急诊医学心肺脑复苏

急诊医学心肺脑复苏学习目标：1．掌握心脏骤停和基本生命支持的概念。2．熟悉心肺脑复苏的具体内容。3．掌握心肺复苏的内容、要求与注意事项。4．能熟练进行心肺复苏的操作。2021/4/272一、心脏骤停与心肺复苏（一）概念心脏骤停指各种原因引起的意料不到的心脏有效泵血功能突然停止，而造成的全身性严重缺血、缺氧，以意识丧失、大动脉搏动消失为特征的临床死亡现象称为心脏骤停。其最常见的心脏机制为心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT），其次为心室静止及无脉电活动（PEA）。2021/4/273心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。任何慢性病如心脏病晚期、晚期癌症等临终时心脏的停搏，称为“心脏停搏（cardiacasystole）”，而不是“心脏骤停”。因此这两种情况应严格区分开来。晚期癌症病人的心脏停搏，没有实施CPR的价值。2021/4/274应用人工方法促使呼吸、循环和脑功能尽快恢复的急救措施称为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）。包括心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）和脑复苏（cerebralresuscitation）。2021/4/275心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。胸外按压是心肺复苏中最重要的一环，其基本机制为：2021/4/2761．心泵理论胸外按压时心脏受到胸骨和胸椎的挤压，使心室和大动脉之间产生压力梯度，这种压力心脏瓣膜能防止血液倒流的情况下驱使血液流向体循环和肺循环。2021/4/2772．胸泵理论胸外按压时胸腔内压力增高，在胸腔内血管和胸腔外血管之间形成了压力梯度。血液顺着形成的压力梯度流向外周动脉系统。而上腔静脉和颈内静脉连接部位的静脉瓣防止了血液逆流，使在胸外按压有效时血液从静脉到动脉流动。此时右心室和肺动脉之间没有压力梯度，作用仅为血流的被动通道。2021/4/278（二）心脏骤停的原因：

引起心脏骤停的原因有多种，了解掌握心其常见原因，有助于指导心肺复苏和诊断性检查见表：分类原因疾病或致病因素心脏冠心病、心肌病、心脏结构异常呼吸通气不足中枢神经系统疾病、神经肌肉接头疾病、中毒或代谢性脑病、上呼吸道梗阻中枢神经系统疾病、气道异物阻塞、感染、创伤、哮喘、COPD、肺水肿、肺栓塞呼吸衰竭、机械性梗阻张力性气胸、心脏压塞、肺栓塞循环有效循环血量过低出血、脓毒症、神经源性休克代谢电解质紊乱低钾血症、高钾血症、低镁血症、高镁血症、低钙血症、中毒药物及理化因素抗心律失常药物、洋地黄、β-受体及钙通道阻滞剂、一氧化碳、氰化物、农药及化工原料环境雷击、淹溺、触电、严重创伤2021/4/279（三）病理生理机制心脏骤停引起全身血流中断。全身不同器官对缺血损伤的敏感性不同。脑是人体中最易受缺血损害的重要器官，其次为心脏；肾脏；胃肠道。骨骼肌较较上述器官耐受缺血能力强。2021/4/2710正常体温情况下，心脏停搏4~5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害；心脏骤停10分钟内而未复苏者，神经功能难以恢复到发病前的水平。心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期四个阶段。2021/4/27111、骤停前期心脏骤停前，机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素能明显影响心肌细胞的代谢状态，也将影响到复苏后细胞的存活能力。2021/4/27123、骤停期心脏骤停引起血液循环中断，数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断。这种情况下细胞代谢转为无氧代谢。无氧代谢所产生的三磷酸腺苷极少，难以维持细胞存活所必需的能量。不同组织能量消耗的速度不同，亦取决于其能量储备和代谢需求程度。心肌能量消耗与心脏骤停时的心律失常相关，无脉电活动或心室停搏相比较，心室颤动的心肌能量消耗更多。2021/4/27133、复苏期复苏阶段是全身缺血病理过程的延续，标准的胸外按压产生的心排出量仅为正常时的30％左右，且随着复苏开始时间和胸外按压时间的延长而逐步下降。大量研究表明，标准心肺复苏所产生的灌注压远不能满足基础状态下心脏和脑的能量需求。2021/4/2714最初数分钟，发生内源性儿茶酚胺和血管活性肽大量释放，使次要组织的血管收缩，从而血液优先供应脑和心脏。这种血液的优先分配机制在心肺复苏期间具有重要的意义，因为心肺复苏的目的就是产生足够的心肌血液灌注使心脏重新恢复节律和有效的机械收缩功能，减少重要器官脑的缺血损伤。2021/4/27154、复苏后期复苏后期的病理生理特点类似于休克综合征，其特征表现为持续缺血诱发的代谢紊乱和再灌注启动一些炎性细胞因子，介导了细胞的继发性损伤。导致在初始缺血阶段存活下来的细胞可由于随后的再灌注损伤而死亡。复苏后心功能不全的程度和可逆性，与诱发心脏骤停的前驱致病事件、心脏骤停期间的心脏节律、心脏骤停持续时间以及复苏期间应用肾上腺素能药物总剂量相关。2021/4/2716（四）临床表现心脏骤停的典型表现包括：意识突然丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失的“三联征”。2021/4/2717（五）诊断要点1．意识突然丧失。2．大动脉搏动消失。3．呼吸停止或逐渐缓慢不规则，继而停止。4．双侧瞳孔散大。5．可伴有抽搐和大小便失禁。6．心电图表现：①心室颤动；②无脉性室速；③心室静止；④无脉心电活动（电机械分离）。其中出现1、2即可初步诊断。不必追求所有症状，此时时间第一。2021/4/2718（六）诊断中注意事项1．在诊断中应尽可能向病人家人、目击者及详细询问发病过程，包括：发病时是否有目击者、发病时间、发病时患者状态（吃饭、运动、受伤）、是否服药、何种药物等，可为判断发病原因和预后提供重要信息。另外包括开始心肺复苏的时间、初始心电图表现，急救人员所采用的急救措施等。同时应了解患者既往健康状况和精神状态，有无心脏、肺、肾脏疾病或其他恶高危因素。2021/4/27192．进行仔细体格检查：①检查气道是否通畅，确保人工通气顺利；②查实心脏骤停的诊断依据；③寻找心脏骤停病因的证据。体格检查必须在优先保证CPR不受影响的前提下进行，复苏后需多次重复查体，以了解治疗效果和复苏可能带来的并发症。2021/4/2720二、成人基本生命支持急救生命链包括“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”四个基本方面。而基本生命支持（basiclifesupport,BLS）包含了生命链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤三个环节。主要用于发病和（或）致伤现场，其包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施，目的是使患者自主循环恢复。将其归纳为初级A、B、C、D，即A（airway），开放气道；B(breathing)，人工呼吸；C（circulation），胸外按压；D（defibrillation），电除颤。2021/4/2721（一）BLS中的三个环节1．判断识别、呼救患者突然意识丧失倒地，急救人员（目击者等）先要判断现场有无威胁患者和急救者安全的因素，如有应及时躲避或脱离危险，否则尽可能不移动患者。通过动作或声音刺激判断患者意识，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应。对有反应者使其采取自动体位；无反应患者应采取平卧位，便于实施心肺复苏。如坏疑患者有颈椎受伤，翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。2021/4/27222．启动EMSS单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应先拨打急救电话启动EMSS，立刻返回患者身边行CPR。两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS。单人现场急救时，专业人员可根据所判断心脏骤停最可能的病因决定急救流程。病因可能是心源性时，应先拨打急救电话，然后立刻进行CPR。如系溺水或其他可能窒息引起的心脏骤停，应先做5组CPR，然后再拨打电话启动EMSS。拨打急救电话时，应说明突发事件现场的位置、经过、患者人数，以及相应病情、及已采用的急救措施等。2021/4/27233．开放气道及检查呼吸（1）开放气道：患者无意识时，由于舌后坠、软愕阻塞气道，检查呼吸前需要开放气道。①仰头抬颏法：如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨隆部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直（图1）。②托颌法当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧。急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下领部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下领向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。（图2）2021/4/2724仰头抬颏法（图1）2021/4/2725托颌法（图2）2021/4/2726（2）检查呼吸在开放气道后，用耳贴近患者口、鼻处，同时注视患者胸及上腹部，听口鼻有无气息声，感觉面颊部有无气息吹拂感，观察胸及腹部有无起伏，以判断患者有无呼吸，时间＜10秒。一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。2021/4/2727（3）人工呼吸人工通气方法：①口对口呼吸急救者正常呼吸，用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，将口罩住患者的口，将气吹人患者口中；②对鼻呼吸用于口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力上抬患者下颏，使口闭合，将口罩住患者鼻孔，将气体吹人患者鼻中。无论任何人工方法，急救者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起伏。潮气量约500~600ml。2021/4/2728（二）注意的问题1．CPR中实际经过肺的血流明显减少（约为正常的25％~33%），维持相对低的通气／血流比例，要求潮气量和呼吸频率均较生理状态下更低。同时要避免急速、过大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致隔肌上抬使肺的顺应性下降，或胃内容反流造成误吸。2021/4/27292．对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在10~12次／分，大致每5~6秒给予1次人工通气，约2分钟重新检查1次脉搏。3．心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流降低程度，所以开始胸外按压比人工通气相对更重要，急救人员应尽可能避免中断胸外按压。2021/4/27304．人工通气时要注意气道始终保持开放状态；⑤人工气道建立前，人工呼吸频率为10~12次／分；建立人工气道后呼吸频率为8~10次／分，胸外按压频率约100次／分，建立人工气道后不再需要按压／通气同步按比例进行。2021/4/2731（三）检查脉搏急救人员不需花很长时间去检查脉搏，现已不再强调检查脉搏的重要性。如果急救人员在10秒内不能明确地触及脉搏，应立即开始胸外按压。2021/4/2732（四）胸外按压有效的胸外按压能产生60~80mmHg动脉压。心脏骤停最初心电图多表现为VF，电除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高电除颤的成功率，对心室颤动时间＞4分钟的患者，电击前胸外按压尤其重要。2021/4/27331．按压部位在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交界处见图。2．按压手法患者放置仰卧位，平躺在坚实平面上，急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直，利用上身重力按压，按压深度约4~5cm，频率为100次／分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“用力、快速、柔和”按压，避免冲击式按压见图：2021/4/2734胸外按压部位示意图2021/4/2735胸外按压手法2021/4/27363．按压／通气比目前推荐使用按压／通气的比例为30：2，每个周期为5组30：2的CPR，时间大约2分钟。4．2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时时间应＜5秒，减少中断按压。5．尽量减少因检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。现代CPR强调了胸外按压对心肺复苏成功的重要性。2021/4/2737（五）电除颤心脏骤停80％~90％由VF所致。在无胸外按压时，VF数分钟内即转为心室静止。只做CPR一般不能终止VF，电除颤是救治VF最为有效的方法。早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键，除颤每延迟1分钟患者存