伴脊柱过度前凸畸形第五十三页，共69页。六、向心(xiànɡxīn)化现象向心化现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时，脊柱中央部位的疼痛可能(kěnéng)暂时加重。向心化现象仅出现于移位综合征的病例，反复运动后减轻了移位的程度，症状随之减轻，且出现向心化现象，提示患者预后良好。第五十四页，共69页。治疗(zhìliáo)原则一、姿势综合征的治疗原则1、姿势矫正：使患者避免产生姿势性疼痛的应力。2、健康教育：使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确(zhèngquè)的姿势，出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。第五十五页，共69页。姿势矫正必须在治疗师的指导下，由患者本人完成。向患者解释(jiěshì)在矫正坐姿过程中可能会出现新的疼痛，新的疼痛通常出现在腰部，只是调整姿势习惯的结果

第五十六页，共69页。坐姿的矫正(jiǎozhèng)无论症状处于哪个节段，矫正姿势时都需要从臀部开始(kāishǐ)，然后是腰部，最后是颈部（脊柱的整体性）（足部矫形举例）用“弓背--过度伸展”来指导患者学会正确的坐姿最坏的坐姿：腰部尽可能弯曲，头颈部前突最好的坐姿：腰部达到最大腰前凸度，头颈部尽量后缩，同时头顶向上第五十七页，共69页。“弓背--过度伸展”练习重复5～15次，每天3次，坚持3周，直至患者能自动采取正确的坐姿。注意：最好的坐姿并不是正确的坐姿，因为有许多组织结构被完全牵拉，时间长后会出现疼痛。正确的坐姿：患者先采用最好的坐姿，然后(ránhòu)腰椎从最大前凸度放松10%，颈椎从最大后缩位放松10%第五十八页，共69页。腰椎的前凸度很重要(zhòngyào)，工作学习中可使用靠背椅和靠枕，来维持腰椎的前凸注意：靠枕是为了保持腰椎良好的前凸位，而非前凸极限位第五十九页，共69页。站姿的矫正(jiǎozhèng)常见的站立放松姿势：头颈前突，胸部下陷，胸椎(xiōngzhuī)后移，屈曲呈C形，骨盆前移，腰部处于过伸位正确的站位姿势：头颈后缩，胸部尽可能抬高，胸椎(xiōngzhuī)前移，腹部肌肉缩紧，骨盆后倾第六十页，共69页。卧姿指导(zhǐdǎo)如果(rúguǒ)患者夜间无症状，且清晨也无症状，则无需矫正只有当疼痛反复出现，