外科感染相关脓毒血症的治疗体会

外科感染相关脓毒血症的治疗体会病例回顾袁××，女性61岁，因直肠癌手术后出现发热，体温进行性升高，36.8-38.3-39.6°C，血常规提示白细胞12*10e95.35×10e92.16*10e9。心率进行性加快，达140-160次/分。会诊后考虑严重脓毒症，转重症监护治疗，因患者出现腹痛，腹肌紧张，引流管引出粪性液体，考虑产生脓毒症原因为肠瘘，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘术。2021/3/102病例回顾术后给予呼吸机辅助通气，腹腔持续冲洗+负压引流，泰能+万古抗感染，大量白蛋白支持维持血浆胶体渗透压、减轻组织水肿，大量新鲜冰冻血浆补充凝血因子，浓缩红细胞纠正贫血，制酸剂护胃，化痰，纠酸，补充电解质，加强肠外肠内营养支持及其他对症治疗措施，经过8天的治疗，患者病情稳定。2021/3/103病例回顾转回外科继续治疗，转出时情况：体温36.4°C，心率89次/分，血常规10.35*10e9，白蛋白33.5，每日出量达6000。2021/3/1042021/3/1052021/3/1062021/3/107体会脓毒症的识别：比较常见的指标：体温升高，心率加快，呼吸急促，血常规提示血象白细胞升高明显或低于4*10e9，血小板低于100*10e9。2021/3/108体会脓毒症的识别：严重者伴有肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等器官或系统功能损害。如本例病人出现的心率增快达220次/分，呼吸34-41次/分，凝血：27s，肌钙0.21，尿蛋白2+，白蛋白10.7。2021/3/109体会：脓毒症的处理积极治疗原发病：如本例病人，原发病为手术后肠瘘，粪便刺激导致严重腹膜炎，引起脓毒血症。积极施行手术行腹腔冲洗引流，粪便改道，术后持续负压冲洗引流等措施。本病例中，患者心率增快，给予冲洗后即刻可以减慢心率，而可达龙、心律平亦未能达到此效果。2021/3/1010体会：脓毒症的处理积极抗感染治疗：广谱高效的抗感染治疗是保证患者通过急性感染期的有力的措施，也是原发病灶处理过后的必需手段。2021/3/1011体会：脓毒症的处理积极液体复苏支持治疗：如本病例输注大量白蛋白：200，连续3-5天，持续保证血管内胶体渗透压。2021/3/1012体会：脓毒症的处理积极的对症治疗：贫血：输注浓缩红细胞，凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆，适当的补液，保证充足尿量。2021/3/1013体会：脓毒症的处理积极营养支持：胃肠功能恢复前肠外营养支持，保证足够的热卡及氮源。胃肠功能恢复后及早肠内营养支持。如本病人术后第5日开始恢复肠内营养，首先以全流质开始，给予葡萄糖盐水口服，此后逐渐加量。2021/3/1014体会：脓毒症的处理积极中药介入：本病例给予血必净静滴活血化瘀，益气扶正祛邪。2021/3/1015讨论：定义由于微生物入侵到正常无致病菌的身体部位引起的系统疾病被定义为脓毒血症。这一定义特指微生物感染疾病引起的临床综合征，区别于一些无菌状况比如胰腺炎时发生的同样的临床综合征。脓毒血症被定义为明确的或可疑的微生物感染的非特异性炎症反应的相关表现(见表1)。当至少有一个器官系统发生明显的低灌注或功能不全时被定义为“严重脓毒血症”。尽管液体补充足够，但如果严重脓毒血症仍伴随有低血压或需要血管加压素时被定义为“脓毒血症休克”。————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，，M27(335)2007；879-8832021/3/1016讨论：具体指标含有下列某些征象中心体温>38．3℃或<36．O℃心率>90／分钟或大干不同年龄的正常心率的2个标准差意识状态改变明显水肿或液体正平衡24小时内>20／血糖>7．7／L而无糖尿病史血浆C反应蛋白>正常参考值上限2个标准差成人中自细胞计数>l2×l0细胞／L，或收缩压()下降)40混合静脉血氧饱和度>70％心脏指数>3．5L／分钟／m动脉低氧血症(2／2<40)急性少尿(尿量<0．5／／小时)肌酐增加≥44．2／1凝血异常(>I．5或>60秒)异亮氨酸血小板减少症(血小板计数<100×10／L)血浆胆红素>70／L)乳酸盐>l／L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，，M27(335)2007；879-8832021/3/10172001年国际定义会议及相关概念：1991年美国胸科医师学会()和危重病学会()联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义[3]。全身炎症反应综合征（）诊断标准：体温>38℃或<36℃；心率>90次；呼吸>20次或二氧化碳分压（2）<32，白细胞总数>120×109/Ｌ或<40×109/Ｌ,或杆状核细胞>0.10。具备其中两项以上即可认为是。脓毒症（）是由感染引起的。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。严重脓毒症（）在上述的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压<90，或下降40无其他低血压原因可循。脓毒性休克（感染性休克）在的基础上感染持续加重，虽大量补液但仍发生低血压；可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注表现。2021/3/10182001年国际定义会议关于诊断的新标准

.2003

(1)

一般指标:发热(中心体温>38.3℃)低温(中心体温<36.0℃)心率>90次或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促>30次意识改变明显水肿或液体正平衡(>20超过24h)高糖血症(血糖>7.7或110)而无糖尿病史2021/3/10192001年国际定义会议关于诊断的新标准

(2)

炎症反应参数:白细胞增多症(白细胞计数>12×109)白细胞减少症(白细胞计数<4×109)白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10血浆C反应蛋白>正常值2个标准差前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准差2021/3/10202001年国际定义会议关于诊断的新标准

(3)血流动力学参数:低血压〔收缩压<90(10.133),平均动脉压<70,或成人收缩压下降>40,或按年龄下降>2个标准差〕混合静脉血氧饱和度>0.70心排指数>3.5L·1·22021/3/10212001年国际定义会议关于诊断的新标准

（4）器官功能障碍指标:

低氧血症(22<300);急性少尿(尿量<0.5·1·1或2ｈ少于45)肌酐增加≥5;凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s);腹胀(肠鸣音消失);血小板减少症(血小板计数<100×109);高胆红素血症(总胆红素>40或70)。2021/3/10222001年国际定义会议关于诊断的新标准

（5）组织灌流参数：高乳酸血症(>3)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2021/3/10232脓毒症的临床判断2.1原发病与诱因：脓毒症是危重病患者最常见的疾病,在其发生之前都有较重的原发病和诱因,如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。2.2临床表现：由于定义过泛，国内外学者认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢及及启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项，即：①低氧血症22<300；②少尿(尿量<0.5·h，持续24h；③高乳酸血症(>3Ｌ)；④血小板计数<100×109/Ｌ及凝血酶原时间延长>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4；⑥急性神志改变如兴奋、烦躁不安和嗜睡。2021/3/1024

脓毒症的治疗2021/3/1025⒈液体治疗

1.1初始液体复苏治疗一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入后再开始治疗。通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者。2021/3/1026①中心静脉压在8～12；②平均动脉压≥65，③尿量≥0.5m·11；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。最初6h内对低灌注患者的复苏目标2021/3/1027针对上述目标，最初6h的复苏可以降低死亡率。一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15，腹内压增高者与此类似。虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。备注2021/3/1028在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg·11）。此方案已被证明可改善存活率。属B级建议2021/3/10291.2液体选择液体复苏可用晶体或胶体液，缺乏前瞻性研究，孰优孰劣尚无循证医学资料支持。根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异，这对脓毒症患者显然是可以通用的。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。属C级建议2021/3/10302.血管加压药

2.1小剂量多巴胺保护肾功能?一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、留治时间、住院时间、心律失常）二者均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功能的目的用于脓毒症的治疗。属B级建议2021/3/10312.血管加压药治疗

2.2低血压的首选药物:去甲肾上腺素或多巴胺虽然尚无高质量证据证明哪个更好，但人类和动物试验显示：①肾上腺素有加快心率和损害内脏循环的不良效应；②新福林的缺点在于它降低心搏量，加快心率；③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均动脉压和心排血量。多巴胺对心脏收缩功能不良者特别有用，但可引起心动过速并致心律失常2021/3/1032④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大，但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效；⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一线药；属D级建议2021/3/10333.正性肌力药的应用不推荐为增加心脏指数（）而使之达到一个预定的高值水平。两个大的试验（包括内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。2021/3/10344.激素应用

4.1大剂量激素应用?对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验(属A级建议)和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。2021/3/10354.1小剂量激素应用?感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给以皮质激素，如氢化可的松200～300，分3～4次使用，共用7d。一个多中心、随机、对照研究（）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不全（用后可的松增加≤9μ）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。另两个小样本显示，激素对逆转休克有显著效果。三组患者均已补足液体且给以血管加压药。属C级建议2021/3/1036文献回顾：激素的作用激素在脓毒血症中使用可以补充某些腺体的分泌不足，也可以调节免疫状态。但大剂量的激素替代治疗，似乎对危重病人的病死率和发病率没有益处，而小剂量的激素替代治疗可以减少危重病人的病死率和发病率。但不同激素的具体治疗方法(包括这种“小剂量”的具体剂量和使用时间等)还需通过进一步的临床实验来获得。严重脓毒血症与脓毒性休克治疗方案中糖皮质激素和胰岛素的推荐分别为C、D级，生长激素没有列为推荐。激素替代治疗在脓毒血症治疗中的地位和作用，周彤，中国全科医学1627-1628.2021/3/10375.机械通气潮气量和平台压容许性高碳酸血症机械通气的体位或中的撤机问题2021/3/10385.1潮气量和平台压在脓毒症引起的和治疗中，应避免高潮气量和高平台压属B级建议。应在1～2h内将潮气量降到6，维持吸气末平台压不大于30H2O为目标。10多年前几个多中心的随机试验评估了通过调节潮气量限制吸气压的临床效果，证明在治疗组和对照组不同气道压可导致不同结果。大样本试验显示，6潮气量（与12潮气量对照）同时使平台压＜30H2O，结果患者的总死亡率降低9％。2021/3/10395.2容许性高碳酸血症2，的急性升高可引起一些生理变化，包括血管扩张，心率加快，血压升高和心排量增加。在和患者需要降低平台压和潮气量时可以被耐受。在小样本量，非随机化的研究证明容许性轻度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通气量是安全的。在大样本的有限制性潮气量和气道压力指标的试验中，患者预后有改善。2021/3/10405.3机械通气的体位半坐卧位属C级建议除非有禁忌证，机械通气患者应维持半卧位——床头升高450，以防止发生呼吸机相关性肺炎。已证实半卧位减少了呼吸机通气患者肺炎的发病率。为了血流动力学测量及在低血压期间可改为平卧位。始终使患者恢复到半卧位可视作对通气治疗患者管理的质量指标。2021/3/10415.4脓毒症引起的（）或（）中的撤机问题当患者满足如下标准：①可唤醒；②不用血管活性药而使血流动力学保持稳定；③无新的潜在危重状态；④需要低通气量和呼气末压；⑤用面罩或鼻管即能供给所需的2，时；应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气的能力。2021/3/1042撤机试验自主呼吸试验自主呼吸试验选择低压力支持和5H2O的持续气道内正压或用T件。最近研究表明，每日自主呼吸试验减少了机械通气时间。若成功完成自主呼吸试验，说明患者有可能不需要机械通气，而可撤机。属A级建议2021/3/10436.深静脉血栓形成的预防

6.1肝素或机械预防装置级建议严重脓毒症患者应接受小剂量肝素或低分子量肝素以预防深静脉血栓形成。对有肝素禁忌证如：血小板减少、严重凝血病、活动性出血及近期曾有颅内出血等则可用机械预防装置。弹力袜或间断加压装置在无周围血管病等禁忌证时被推荐使用。对有严重脓毒症或深静脉血栓形成史等高危患者则应用药物和机械相结合的治疗方法。2021/3/10446.2重组人活化蛋白是内源性的有抗炎特性的抗凝物质。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活联结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率目前危险性评价是用临床评估判定的。2021/3/1045重组人活化蛋白的应用指征：重组人活化蛋白C（）可用于有高死亡危险（≥25，脓毒症引起的休克、、），但无与出血危险相关的绝对禁忌证、益处超过相对禁忌证的患者。假定严重脓毒症和感染性休克患者有病情快速恶化的可能，那么一旦确定其有高度死亡危险，则治疗应尽快开始。属B级建议2021/3/10467.应激性溃疡的预防属A级建议应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗。大系列临床试验已肯定这种治疗对所有内患者（包括显著数量的脓毒症患者）的益处。H2受体抑制剂较硫糖铝更有效，是临床偏爱制剂。尚未进行质子泵抑制剂与H2受体抑制剂的对比研究，因此它们的相对有效性尚属未知，但它们在提高胃效果方面确实是相同的。2021/3/10478.血液制品红细胞输注红细胞生成素的应用抗凝血酶2021/3/10488.1红细胞输注B级建议一旦组织低灌注解决而又无特殊情况如存在明显冠心病、急性出血或乳酸酸中毒，则当降至≤7.0时开始输红细胞，使升至7～9。虽还没有关于严重脓毒症患者的专项研究，但试验提示，对大多数危重患者，7～9的已足够。7做为输红细胞的阈值并未增加死亡率。2021/3/1049红细胞输注严重脓毒症患者输红细胞可增加氧供，但并不增加氧耗。7做为输红细胞的阀值与最初6h复苏期间有低中心静脉血氧饱和度患者的红细胞压积目标值为30％相对应。2021/3/10508.2红细胞生成素的应用B级建议红细胞生成素不应做为严重脓毒症伴发贫血的特异治疗，仅在有需要接受此项治疗的情况，如肾衰所致红细胞生成抑制时使用。尚无严重脓毒症患者使用红细胞生成素可获益的研究资料。临床试验显示，危重患者使用此药对输红细胞需求有所降低，但其对临床预后并无影响。严重脓毒症或感染性休克患者可能并存确实需要应用红细胞生成素状态或可解释这一发现。2021/3/10518.3抗凝血酶B级建议不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或感染性休克。第三次大剂量抗凝血酶临床试验并未证明成人严重脓毒症或感染性休克的28d总死亡率有所下降。此外，同时使用肝素时，大剂量用抗凝血酶会增加出血危险2021/3/10529.血糖控制严重脓毒症患者稳定后，应维持血糖＜150（＜8.3）。支持血糖控制作用的研究是使用持续滴注葡萄糖和胰岛素的方法。用这一方案时，在启动治疗后每30～60监测血糖一次，以防低血糖发生，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在80～110显著改善了存活率。（属D级建议）2021/3/1053血糖控制试验资料的分析，发现虽然当血糖维持在80～110时，效果最好。与高血糖比较，血糖达到＜150目标时也改善了临床后果且可减少低血糖的危险。频繁测血糖需要经中心静脉或动脉导管采血。2021/3/105410.抗菌治疗采集标本作细菌培养最初的经验性抗菌治疗2021/3/105510.1细菌培养在抗菌治疗前，进行细菌培养极为重要。指南推荐至少应有两个血培养，一个取自皮下血管，另一个取自血管内迪路装置——除非这个装置是在48h内置入的。如果这两个培养的结果为同一细菌，则此菌是引起此严重脓毒症的病原菌的可能性增加。2021/3/1056细菌培养此外，如果来自血管内导管阳性培养早于周围血（提前2h以上），则支持导管是感染源。在抗菌治疗前获得其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养。属D级建议2021/3/105710.2最初的经验性抗菌治疗最初选择的经验性抗菌药应该是足够广谱的，能覆盖所有可能的病原菌（细菌或霉菌）的抗菌药，它应能深入到脓毒症原发灶内——应用抗菌素降阶梯疗法。经验性用药的选择取决于许多复杂的问题如病史包括难以耐受的用药史、基础病、临床综合征以及患者所在社区或就诊医务部门的细菌感染流行情况。2021/3/10582001年3月在第21届急诊医学和监护医学国际研讨会，继之在7月第22届国际化疗会议上提出：降阶梯治疗策略：即对重症(或)最初采用广谱抗生素经验性猛击治疗；随后，根据病原学检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性的抗生素，目的是改善患者预后，减少细菌耐药，避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症，并减低费用。“降阶梯治疗策略”(De-Escalationtherapy)2021/3/1059最初经验性治疗强调“降阶梯治疗策略”

应当有严格指征：重症肺炎(高热、呼吸频率增加、器官功能出现损害)；高Ⅱ（急性生理和慢性健康评分