成熟B急淋的诊断与治疗

成熟B急淋的诊断与治疗成熟B细胞急性淋巴细胞白血病

的诊断与治疗

陈文明首都医科大学附属北京朝阳医院2021/3/1022021/3/1032021/3/1042021/3/105成熟B细胞ALL（ALL-L3）成熟B细胞ALL是一种少见（1-4%）类型的ALLL3细胞形态表达成熟B细胞表面标志（sIg）：KAPPA，LAMDAc-myc癌基因表达WHO分型将ALL-L3和Burkitt淋巴瘤（BL）归为同一类，其与BL弥漫骨髓侵润难以区分L3-ALL骨髓细胞学特征L3-ALL通常无显著髓外肿块，特别是腹部L3-ALL主要表现为骨髓和外周血侵润，瘤细胞多＞50%约50-60%的L3-ALL可见肝脾肿大和/或轻重度淋巴结肿大2021/3/106成熟B细胞ALL（ALL-L3）—临床特征主要见于儿童和青少年，成人患者少见成人患者中位年龄25-35岁，但约1/4患者＞50岁中枢神经系统（CNS）侵犯比例高发生率12%~17%精神症状常见，而其他淋巴瘤和急性白血病少见；可表现为其他颅神经麻痹，但CSF中并无瘤细胞发现约30%其他器官侵犯，包括纵膈、胃、腹部、骨骼和硬膜外血小板减少常见，贫血不常见；2/3白细胞计数增高，仅20%＞50×109/L2021/3/107Burkitt淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤最初见于非洲儿童,以后亦见于欧美和成人病例分为地方性、散发性和免疫缺陷相关性组织分型：未分化型淋巴瘤、小无裂细胞性淋巴瘤、高度B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病(L3型)等2021/3/108Burkitt淋巴瘤地方型：在非洲儿童,通常4~7岁,男女之比为2:1,累及颌骨和其他面部骨骼、肾、胃肠道、卵巢、乳腺和其他结外部位。EBV几乎在全部病例中发现散发型：发病与地域和气候无关。在美国和西欧其发病率占成人淋巴瘤的1%~2%、儿童淋巴瘤的40%。腹部尤其回盲部是最常见的累及部位,并可累及卵巢、肾、网膜、Waldeyerps环和其他部位。亦可表现为恶性胸膜渗出或腹水。EBV+见于15%~30%的病例或更少免疫缺陷相关型：主要发生在HIV感染的患者,但亦可发生在异基因移植的受体和先天性免疫缺陷的个体2021/3/109Burkitt淋巴瘤病理分型：经典型、伴浆细胞样分化型和非典型经典型：肿瘤细胞中等大小,核圆,核不比组织细胞的大,有数个小的嗜碱性核仁,胞浆量中等,Giemsa或Wright染色富RNA胞浆,呈深蓝色,由于存在脂质,可见多个空泡。分裂象多见,并可见星空现象。浆细胞样的分化与免疫缺陷有关。与经典型相比,Burkitt淋巴瘤和伴浆细胞分化的Burkitt淋巴瘤两者瘤细胞有较大的多形核,较显著核仁。此外,浆细胞样变异型有单型的(monotypic)胞浆免疫球蛋白。不论亚型,Burkitt淋巴瘤表达单型的表面IgM,全B细胞抗原,包括CD19、CD20、CD22和CD79a,和复合表达CD10、Bc-l6、CD43和CD53。增殖分数几近100%，,肿瘤的倍增时间很短(24~48h)。2021/3/1010Burkittlymphoma/leukaemia的流行病学BrJHaematal,2012,156(6):730-7430-14岁15-19岁>20岁2021/3/1011Burkittlymphoma/leulemia-病理形态和免疫表型瘤细胞形态单一，大细胞，弥漫浸润核圆形、染色质细，核仁常见（可多达5个）染色相对清晰，核中等大小、居中，嗜碱性。胞质深嗜碱，常伴有胞质空泡。印片中更易观察细胞增值率高，核分裂像多见，且凋亡率高“满天星(Starry-sky)”样改变，巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致阳性表达sIgM、Bcl-6、CD19、CD20、CD22、CD10和CD79a,CD3、CD5、CD23、CD34和TdT为阴性，一般不表达Bcl-2和MUM-1Ki-67指数>95%2021/3/1012L1/L2/L3ALL的形态学差异L1L3L2L32021/3/1013位于8q24位点的c-myc基因重排

-t(8;14)(c-myc/IgH）-t(2;8)（c-myc/Ig-链）-t(8;22）(c-myc/Ig-链)Burkittlymphoma/leukemia:遗传学Genetics合并其他遗传学异常，常见7q+预后不良BrJHaematal,2012,156(6):730-7432021/3/1014病毒感染在Burkittlymphoma/leukemia

的发病机制中具有重要作用EBV基因组100%地方性BL25%-40%免疫缺陷相关性BL30%散发性BLBritishJournalofHaematology,2012,156(6):709-7182021/3/1015Burkittlymphoma的诊断与鉴别BrJHaematol，2011，154：770

2021/3/10162021/3/1017Applicationofthealgorithmin252aggressiveB-celllymphomas.Diagnosiswasresolvedin81·7%,92·4%and95·2%ofcasesatPhases1,2and3,respectively.BrJHaematol，2011，154：770

2021/3/1018Burkittlymphoma的诊断与鉴别BrJHaematol，2011，154：770

Correlationoftheinitialmorphologicalscorewiththefinaldiagnosticscore.ThefiguredemonstrateshowtheinitialmorphologicalscorecorrelatedwiththefinaldiagnosticscoreafterimmunohistochemistryandFISHanalysis.ThecaseshadhoweverbeenevaluatedindependentlybythreeexperiencedhematopathologistsandtheH&EsectionshadbeenpreparedinEurope.BL,Burkittlymphoma;BLNE,BLnotexcluded;DLBCL,diffuselargeB-celllymphoma.2021/3/1019传统ALL样策略治疗成人L3ALL疗效差；中位生存数月，几乎无治愈CR率仅30-50%多数患者早期复发，特别是CNS复发部分患者治疗获得较好骨髓反应，但早期、快速进展CNSL治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征，死亡率高难治/复发患者耐药性高2021/3/1020治疗L3ALL/BL弥漫侵犯儿童患者

—治疗策略的改变多个儿童治疗研究组尝试治疗策略的改变（如St.Jude研究组，BFM，法国SFOP/LMB研究）高剂量、分次CTX,ID/HD-MTX/Ara-C,VM26/VP16+蒽环类+VCR早期CNSL预防和治疗（加强IT，甚至三联药物IT；颅脑照射）引入小剂量“预治疗”（CTX,VCR,Pred/Dex）明显提高了疗效约75%BL合并CNS侵犯或L3ALL儿童患者治愈诊断1年后无复发；无需维持治疗2021/3/1021同样儿童方案治疗成人L3ALL—提高疗效2021/3/1022成人L3ALL：SFOP/B-NHL研究SFOPSFOP89、BFM90和BNHL93中，MTX分别加量至8g/m2、5g/m2和3g/m2CR率：63%~89%5年生存率：49%~67%2021/3/1023成人L3ALL：HyperCVAD/MACR率：73%，但5年生存仅33%2021/3/1024成人L3ALL：CLAGB9251CLAGB9251：CR率：75%5年OS：45%2021/3/1025NCI89-C-41方案：CODOX-M/IVACMeadGM,etal.AnnOncol.2002;13:12642021/3/1026NCI89-C-41方案治疗BL：危险度分层

CODOX-M/IVACMeadGM,etal.AnnOncol.2002;13:12642021/3/1027对比CODOX-M/IVACrituximab.BarnesJAetal.AnnOncol2011;annonc.mdq6772021/3/1028利妥昔联合HyperCVAD/MA治疗BL：疗效提高R-HyperCVAD/MA可进一步提高疗效，特别对于老年患者！ThomasDA,etal.Cancer.2006;106:1569-1580.2021/3/1029ALL-L3的不良预后因素一般状况差年龄CNS侵犯？SFOP86(MTX增量至8g/m2,Ara-C3g/m2,颅脑照射24Gy)克服对预后的不良影响其他髓外肿瘤？WBC＞50×109/LLDH增高合并其他遗传学异常，如7q+P53突变未证实与不良预后相关2021/3/1030小结ALL-L3是成人ALL中少见亚型，与BL骨髓广泛侵润难以区分；瘤细胞高增殖活性，易于病程早期合并CNSL对化疗敏感，治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征治疗策略不同于其他ALL：小剂量“预治疗”短程、强烈化疗，无需维持治疗；多药联合包含高分次CTX、蒽环类、HD-MTX和Ara-C,或联合VP16/VM26早期、强烈CNSL预防和治疗ASCT或Allo-SCT在CR1期不推荐；试验性用于极高危或难治/复发患者联合利妥昔单抗提高疗效目前约2/3患者治愈2021/3/1031人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣