中医药治疗卵巢早衰1205复习过程

中医药治疗(zhìliáo)卵巢早衰首都医科大学附属(fùshǔ)北京中医医院许昕2012年12月7日第一页，共36页。卵巢早衰（POF）是指月经初潮年龄正常或青春期延迟(yánchí)，第二性征发育正常的女性，在40岁之前出现持续性闭经和性器官萎缩，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）升高，雌激素（E2）降低的综合征。卵巢早衰在一般人群中的发病率约为1～3%，在闭经患者中发病率约为2～10%。卵巢早衰属于中医“血枯经闭”范畴。第二页，共36页。西医学(yīxué)病因病机第三页，共36页。中医学病机水库(shuǐkù)论土地(tǔdì)论种子(zhǒngzi)论卵巢早衰患者阴血（精血）匮乏卵巢早衰患者子宫萎缩、内膜薄

卵巢早衰患者持续无排卵

第四页，共36页。肾气(shènqì)早衰《素问•上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。……肾者主水，受五脏六腑(wǔzàngliùfǔ)之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”第五页，共36页。精血(jīnɡxuè)早枯

《素问•阴阳(yīnyánɡ)别论第七》：“……二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”“……二阳结谓之消，……”（王冰注释：二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。隐曲，谓隐蔽委曲之事也。夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化，血不流故女子不月，味不化则男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也）。第六页，共36页。精血(jīnɡxuè)早枯..《素问•腹中论第四十》：“……有病胸胁(xiōnɡxié)支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？……病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。……以四乌鰂骨一藘茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”——是血枯病名的最早来源（年少失血伤肝）第七页，共36页。邪气(xiéqì)内阻、心气不得下通《素问•评热病论第三十三》论及(lùnjí)“肾风”虚证者，面目足背浮肿、语言不利，误用刺法，而使邪气内传入肾：“至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水，论在<刺法>中。……月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”第八页，共36页。心肝(xīngān)脾郁、经水早断清代《傅青主女科》：“经水早断……盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾，心肝脾俱郁，即肾水真足，尚有茹而难吐之势。”又云：“使水位之下无土气以承之，则水滥灭火(mièhuǒ)，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无以生；木位之下，无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。”——提出治疗经水早断，从调理心肝脾之郁着手。第九页，共36页。POF诊断(zhěnduàn)标准参照《中医妇科临床研究》（肖承悰主编，第一版，人民卫生出版社，2009年1月），具有以下三条：40岁以前闭经或月经稀少；伴有雌激素缺失症状；两次以上血清(xuèqīng)卵泡刺激素（FSH）大于40IU/L（2次间隔＞1个月）；雌二醇（E2）小于73.2pmol/L（E2＜20pg/ml）；B超见子宫体正常或偏小，内膜薄；卵巢内无卵泡或数量极少、小卵泡。

第十页，共36页。李×，女，40岁，汉族，已婚。初诊日期：2011年3月6日。主诉：月经先期26年；月经后错、量少9个月；未避孕1年求子。病史：患者14岁月经初潮，月经5/25天，血量中，痛经（-）。G2P1，最近1年欲怀第二胎解除避孕。2010年6月起因过度紧张引起月经后错，伴有潮热汗出、阴道干涩、情绪波动。于2010年8月因停经2个月就诊于北医三院，查血清激素：FSH82.80mIU/mL，LH40.10mIU/L，E2107.00pmol/mL，P1.95nmol/L，T＜0.69pmol/L；诊断“卵巢早衰”，未治。2010年8月14日月经自动来潮，量极少点滴状1天，暗褐色；此后月经曾恢复2个月。2010年10月因腰椎间盘突出在北医三院手术后月经5/25天，经量明显(míngxiǎn)减少。病案(bìngàn)1第十一页，共36页。病案(bìngàn)1刻下症：前次月经2011年1月28日，末次月经2011年2月23日（M12）。带下量少、色微黄、无异味，无外阴瘙痒，无腰酸腹痛，无乳胀，口微渴，面色晦黯，轻度潮热汗出，无盗汗，心烦易怒，易惊恐，饮食睡眠如常，大便不爽、日1次，小便调；舌暗、苔白，脉象左弦、右沉细。既往史：腰椎间盘突出(tūchū)（手术后）；无其他疾病史。否认药敏史。爱人体健。第十二页，共36页。中医(zhōngyī)诊断：月经先期；西医诊断：卵巢早衰。辨证：肾气不足，肝郁胃热。治则：补肾益气，疏肝清热。方药：生石膏20g浮小麦30g枳壳10g炙甘草5g绿萼梅10g生龙牡各30g续断30g桑寄生30g杜仲炭15g合欢皮10g远志5g云茯苓15g病案(bìngàn)1第十三页，共36页。二诊：2011年4月10日服用上方14剂后，诸证减轻，潮热汗出消失，心烦易惊恐好转。BBT经前有双相。前次月经2月23日，末次月经3月21日（M21），行经5天，量中色红，无血块。月经第2天复查激素：FSH27.94IU/L，LH5.59IU/L，E211.22pg/mL，P0.153ng/mL，T0.02ng/mL，PRL13.93ng/mL。刻下症：1周前曾有透明带下增多，阴道干涩(ɡànsè)消失，无腰酸腹痛及乳胀，不渴，无潮热汗出，心烦减轻，乏力，饮食睡眠如常，大便欠爽、日1次，小便调；舌暗红、苔白，脉细滑、右手沉细。生石膏30g浮小麦30g枳壳10g炙甘草5g绿萼梅10g生龙牡各30g续断30g寄生30g杜仲炭15g女贞子20g茯苓15g槐花10g太子参30g鸡血藤30g月季花6g病案(bìngàn)1第十四页，共36页。四诊：2011年6月12日确诊为卵巢早衰10个月，近15个月余求子，中药治疗已3个月，前次月经4月15日，末次月经5月9日，经前体温均有双相。来诊时停经34天，BBT持续高温24天；于6月7日在海淀医院查尿妊娠试验为阳性，诊断为早孕。刻下症：食欲不振，小腹下坠，无腰酸，无乳胀，乏力，潮热汗出消失，大便日1次，轻微尿频，眠安；舌尖红、苔白，脉沉细。太子参30g浮小麦30g续断30g寄生30g合欢皮10g菟丝子15g枳壳10g炙甘草5g女贞子20g鸡血藤30g芦根30g茯苓(fúlínɡ)20山萸肉15g干荷叶12g豆豉10g月季花6g病案(bìngàn)1第十五页，共36页。六诊：2011年6月23日早孕6+4周，BBT持续高温35天。复查HCG73067.60mIU/ml，E2815.65pg/mL，P23.93ng/mL。B超：“子宫6.4×5.6×4.8cm，宫内可见妊娠囊4.0×1.0cm，可见胎芽长0.56cm，未见胎心。”主诉：恶心未吐，小腹下坠好转，无腰酸，无阴道(yīndào)出血及乳胀，自汗，胸闷气短，那少，眠安，大便稀、2日一次，小便调，夜尿消失；舌嫩暗尖红、苔白，脉细滑（略弦）。太子参30g冬瓜皮30g续断30g寄生30g菟丝子15g鸡血藤30g月季花6g郁金6g山萸肉20g女贞子20g茯苓20g荷叶12g病案(bìngàn)1第十六页，共36页。陈×，女，32岁，汉族，已婚。初诊日期：2011年11月11日。主诉：月经稀发14个月，停经3－个月，伴有潮热汗出、耳鸣。病史：患者14岁月经初潮，3~4/25~28天，量色适中，少量血块，痛经（±）。结婚(jiéhūn)2年，G0P0，工具避孕1年，现解除避孕6个月。2010年9月起因精神紧张后出现月经稀发。在协和医院诊断为“卵巢早衰”，给予雌+孕激素人工周期或单纯黄体酮撤退治疗2个月，有月经来潮。停药后再度月经稀发，来诊时停激素治疗4个月。病案(bìngàn)2第十七页，共36页。刻下症：近期月经：5月11日（补佳乐+黄体酮）；前次月经7月20日（黄体酮撤退出血），末次月经8月27日（自然来潮）。来诊时已停经76天，带下极少，阴道干涩、性交困难，潮热(cháorè)汗出，耳鸣，后背酸痛，无腹痛及乳胀，无口干，纳可，眠安，大便2～3日1行、时干时稀，小便调，乏力，胸闷心烦；舌嫩暗、苔薄白，脉细弦。病案(bìngàn)2第十八页，共36页。相关检查：2011年4月7日（停经2个月）查：FSH177.46mIU/mL，LH89.83mIU/mL，E216.88pg/mL，P0.28ng/mL，PRL12.40ng/mL，T0.20ng/mL。2011年7月8日（激素治疗1个月后）复查血清激素：FSH13.5mIU/mL，LH29.69mIU/mL，E2189.6pg/mL。11月11日B超：“子宫5.5×4.5×3.4cm，肌层回声均匀，内膜厚0.3cm；右卵巢2.3×1.7cm，内可见多个卵泡，最大直径0.8cm；左卵巢2.2×1.9cm，内可见多个卵泡，最大直径0.7cm。”自测BBT三个月为持续(chíxù)单相体温。病案(bìngàn)2第十九页，共36页。中医诊断：月经稀发；西医诊断：卵巢早衰。辨证：肾虚肝郁、热伏血海、气阴两伤。治法：补肾疏肝、清热凉血、养血调经。方药(fāngyào)：寄生30g续断30g女贞子20g菟丝子15g郁金10g月季花6g绿萼梅10g冬瓜皮30g 桃仁10g枳壳10g全当归10g牡丹皮10g病案(bìngàn)2第二十页，共36页。四诊：2011年12月17日患者中药治疗1个半月(bànyuè)，BBT较前平稳仍为单相。前次月经8月27日，末次11月30日（少量褐色分泌物1天）。刻下症：带下极少、透明，阴道干涩，潮热汗出、入夜加重，腰痛，小腹痛消失，无口干，牙龈痛，纳可，夜眠易醒，大便、小便调。舌嫩暗、苔白厚，脉弦。患者化验白细胞值偏低，于12月7日查“免疫1＋4”示：IgG15.8g/L（升高）。生龙牡各30g太子参30g黄芩10g莲子心3g绿萼梅10g合欢皮10g枳壳10g茵陈15g女贞子20g菟丝子15g续断30g寄生30g首乌藤30g珍珠母30g赤芍12g炙甘草4g病案(bìngàn)2第二十一页，共36页。十诊：2012年4月17日治疗5个月，前次月经2011年11月30日，少量褐色分泌物；末次月经2012年3月23日（M26），经前BBT双相≥12天。刻下症：BBT上升11～12天；带下量中、透明，腰酸消失，小腹胀，乳房胀，口不干，饮食睡眠如常，大便偏干、2日1次，小便调；舌肥嫩暗、苔薄黄，脉细滑。2012年4月13日（M22）查血清激素：FSH13.57mIU/mL，LH1.24mIU/mL，P0.1ng/mL，PRL8.27ng/mL，T24.11ng/dL。柴胡(cháihú)10g黄芩10g绿萼梅10g鸡血藤30g续断30g寄生30g女贞子20g菟丝子12g芦根30g枳壳10g生牡蛎30g夏枯草12g病案(bìngàn)2第二十二页，共36页。治疗结局：患者(huànzhě)连续月经来潮3次（末次月经2012年5月份），BBT均为有排卵型月经；但因患带状疱疹停止治疗3个月余，病情反复，目前继续在治疗中。病案(bìngàn)2第二十三页，共36页。潘×，女，31岁，汉族，已婚。初诊日期2011年10月21日。主诉：闭经半年，潮热汗出、阴道干涩10个月。病史：患者平素月经规律，5天/28～29天，量多，伴血块，痛经逐渐加重，严重时伴恶心、呕吐、腹泻。2009年在北京妇产医院诊断为子宫腺肌症合并子宫肌瘤，2010年1～5月服用复方醋酸棉酚及氯化钾缓释片治疗(zhìliáo)5个月后闭经10个月。2010年8月出现潮热汗出等不适，改用戊酸雌二醇联合地屈孕酮片周期治疗(zhìliáo)，2011年3月12日、4月12日月经来潮2次，无痛经，月经量较前明显减少，呈点滴状，之后再次闭经半年。婚后G5P1；否认其他疾病。病案(bìngàn)3第二十四页，共36页。刻下症：潮热汗出严重且频繁，约每半小时1次，伴有面部潮红，阴道干涩，外阴瘙痒，性交疼痛，脱发，膝关节痛，心烦、心慌、失眠，口干口渴，饮食及二便正常，患者情绪低落，恐慌无助，两眼含泪；舌嫩暗、苔薄白，脉弦细滑。辅助检查：2011年10月10日血激素：FSH60.0mIu/ml，LH33.94mIu/ml，E24.58pg/ml，P0.31ng/ml，PRL5.65ng/ml，T11.99ng/ml。2011年11月4日（二诊时）查B超：“子宫5.4×4.3×3.7cm，回声均匀(jūnyún)，内膜厚0.5cm，右卵巢1.4×1.0cm，左卵巢1.7×0.9cm，”提示双侧卵巢萎缩。病案(bìngàn)3第二十五页，共36页。中医诊断：闭经（血枯经闭）。西医诊断：卵巢早衰。辨证：肝肾两虚，热耗阴血。治则：养阴清热，调补肝肾。方药(fāngyào)：生牡蛎30g浮小麦30g鳖甲10g青蒿10g女贞子20g菟丝子15g续断30g寄生30g鸡血藤30g合欢皮10g郁金10g百合20g首乌藤30g珍珠母30g茯苓20g莲子心3g病案(bìngàn)3第二十六页，共36页。二诊：2011年11月4日患者服药2周，潮热、汗出明显好转，程度减轻，频次减少，每5～6小时出现1次，带下稍有增多，性交痛已缓解(huǎnjiě)，仍有腰酸，伴面部潮红、脱发、膝关节痛、心烦、心慌、失眠，饮食二便正常；舌嫩暗，苔薄白，脉沉弦细。BBT单相。当日B超检查：“子宫5.4×4.3×3.7cm，回声均匀，内膜厚0.5cm，右卵巢1.4×1.0cm，左卵巢1.7×0.9cm，双侧卵巢内均未见卵泡。”提示双侧卵巢萎缩。生牡蛎30g浮小麦30g淡豆豉10g郁金10g女贞子20g桑寄生30g菟丝子15g续断30g鸡血藤30g合欢皮10g杜仲炭10g青蒿10g首乌藤30g珍珠母30g莲子心3g百合20g病案(bìngàn)3第二十七页，共36页。三诊：2011年11月25日患者服药3周，潮热汗出继续好转，带下增多，阴道干涩与性交痛消失，心烦、心慌减轻，仍腰酸，脱发、膝关节痛、失眠，饮食及二便正常。舌嫩暗、中心略红，苔薄白，脉细滑略弦。BBT单相平稳(píngwěn)。在原方基础上增加养血之品：生牡蛎30g浮小麦30g淡豆豉10g枳壳10g女贞子20g桑寄生30g菟丝子15g续断30g鸡血藤30g杜仲炭10g全当归10g青蒿10g首乌藤30g珍珠母30g莲子心3g百合20g病案(bìngàn)3第二十八页，共36页。病案(bìngàn)3四诊：2011年12月31日患者服药2周，带下明显增多、透明，腰酸消失，乳头痛消失，无性交痛，心烦、心慌明显改善，饮食及二便正常。舌嫩暗、苔薄白，脉细弦。BBT单相平稳。生牡蛎30g夏枯草15g郁金10g月季花6g女贞子20g菟丝子15g当归10g桃仁(táorén)10g鸡血藤30g桑寄生30g续断30g元胡10g第二十九页，共36页。六诊：2012年2月28日患者经中医药治疗后，月经已来潮2次，前次月经为2012年1月26日，末次月经2月23日，经血(jīngxuè)中量，色红、无血块，无明显痛经，诸多不适症状几近消失，连续两个周期基础体温双相，因计划生育第二胎，已解除避孕。要求继续治疗，仍以养阴清热、调补肝肾