医学精品课件：泌尿系梗阻、BPH

1、泌尿系统梗阻,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 何云锋,第一节 概 述,1. 梗阻的病因在不同年龄和性别有差异 儿童：先天性疾病如肾盂输尿管连接处狭窄、输尿管膀胱开口处狭窄。 青壮年：结石、损伤、炎性狭窄 妇女：盆腔疾病 老年男性：前列腺增生，其次肿瘤,一.病因,一.病因,1)肾部位梗阻 先天性 肾盂输尿管连接处先天性病变：狭窄、异位血管、 纤维束压迫。 肾小管和集合管梗阻可致多囊肾、海绵肾。 后天性 结石、结核、肿瘤等，梗阻引起肾积水。 2)输尿管梗阻 先天性 输尿管开口异位、输尿管开口囊肿、腔静脉后输尿管 后天性 结石、炎症、结核、肿瘤和邻近脏器病变,一.病因,一.病因,3) 膀胱梗阻 前

2、列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化。 膀胱内结石、异物肿瘤。 排尿中枢或周围神经病变。 4)尿道梗阻 尿道狭窄 先天性 尿道外口狭窄及 包茎、后尿道瓣膜 后天性 损伤、感染 尿道结石、异物、炎症、结核、肿瘤、憩室,二、病理生理,1.上尿路梗阻 梗阻以上压力增高 输尿管病变：收缩、蠕动增强，平滑肌增生，管壁变厚 失代偿期：平滑肌萎缩，管壁变薄，收缩蠕动减弱 肾积水、肾盂肾盏内压升高，压力传至集合管、肾小管和肾小球 肾小球滤过率下降 肾组织缺氧、压迫，最终导致肾积水、肾皮质变薄,二、病理生理,2.下尿路梗阻,肾实质萎缩，肾功损害 尿液返流输尿管、肾积水 充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留 逼尿肌萎缩失

3、代偿,膀胱无张力扩大 逼尿肌代偿性肥大，膀胱壁出现小梁小室 膀胱出口梗阻 感染、结石,第二节 肾积水,一、定义 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水,二、临床表现 1.先天性疾病引起的肾积水，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当肾积水达到严重程度时、腹部可出现肿块。 2.结石、炎症、肿瘤、结核引起的肾积水，多数为原发病的表现。 3.上尿路急性梗阻引起的肾积水，可有肾绞痛等表现。 4.下尿路梗阻引起的肾积水，主要表现为膀胱排空功能障碍，尿毒症的表现,三、诊断 肾积水诊断并不困难，应弄清楚梗阻的部位、原因、有无感染和肾功能损害。 1.影像学检查：B超、

4、KUB、尿路造影、MRI、CT。 2.内镜检查：膀胱镜、输尿管镜、输尿管软镜。 3.肾功能检查,1.超声 优点: 敏感性较IVU高;对检查肾积水的敏感性到达90%。对GRF低的肾积水具有较高的意义。无放射性，无过敏，费用低廉。首选。 缺点: 有效性同操纵者的经验技术相关。不能够很好的显示输尿管。不易与肾外壶腹型肾盂及多发性肾囊肿鉴别,2.排泄性尿路造影(IVU) 优点： IVU能够提供尿路梗阻的详细的图象，而且便宜，容易施行。 缺点：造影剂的肾毒性，过敏。 GFR低时, 造影剂的要在12-24小时后才分泌,3.逆行肾盂造影 优点: 不通过肾脏的分泌也提供IVU的图象。没有肾毒性。 缺点: 不能

5、区别功能性与机械性梗阻。病人痛苦，增加感染的机会,4. MRI 优点：对尿路梗阻诊断的敏感性100%，特异性 96%。无放射性。无需造影剂。能够诊断透光性和非透光性结石。 缺点：它只能够区别有尿路扩张的尿路梗阻，不能够区别功能性扩张与解剖性梗阻,5. CT 优点：超声相比，它更适宜于输尿管梗阻的诊断。即使在没有造影剂时也能够显示扩张的梗阻系统。对透光和不透光结石都能够显示。 缺点: 仍有放射性，造影剂的肾毒性、过敏,6.膀胱镜检查 对下尿路梗阻疾病的诊断有帮助,四.治疗,1.尿路梗阻的治疗目的： 就是尽一切努力重建尿流，解除梗阻。梗阻的时间越长，肾功能恢复的可能性就越小，肾功能恢复后，GFR

6、就越低,2.急症处理 1)在对尿路梗阻进行针对性的治疗前，首先诊断、处理危及生命的并发症。 2)当怀疑有下尿路梗阻时可以放置并保留导尿管,3.病因治疗 4. 梗阻以上造瘘术,第三节 尿潴留,一、定义 膀胱内充满尿液不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分为急性和慢性。前者发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上需要急诊处理；后者起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人却无明显痛苦,二、病因 1.机械性 BPH、前列腺肿瘤 膀胱颈梗阻性病变：膀胱颈挛缩，膀胱颈肿瘤 先天性后尿道瓣膜，尿道狭窄、肿瘤、异物和结石 盆腔肿瘤等 2.动力性 中枢和周围神经病变：脊髓、马尾损

7、伤，肿瘤，糖尿病 直肠或妇科手术后 痔疮或肛瘘术后，腰麻术后 药物：阿托品、山莨菪碱,三、临床表现 1.急性尿潴留：发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，十分痛苦，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛。 2.慢性尿潴留：排尿不畅、尿频、常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。可伴有双上尿路扩张、尿毒症,四、诊断 1.病史和体检 2.B超,五、治疗 1.急性尿潴留 解除病因、恢复排尿。 如病因暂时不能解除，应先引流尿液，明确病因后解除病因。 2.慢性尿潴留 机械性梗阻：解除梗阻 动力性梗阻：间歇清洁自我导尿，耻骨上穿刺造瘘或其他尿流改道术,第四节 良性前列腺增生（benign

8、prostatic hyperplasia, BPH,一 流行病学,BPH是老年男性的常见疾病。50岁以上男性半数以上有BPH 。70岁以上的发病数增至80%，随着人均寿命的增加，BPH的发病率逐渐增加，已经成为泌尿外科和老年医学中的最常见疾病之一,BPH的流行病学调查世界范围内的发病率,二. 病因,1. 有功能的睾丸 2. 高龄,三. 病理（难点,将前列腺功能、病理及形态学联系起来，把前列腺分为外周带、中央带、移行带三部分,移行带是围绕尿道精阜部位的腺体（占5%），是BPH发生的唯一部位。射精管通过的部位为中央带，外周带占前列腺的大部分，是前列腺癌的好发部位，后两者占前列腺的95,所以前列腺

9、的增生不是整个前列腺都增生，而只是移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增 生。增生的前列腺可将外周腺体压扁致萎缩形成外科包膜,正常前列腺重约20g。增生组织若以结缔组织为主，则增生前列腺体较硬，体积较小，若增生的是腺体、平滑肌，则增生前列腺质中、体积较大,前列腺增生使前列腺部尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄，精阜亦随着增生腺体向下移动至接近括约肌处。增生的结节将腺体的其余部分压迫成所谓“外科包膜”，两者有明显分界。病变组织表现为腺管的扩大、增生，平滑肌和结缔组织的增生,排尿困难，膀胱顺应性下降 膀胱出口梗阻 尿道伸长、变细、弯曲 压迫尿道 增生的前列腺,肾实质萎缩，肾功损害 尿液返流输尿管、肾积水 充

10、盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留 逼尿肌萎缩失代偿,膀胱无张力扩大 逼尿肌代偿性肥大，膀胱壁出现小梁小室 膀胱出口梗阻 感染、结石 BPH,四. 临床表现（重点,一）主要表现： 1. 尿频：最常见的早期症状。 2. 排尿困难：最重要的症状,二）其他表现 1. 尿潴留、尿失禁： （1）慢性尿潴留 （2）急性尿潴留 2. 血尿 3. 感染、结石 4. 肾功能不全 5. 腹外疝、痔和脱肛,五. 诊断、鉴别诊断,凡50岁以上的男性患者，有典型的临床表现者应考虑本病,1. 直肠指检 ：简单而重要的检查方法 2. B超：经直肠超声检查最准确 3. 尿流动力学检查 4. 前列腺特异抗原（PSA)测定 5. 放射

11、性核素肾图 6. 静脉尿路造影,7. 膀胱镜检查 ： 可直视前列腺大小、有无小梁、小房、憩室、结石,鉴别诊断： 1. 前列腺癌：质地坚硬。 2. 尿道狭窄：多有外伤、感染史。 3. 膀胱颈挛缩：前列腺不大。 4. 神经原性膀胱：常有神经系统损害的病史和体征，尿流动力学检查。 5. 膀胱癌：血尿，膀胱镜检查,六. 治疗,根据梗阻程度、并发症及全身情况选择治疗方案,一）等待观察,前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗。但应密切观察，如症状加重，应选择以下治疗方法,二）药物治疗,适用于症状轻或难以耐受手术治疗的病例 1. -受体阻滞剂 苯苄胺（竹林胺）、高特灵、哈乐、桑塔、特拉

12、唑嗪。 作用：阻滞1 -受体降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善尿路梗阻症状。 特点：起效快，体位性低血压,2. 5-还原酶抑制剂 保列治、蓝乐 作用：阻断睾酮双氢睾酮，使双氢睾酮生成减少，降低双氢睾酮浓度，使前列腺缩小。 特点：缩小前列腺，起效慢，需终生服药，费用高,三）手术治疗,1. 前列腺切除 手术指征 （1）IPSS评分高，影响生活质量的 （2）反复发作血尿 （3）BPH引起的肾功能损害者 （4）合并膀胱结石、肿瘤 （5）膀胱大憩室以及反复尿路感染者 切除的是增生部分前列腺,手术途径 （1）开放手术 耻骨上经膀胱前列腺切除术 耻骨后前列腺切除术,2）泌尿腔内手术： 经尿道前列腺电切（TURP）或汽化切除术,前列腺激光治疗：钬激光、绿激光等。 最佳适应症：前列腺增生较轻或合并严重心肺疾患不能耐受开放手术时