卒中患者高血压的(李敏)说课材料

卒中患者(huànzhě)的高血压管理

李敏第一页，共60页。背景(bèijǐng)脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号(tóuhào)杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。第二页，共60页。高血压是脑血管病的最重要的危险因素(yīnsù)之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要(zhòngyào)的危险因素第三页，共60页。特异性治疗(zhìliáo)特异性治疗(zhìliáo)改善(gǎishàn)脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第四页，共60页。溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152第五页，共60页。类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同(bùtónɡ)地区血压的定义和分类第六页，共60页。其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险(wēixiǎn)分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄(niánlíng)<50岁）；腹型肥胖或肥胖。靶器官损害(sǔnhài)：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。第七页，共60页。有关卒中后血压(xuèyā)管理的几个关键问题何时启动(qǐdòng)降压治疗？降低到什么程度？如何选择药物？对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？第八页，共60页。何时(héshí)启动？发病后当天启动降压(jiànɡyā)治疗似乎没有不利的影响缺乏RCT证实早期启动有助于提高依从性，更好达标第九页，共60页。降压(jiànɡyā)治疗可能是危险的血流动力性卒中或TIA严重卒中进食不足(bùzú)严重血管狭窄高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）第十页，共60页。血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一(tǒngyī)的尽管控制标准。

尚无统一标准第十一页，共60页。脑血管病急性期和恢复期血压控制(kòngzhì)原则不同急性期减少血肿扩大(kuòdà)，挽救缺血脑组织，改善预后恢复期

减少(jiǎnshǎo)卒中复发、靶器官损害科学管理血压第十二页，共60页。急性期脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病第十三页，共60页。急性期降压(jiànɡyā)目标值对于脑出血，积极降压的安全性已有大量(dàliàng)证据证实脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响第十四页，共60页。脑卒中的血压(xuèyā)调控按照美国高血压(xuèyā)指南（JNC7）脑卒中后血压(xuèyā)应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压(xuèyā)<140/90mmHg（目标血压(xuèyā)）是安全的。临床试验的证据(zhèngjù)较少第十五页，共60页。急性(jíxìng)出血性脑血管病的血压调控第十六页，共60页。血压升高(shēnɡɡāo)机制脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压既往本身高血压低氧的生理反应疼痛、膀胱充盈第十七页，共60页。持续(chíxù)严重的血压升高出血(chūxiě)时间延长再出血(chūxiě)血肿扩大血压水平与预后的关系第十八页，共60页。平均动脉(dòngmài)压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg研究(yánjiū)表明死亡率明显(míngxiǎn)升高血压急剧升高者降压至关重要第十九页，共60页。降压(jiànɡyā)是双面刃降压(jiànɡyā)减轻脑水肿；减少出血(chūxiě)增加减少脑灌注，加重血肿周围缺血脑出血结局盲目的“积极的”正常范围第二十页，共60页。降压(jiànɡyā)双刃剑血压(xuèyā)管理(guǎnlǐ)过高过低血肿扩大第二十一页，共60页。降压(jiànɡyā)双刃剑血压(xuèyā)管理(guǎnlǐ)过高过低脑低灌注第二十二页，共60页。降压(jiànɡyā)双面刃血压(xuèyā)管理(guǎnlǐ)过高过低合理降血压、科学管理平衡点第二十三页，共60页。高血压脑出血后将血压控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行(jìnxíng)控制的患者明显好。有研究(yánjiū)报道降压(jiànɡyā)治疗要寻求平衡点第二十四页，共60页。降压治疗要兼顾(jiāngù)基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉(jìngmài)给药，最好选用短效药。服药(fúyào)方法第二十五页，共60页。急性缺血性脑血管病的血压(xuèyā)管理第二十六页，共60页。急性期降压(jiànɡyā)目标AHA2007合理的目标(mùbiāo)是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。第二十七页，共60页。降血压与急性(jíxìng)卒中-meta分析对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析：n=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg结论：血压对于(duìyú)急性缺血性卒中的作用是：“U型”最佳血压点在150/80mmHgLemoardl-Bee，BloodpressureinAcuteStrokeCollaboration(BASC),UniversityofNottingham,UR第二十八页，共60页。

AHA2006/2007ESO2008中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010患者血压明显升高时（>220/120mmHg）需要降压。卒中发生后1天使用降压药物有合理的安全性。大多数轻中度卒中病人如无颅高压危险，可于血管事件发生后24小时恢复使用降压药物不推荐急性卒中后常规降低血压：有下列情形之一可谨慎进行降低血压：重复测量显示血压>220/120mmHg，或者心衰、主动脉夹层、或高血压脑病缺血性脑卒中24h内血压升高应谨慎处理：若血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重新功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。第二十九页，共60页。脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现(chūxiàn)血压反射性升高。第三十页，共60页。多数学者一致(yīzhì)认为按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到(zhídào)侧枝循环的建立。第三十一页，共60页。急性脑梗死后血压往往升高，若>180/110mmHg应给予(jǐyǔ)降压治疗，但要注意降压宜缓慢，待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在160/89mmHg以下。第三十二页，共60页。急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速(xùnsù)降压SBP降低>30%和/或DBP降低>20%（SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg）血压过高或过低、降压过快——加重脑组织缺血损伤，预后(yùhòu)不良正常人动脉压降低(jiàngdī)10mmHg，CBF减少2-7%第三十三页，共60页。有高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)而无脑血管病主要矛盾(zhǔyàomáodùn)高血压脑血液(xuèyè)灌注<140/90mmH缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外急性脑血管病第三十四页，共60页。老年人—血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄，应特别惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压(xuèyā)控制较其他年龄组保守。SBP＞210mmHg或DBP＞110mmHg给予(jǐyǔ)降压药物BP<160/90mmHg不给降压(jiànɡyā)药物脱水、镇静第三十五页，共60页。不同年龄组血压(xuèyā)管理＜55岁卒中发病时血压容易升高，若＞180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情(bìngqíng)平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。第三十六页，共60页。高血压与卒中二级预防(yùfáng)AHA2006/2007ESO2008中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010超急性期后所有卒中病人都推荐降压治疗（Ⅰ,A）无论是否有高血压的病人（Ⅱ，B）目标水平不确定，应该个体化，正常血压为<120/80mmHg（Ⅱ，B）推荐定期两血压，推荐卒中急性期后所有病人（包括正常血压者）降压治疗（ClassⅠ，levelA）目标血压水平应当个体化正常血压为<120/80mmHg怀疑为血液动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄的患者，血压不宜过度降低缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ,A）在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ，B）第三十七页，共60页。2007年ESC/ESH高血压强化(qiánghuà)血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制无合并症的高血压患者：<140/90mmHg（如耐受，应降到更低）老年高血压患者：<140/90mmHg（如耐受，应降到更低）糖尿病高血压患者：<130/80mmHg，血压正常高值时应开始药物治疗。肾功能不全患者：<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低卒中后高血压患者（包括正常高值血压）：<130/80mmHg冠心病高血压患者：<140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具临床益处心梗后高血压患者：<130/80mmHg第三十八页，共60页。降压治疗药物治疗利尿剂钙通道阻滞剂(CCB)β受体阻滞剂血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管(xuèguǎn)紧张素II受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂第三十九页，共60页。药物(yàowù)选择获益在很大程度上取决于血压下降本身可以使用现有的各种药物(yàowù)和合理的联合治疗方案进行降压有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级预防中优于β阻滞剂脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。第四十页，共60页。卒中二级预防的抗高血压药物(yàowù)选择AHA2006/2007ESO2008中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010最佳药物方案不确定，现有资料支持联合使用利尿剂和ACEI（ClassⅠ，LevelofEvidenceA）为推荐特定药物具体药物的选择和联合方案应个体化第四十一页，共60页。利尿剂噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要(zhǔyào)不利作用：低钾血症；影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要(zhǔyào)用于肾功能不全时。第四十二页，共60页。降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害(sǔnhài)和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。第四十三页，共60页。利尿剂

双氢克尿噻吲哒帕胺缓释片速尿安体舒通

第四十四页，共60页。钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合(liánhé)治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。第四十五页，共60页。钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平(络活喜）非洛地平缓释片(波依定)硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓第四十六页，共60页。β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性(jíxìng)心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。第四十七页，共60页。β受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔比索(bǐsuǒ)洛尔卡维地洛(达利全)第四十八页，共60页。血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速(xùnsù)和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。第四十九页，共60页。血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通依那普利贝那普利(洛汀新)赖诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利（蒙诺）第五十页，共60页。血管(xuèguǎn)紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象(duìxiàng)和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳第五十一页，共60页。血管(xuèguǎn)紧张素II受体阻滞剂（ARB）氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安搏维)替米沙坦（美卡素）第五十二页，共60页。适应症：前列腺增生(zēngshēng)高脂血症禁忌症强制性：体位性低血压可能性：充血性心力衰竭受体阻滞剂第五十三页，共60页。六大类降压药的相同(xiānɡtónɡ)与不同相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学(yīxué)证据不同第五十四页，共60页。低剂量单药治疗(zhìliáo)两种药物(yàowù)低剂量联用将正在(zhèngzài)使用的药物加至足量换用另一种药