疼痛治疗的基本原则和常用方法

疼痛治疗的根本原那么和常用方法吉林大学第二医院疼痛科张学华1a疼痛概述2a疼痛概述一、定义：世界卫生组织〔WHO〕和国际疼痛学会〔IASP〕疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验。二、意义：1、疼痛是机体自我防御的表现2、疼痛能启动复杂的体液反响，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；3、疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。3a疼痛概述1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；2000年、2001年欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除产痛是患者的根本权利〞；2002年第10届国际疼痛学会〔IASP〕，与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病〞。从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。4a疼痛概述三、疼痛分类根据病理学特征，疼痛可分为：伤害感受性疼痛〔又分内脏痛和躯体痛〕神经病理性疼痛两类的混合性疼痛根据疼痛持续时间和性质，可分为：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛其他特殊的疼痛类型还包括：反射性疼痛、心因〔源〕性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等5a疼痛概述三、疼痛分类〔一〕伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛伤害感受性疼痛：是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反响，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛：当神经纤维受损或神经系统因创伤或疼病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。混合性疼痛：兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成，通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。6a疼痛概述〔二〕急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在〔少于3个月〕、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于产痛强度突然增加导致接受药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或与自发性疼痛的间断恶化相关。慢性疼痛：无明显组织损伤，疼痛持续3个月以上。慢性疼痛导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成极大伤害，并严重影响其生活质量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会开展为慢性疼痛。7a疼痛概述〔三〕慢性非癌痛与癌痛癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或疼痛传导路径的阻断。虽然期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保存患者的生活质量。8a疼痛概述〔四〕其他疼痛分类反射性疼痛心因性疼痛躯体疼痛内脏疼痛传入神经阻滞痛特发性疼痛9a四、疼痛分级10a四、疼痛分级11a疼痛治疗的常用方法12a疼痛治疗的常用方法一、药物治疗研究说明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用药物治疗即可控制疼痛。二、多模式镇痛三、超前镇痛四、病人自控镇痛五、硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛13a疼痛治疗的常用方法六、神经阻滞疗法七、物理疗法八、微创疗法九、手术疗法十、中医中药及针炙十一、电刺激疗法14a疼痛的标准化处理15a疼痛的标准化处理〔一〕明确治疗目的有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反响最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗本钱16a〔二〕疼痛的诊断及评估掌握正确的评估方法对患者的初始评价内容包括：疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响；既往评估疼痛的方式、所采取的治疗方法和治疗效果；有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史；合并疾病和其他情况；尽可能全面的进行体格检查；疼痛程度评估和疼痛性质〔如酸痛、麻木痛等〕描述。2.定期再评价疼痛的标准化处理17a〔三〕制定治疗方案〔个体化〕需要考虑患者：疼痛强度、疼痛类型、根底健康状态、合并疾病、患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求；采用药物、非药物和综合治疗方法。疼痛的标准化处理18a〔四〕采取有效的治疗包括：多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。疼痛的标准化处理19a药物疗法20a主要镇痛药物：药物疗法对乙酰氨基酚非甾体抗炎药阿片类药物21a辅助药物：药物疗法抗抑郁药抗惊厥药作用于兴奋性氨基酸受体的药物作用于α2肾上腺素能受体的药物作用于NMDA受体的药物局部麻醉药糖皮质激素等22a药物治疗的根本原那么选择给药途径：无创给药为首选。制定适当的给药间期：调整药物剂量：根据病人的疼痛强度随时调整。镇痛药物的不良反响及处理：辅助治疗：加强镇痛效果、减少镇痛药用量。药物疗法23a

WHO：镇痛三阶梯治疗药物疗法世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用“三步走〞的阶梯式镇痛方案。“三步走〞指的是:第一步，对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂；第二步，对中度疼痛使用弱效的阿片药物，可考虑加用非阿片镇痛剂；第三步，对重度疼痛使用强效阿片，或合用非阿片镇痛剂。24a

显然，世界各国的癌症痛患者都得益于WHO的阶梯方案，这是有据可依的。国际癌症协会WHO合作中心曾出示过一份关于阶梯镇痛的调查报告，其数据显示：在2年之中有71％的疼痛患者应用此方案治疗有效，其疼痛程度的缓解都在67％以上。10年间对2118名疼痛患者进行了阶梯治疗，有效率达76％。WHO的镇痛阶梯能够使90％的癌症患者疼痛得到缓解。药物疗法25a非甾体类抗炎药

26a一、概述NSAIDs：在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。但凡结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。从最初的阿司匹林开始，已有100多年历史，百余种上千个品牌上市，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛病症的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。非甾体类抗炎药27a非甾体类抗炎药〔一〕非甾体抗炎药物的历史古代希腊、罗马柳树皮浸出液----水杨酸1838年柳树皮中提取到水杨酸1860年德国拜耳化学合成水杨酸1875年水杨酸钠用于治疗，最早NSAIDs1899年阿司匹林问世1949年保泰松1964年消炎痛28a非甾体类抗炎药非甾体抗炎药物的历史20世纪60年代布洛芬、吲哚美辛20世纪70年代双氯芬酸、萘普生20世纪80年代萘丁美酮、吡罗昔康20世纪90年代初美洛昔康、尼美舒利20世纪90年代末塞来昔布、罗非昔布21世纪初依托考昔29a非甾体类抗炎药〔二〕非甾体抗炎药物的作用机制和药理作用大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。〔三〕NSAIDs的不良反响胃肠道损伤对血液系统的影响对肝脏、肾脏的损害对心血管系统的影响过敏反响神经系统副反响的防治30aNSAIDs的分类根据对COX1和COX2选择性不同分类COX1特异性只抑制COX1，对COX2没有活性小剂量阿司匹林COX非特异性同时抑制COX1和COX2芬必得、布洛芬、噁丙嗪萘普生双氯芬酸钠高剂量阿司匹林吲哚美辛、吡罗昔康等COX2选择性抑制COX2的同时，并不明显抑制COX1较大剂量时也抑制COX1美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等对抑制重组COX2COX1所需浓度上的差异通常达2～100倍COX2特异性只抑制COX2，对COX1没有活性依托考昔、罗非昔布塞来昔布对抑制重组COX2COX1所需浓度上的差异通常大于100倍31a根据化学结构分类水杨酸类甲酸类阿司匹林吡唑酮类保泰松、安乃静芳基烷酸乙酸类苯乙酸双氯酚酸（英太青、奥湿克、戴芬、扶他林）吲哚乙酸类阿西美辛（优妥）、依托度酸（罗丁）、苄达明舒林酸（奇诺力）、吲哚美辛（消炎痛）丙酸类布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、酮洛芬、芬布芬、噁丙嗪（诺松）、洛索洛芬钠（乐松）萘普生、萘普酮、托美汀、奥沙普嗪甲酸类灭酸类甲芬那酸、甲氯芬那酸昔康类烯醇酸氯诺昔康、吡罗昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比司）乙酰苯胺非那西丁、对乙酰氨基酚（扑热息痛）非酸性类萘丁美酮（瑞力芬）磺酰苯氨尼美舒利（瑞芝利，美舒宁、怡美力）昔布类依托考昔（安康信）、罗非昔布（万络）、塞来昔布（西乐保）32a依托考昔〔安康信〕33a安康信赢在强效34a其他国家已经获得的适应症：目前中国已经获得的适应症：治疗急性痛风性关节炎骨关节炎安康信–新一代COX-2抑制剂治疗急慢性骨关节炎的病症〔OA〕慢性腰背痛治疗急慢性风湿性关节炎的病症(RA)治疗急性痛风性关节炎治疗原发性痛经的急性疼痛治疗强直性脊柱炎的疼痛和炎症35a独特的化学结构摘自FriesenRW,etal.BioorgMedChemLett.1998;8:2777–2782;PenningTD,etal.JMedChem.1997;40:1347–1365;RiendeauD,etal.

JPharmacolExpTher.2001;296:558–566.ClSO2CH3CH3NN三环甲基砜•36a血药浓度达峰时间和半衰期

达峰时间

半衰期依托考昔 1 22塞来昔布

2–3 8–12双氯芬酸钠(缓释)

2–4 1–2.3双氯芬酸钠(控释)

双氯芬酸钾(速释)

1/3–1 1–2

布洛芬 1–2 1.8–2美洛昔康 4.9–6 15–20萘普生 2–4 12–17萘普生(缓释)

4–6 12–17

萘普生钠 1–2 12–17萘普生钠(控释)