外科体液失衡

外科体液失衡正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。

水和电解质是体液的主要成分，其量与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多（70％～80％），而脂肪组织含水量较少（10％～30％）。因此成年男性的体液量约为体重的60％，而成年女性的体液量约占体重的50％。第一节概述体液分布（成人♂）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033

血管内58

组织间1525体重%—♀50%；婴儿80%；>1岁65%；过胖↓10%~20%；瘦↑10%。体液成份细胞内液：60%，钾、镁、钠，磷酸盐、蛋白质。细胞外液：35%，钠，HCO3，Cl

血管内液：25%

组织间液：75%透细胞液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回肠液、盲肠液、脑脊液、汗液

细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）

血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540每日水出入量摄入ML排出ML饮水1000-1500粪便150食物700小便1000-1500代谢300呼吸蒸发350

皮肤蒸发500合计2000-25002000-2500血浆渗透压电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。血浆渗透压阳离子mmol/L阴离子mmol/LNaKCaMg14252.51.5HCO3ClHPO3SO3Orgnicacid蛋白质2710310.560.8Total151Total138.3体液分布与渗透压的关系血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液

功能性细胞外液：占组织间液的绝大部分

血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁无功能性细胞外液：占体重1%~2%，结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改变。体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统注意恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑─垂体后叶─抗利尿激素）恢复维持血容量（肾素─醛固酮系统）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ、抗利尿激素↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸碱平衡的维持（动脉7.40±0.05）血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

肾Na+——H+交换，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+

排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH

不变。=第二节

体液代谢失调容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑

或↓，Ca2+↑或↓等。一、水和钠的代谢紊乱1.等渗性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常病因：消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%诊断：病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高治疗：原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐

乳酸钠复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)2.低渗性缺水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态病因：钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多临床表现：神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症状＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压诊断：血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗：原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整根据临床表现估计缺钠量轻度（131～135mmol/L）缺氯化钠

0.5g/Kg中度（130～121mmol/L）缺氯化钠

0.5-0.75g/kg重度（120mmol/L以下）缺氯化钠

0.75-1.25g低渗性缺水补钠公式：公式1日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1治疗轻中度需补氯化钠0.5g/kg的一半＋日需要量（4.5g）用5％GNS2000ml

应加日需液体量2000ml重度

需补钠量(mmol)=[正常血钠值－实测血钠值（mmol/L）]×体重(kg)×0.6（女为0.5）。当日补半量＋日需量（4.5g）需补量的2/3用5％氯化钠，其余用等渗液对休克者，首先补足血容量（胶晶比1:2~3），第二步以5％氯化钠200～300ml迅速纠正低血钠。输注高渗盐水应严格控制滴速，不应超过100-150ml/h

纠正后，如仍存有酸中毒可给予适当的5%的碳酸氢钠在尿量达到40ml/h后，注意钾盐的补充3.高渗性缺水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态病因：水摄入不足水丢失过多临床表现：缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断：血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等根据临床表现估计失液量轻度丢失体重的2～4％（ECF10％）中度丢失体重的4～6％（ECF20％）重度丢失体重的6％以上（ECF30％）治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常－低渗＜135－高渗＞150＋小结：类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）水中毒（稀释性低血钠）课后作业小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克血液浓缩，RBC↑,Hb↑↑Hct↑↑尿比重↑静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1低渗性缺水（慢性，继发性）失钠>失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L↓：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L↓：血容量，肾滤过↓，站立性晕倒；120mmol/L↓：肌痉挛，昏迷血钠<135mmol/L尿比重<1.010血液浓缩血尿素氮↑补钠量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女为0.5）高渗性缺水（原发性）失水>失钠摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病尿↑尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（↑缺水6%）血钠>150mmol/L，血液极度浓缩尿比重↑补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）]×体重（kg）×4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑血液稀释，血浆蛋白↓停水摄入利尿改善脑水肿二、体内钾的异常1、正常血钾浓度3.5~5.5mmol/L。

2、参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，维持心肌的正常功能。

低钾血症（Hypokalemia）

高钾血症（Hyperkalemia）病因1、摄入不足：进食不足、长期补不含钾盐的液体2、排出过多：a由肾排出过多b肾外丧失3、钾向细胞内转移a大量输注葡萄糖和胰岛素b代碱或呼碱1、摄入过多：口服、静脉及保存久的库血2、排出减少：肾衰、保钾利尿药3、细胞内部移出：溶血、酸中毒、组织损伤（挤压综合征）

表现1、肌无力：先四肢软弱无力、延及躯干、呼吸肌2、肠麻痹表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失3、心脏受累：传导阻滞和节律异常4、典型心电图：早期T波降低、变平或倒置，随后ST段降低。QT间期延长、U波1、无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等2、微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等3、心动过缓或心律不齐、心博骤停4、典型心电图：（血钾>7mmol/L都有变化）早期T波高而尖，P波波幅下降随后出现QRS增宽

低钾血症

高钾血症诊断1、

病史和临表2、血钾<3.5mmol/L3、心电图辅助诊断1、病史和临表2、血钾>5.5mmol/L3、心电图辅助诊断治疗1、

治疗病因2、补钾参考血清钾浓度：每天补钾40-80mmol/L(3-6g)(每克相当于13.4mmol)3、补钾原则a见尿补钾尿>40ml/h。b限制补钾浓度k+≤40mmol/L即3g/L。c限制补钾速度<20mmol/h即1.5g/h。d分次给予1、停用一切含钾的药物2、降低血钾浓度a促使K+转入细胞内或排出b阳离子交换树脂15g口服日四次c透析疗法：腹膜透析、血液透析3、对抗心律失常：静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml，缓解K+对心肌毒性，可重复或30-40ml加入静脉补液内滴注四、钙异常低钙血症血钙<2.0mmol/L（2.25-2.75)原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等表现：神经肌肉兴奋性增高的表现,腱反射亢进，

Chvostek’s征诊断：病史，体征，化验治疗：治疗原发病补钙：口服，静脉等途径高钙血症血钙>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移癌等表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等，过高时有生命危险。治疗：手术，对症处理第三节酸碱平衡的失调三大基本要素：pH、HCO3-、PaCO2。HCO3-反映代谢性因素PaCO2反映呼吸性因素原发性酸碱平衡失调有四种：代酸、代碱、呼酸、呼碱

代谢性酸中毒metabolicacidosis代谢性碱中毒metabolicalkalosis病因1、碱性物质丢失过多2、酸性物质产生过多3、肾功能不全：H+排出减少，HCO3-吸收降低1、胃液丧失过多2、碱性物质摄入过多3、缺钾4、利尿剂的作用表现1、轻度无明显症状2、重病人疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁3、呼吸深快、带有酮味4、面颊潮红，心率加快、血压常偏低5、昏迷和休克1、一般无明显症状2、重者可有呼吸浅慢，精神神经异常，甚至昏迷3、可伴有低氯血症和缺水的表现诊断1、病史和表现2、血气分析可以确诊，代偿期：PH可正常，HCO3、BE、PaCO2降低，CO2结合力（25mmol/L）降低。失代偿：PH降低1、

病史2、

血气分析确诊代偿期：PH正常、HCO3、BE升高失代偿：PH和HCO3-、BE明显升高，PaCO2正常

代谢性酸中毒metabolicacidosis代谢性碱中毒metabolicalkalosis治疗1、病因治疗首要2、轻病机体可自行纠正3、重症酸重度病人（HCO3-<15mmol/L）应用碱性药物，5%NaHCO3首次100ml-250ml,2-4h复查血气、电解质后决定是否再给。4、注意防治低钙、低钾1、

病因治疗2、轻者输等渗盐水或葡萄糖盐水或用盐酸精氨酸3、严重碱中毒时（血HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）可用稀盐酸0.1mol/L-0.2mol/L，由中心静脉压缓慢滴入（25-50ml/h）每4-6h监测血气、电解质、必要时第二天可重复使用三、呼吸性酸中毒概念呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。体内调节：主要靠肾1，排固定酸2，碳酸酐酶等临床表现：如上述病因，另外呼吸困难，紫绀，二氧化碳分压升高等治疗改善通气：呼吸机，气管插管或切开等四、呼吸性碱中毒概念呼吸性碱中毒是由于肺通气过度，体内生成的二氧化碳排除过多，使二氧化碳分压降低碳酸血症。病因：癔病、发烧、创伤、感染、精神过度紧张、轻度肺水肿、肺栓子等等。机体调节：呼吸变慢，肾排碱增多临床表现：一般无症状，可手足麻木、抽搐等化验：PH升高，二氧化碳分压及碳酸氢浓度降低诊断：病史，症状，化验，心电诊断：病史，症状，化验，治疗：去除病因，减轻过度通气，增加呼吸道死腔调整呼吸机静注钙剂以缓解抽搐常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿变化预计代偿公式代偿极限代酸HCO3↓PaCO2↓△PaCO2＝1.2×△HCO3±210mmHg代碱HCO3↑PaCO2↑△PaCO2＝0.7×△HCO3±555mmHg呼酸PaCO2↑HCO3↑急性：△HCO3＝0.1×△PaCO2±1.530mmol/L慢性：△HCO3＝0.35×△PaCO2±342－45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3↓急性：△HCO3＝0.2×△PaCO2±2.518mmol/L慢性：△HCO3＝0.5×△PaCO2±2.512－15mmol/L主要生化指标改变急性（未代偿）pHPCO2HCO3-慢性（部分代偿）pHPCO2HCO3-呼酸呼碱代酸代碱↓↓↑↑正常↑↑↓↓正常↓↓正常↓↓↑↑正常↑↑↓↑↑↑↑↓↓↓↓↓↓↑↑↑临床处理基本原则

（一）

充分掌握病史，详细检查病人体征；（二）

即刻实验室检查；（三）

综合病史、表现及实验室检查，确定水、电解质、酸碱平衡失调的类型；（四）

治疗原发病，并制定治疗方案。

例一：pH7.32HCO3-15mmol/LPaCO230mmHg分析：PaCO230mmHg<40mmHg可能呼碱

HCO3-15<24mmol/L可能代酸

Ph7.32<7.40偏酸结论：代酸例二：pH7.45HCO3-32mmHgPaCO248mmHg分析：PaCO248mmHg>40mmHg可能呼酸

HCO3-32>24mmol/L可能代碱

Ph7.45>7.40偏碱

结论：代碱例三：pH7.42PaCO229mmHgHCO3-19mmol/L分析：PaCO229mmHg<40m