起搏器程控随访准备讲课用2015-3-18

起搏器程控随访什么是起搏器的程控随访？定期通过程控仪对患者起搏器系统的工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整。评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症了解电池状况和剩余寿命测试起搏阈值、感知、阻抗等参数了解起搏及感知比例，患者的心率、心律变化等根据病情调整起搏参数随访资料存档患者教育病案随访的目的4程控随访的重要性治疗最优化，适应患者需要延长起搏系统使用寿命及时了解患者病情发展并调整治疗增强患者信心使患者获益达到最大程度！越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调整参数随访前准备工作

病史及临床评估：

适应症，用药情况，日常状况，临床检查资料询问并打印起搏器相关参数第一步：评估电池状态第二步：测量3项重要参数第三步：分析诊断图表与数据优化起博功能存盘打印存档结束随访如何做一次成功的随访？

1询问并了解患者当前临床状态

连接体表心电图，放置探头并询问起搏器

2查看测量起搏器的电池、阻抗、感知、阈值等基本参数 3分析事件与诊断数据

4优化程控起搏器参数和各项功能5存盘及打印随访步骤R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)连接心电图放置探头并询问Benefit:告知患者的状态–不仅仅是患者的器械起搏/感知分布计数寿命估计模式转换时间临床事件ColorcodedEGMsandMarkers询问后就进入SystemSummary界面SystemSummary界面（重要关注）临床事件记录感知阻抗趋势图电池状态有异常首先解决异常没有异常我们进行……1、急性期的随访检查起搏器伤口囊袋愈合情况（伤口急性感染多发生在术后2-周）监测急性期起搏阈值变化（导线周围水肿多发生在术后1-3周，一般不必在近期内程控起搏参数）确定电极导线稳定性（心房导线的移位率为5%，心室导线的移位率为1%。70%的导线移位发生在术后1周。而导线在心腔内固定需2-3个月）不同时期随访内容2、中期随访优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命；分析诊断信息，程控适当的特殊功能；识别并及时排除起搏器故障；监测起搏器电池耗用；3、终末期随访监测电池电量变化监测起搏器特殊功能确定更换的时机随访内容第一步：患者当前的临床状态打印患者的心电图，分析当前患者心律，节律。明确患者的植入适应证：病窦?传导阻滞？询问患者植入起搏器后有无相关不适症状：头晕、晕厥、心悸、气促…..药物治疗情况核对程控仪上的日期及时间，必要时修改先询问

当程控头放在起搏器上时，选择询问（目前的起搏器都可自动询问）询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内必要时打印程控参数起搏随访步骤第二步：评价起搏器电池状态1.1，利用程控仪，直接读取电池状态“LongevityRemaining”（剩余寿命预估）：程控仪基于电池容量、程控参数、导线阻抗和当前起搏百分比来计算得到评价起搏器电池状态波科起搏器直观的油表型电池寿命显示磁频预估寿命评价起搏器电池状态电池是起搏器的能量来源不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的方法；出现电池电量下降状态,因缩短随访时间间隔，必要时进行更换。基本参数测试内容：阻抗(Ω)

心房/心室阈值(v/ms)心房/心室感知(mv)正常值范围：阻抗：200-1500ΩP波：大于2mvR波：大于5mvA阈值:小于1.5VV阈值：小于1.0V第三步：测试重要数据感知：是起搏器感知心脏自身电活动的能力，单位毫伏阻抗：起搏环路的阻抗单位欧姆阈值：最小能使心肌除极的能量单位：伏/毫秒一键测试界面感知阻抗心房阈值心室阈值导线阻抗：200~1500Ω重要提示：慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值…有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损…有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂等点击start开始进行测量1导线阻抗寻找能够持续、稳定夺获心肌的最小能量（通常用电压V）通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让心腔起搏逐渐降低起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值（固定脉宽，降低电压）2起搏阈值起搏阈值*AAI/VVI：

*DDD:

如果心房率太快（房颤等），无法测试心房阈值如果心室率太快（室速、室上速等），无法测试心室阈值将低限起搏频率调至自身心率10次以上,保证心房或心室100%起搏心房阈值测试：调整低限起搏频率至自身心率10次以上，延长AVdelay,达到AP-VS起搏模式测试心房阈值心室阈值测试：缩短AVdelay,在AP/AS-VP起搏模式测试心室阈值ThresholdV心室失夺获心房失夺获1.5V1.25V1.0V0.75V心室阈值为1.0V1.2V1.0V0.9V心房阈值为0.75V1.1V阈值测试心室失夺获，阈值为4.0V腔内图发生变化心室阈值测试测量P/R波振幅，指导设定心房/心室感知灵敏度振幅(mV)时间5.0mv2.5mv1.25mv1.通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，调整为自主心律2.值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度3感知测试1.25mv1.5mv1.75mv2.0mv漏感知心房腔内图注：P=AS大多数起搏器公司都已经提供了自身P/R波的自动测试心房感知测试执行P-andR-wave测量更改起搏模式与频率（临时的），以获得自身心律（AS/VS）自身P/R波测试—以波科为例“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”

—摘自《实用心脏起搏学》查看统计第三步：查看统计数据和诊断数据随访后应及时清除计数，以保证统计的准确波科起搏器诊断功能

1.心律失常日志－110s双通道腔内心电图

2.计数器与直方图及趋势图

3.患者活动日志

4.呼吸频率趋势（RRT）常见的起搏器诊断功能以波科为例患者植入半年后入院随访，随访过程中发现在9月3号记录了2个心率失常事件12:36分：A-tachy事件12:39分：V-tachy事件与患者沟通后，得知9月3号患者正在打麻将，突然发生一阵眩晕感觉备注：Magnet：患者自己触发的心电图存储ATR：模式转换SBR：频率骤降反应临床案例分析打开EGM发现(快速心房事件)频率增快，房室1:1下传心房频率增快先于心室频率房速A通道V通道A通道V通道事件二：快速心室事件A通道A通道V通道V通道心室频率增快心室率>心房率室速波科EGM默认打开不影响起搏器寿命计数器和直方图患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年随访：计数器和直方图显示如下：心室起搏比例79%房性心律失常计数19%早搏计数计数器和直方图参数调整：DynamicAV80-150MSAV200msAVSH60%

VP

VS

房性心律失常记录和早搏的记录:临床药物调整的参考和依据此患者在之前没有过房颤史，记录的事件比例并不是很多，后续做进一步观察直方图（二）起搏/感知

频率直方图波科的MV混合传感器（加速度计传感器与每分钟通气量传感器）是唯一经临床证实可恢复变时性功能的传感器患者基本为AP/VP状态，心率60次/分提示患者可能的变时性功能不全是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据！导线绝缘层破损每日测量和长期趋势图心率活动水平呼吸频率反应心功能对心衰诊断-呼吸频率趋势(RRT)通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；通过特殊的“Holter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。程控随访重要的第三步基础频率：60ppm上限（跟踪）频率：120~150ppmAV延迟：长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏优点：①保持心室天然的激动顺序

②双心室同步

③节省电能，延长起搏器的寿命尽量消除融合波和伪融合波，节省电能常用程控参数感知灵敏度：按测得P波或R波平均振幅的1/2设定感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知常用程控参数模式转换(ATR)

对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换起搏器感知不足，可影响起搏器的模式转换常用程控参数波科起搏器的ATR默认是打开的输出程控：根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.5~3倍急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为2.0~2.5V@0.4ms能量公式：E=V2×t/R（E=能量V=输出电压t=脉宽R=阻抗）根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能常用程控参数0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)有效刺激区无效刺激区Rheobase=URheo根据这个曲线，通常不会将脉宽设定>1.5ms强度-脉宽曲线务必在急性期过后（术后1~2个月），将起搏器的输出电压调低！！！植入后周数阈值(V)24681012014慢性期阈值急性期阈值术后起搏阈值曲线能量消耗起搏电压2.5 3.7 4.9“倍压器”起搏器的输出电压与能量消耗的关系如何实现：如果阈值电压2倍后>2.5V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍举例：阈值=1.4V@0.4ms…1.3V@0.5ms…1.1V@0.75ms输出设定=1.1V×2=2.2V/0.75ms起搏器的输出最好设定为测试值的2倍起搏器输出程控遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低延长AV延迟，让自主传导打开AV滞后打开频率滞后省电的程控技巧导线极性程控：起搏和感知的极性可分别程控单极或双极优点缺点双极不易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力强不易发生交叉感知和远场感知起搏信号小，不易辨认单极起搏信号大，易于辨认易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力差易发生交叉感知和远场感知单极双极常用程控参数EuropeanHeartJournal(2013)34,2281–2329病窦综合征房室传导阻滞永久永久间歇间歇变时性功能不全非变时性功能不全最佳起搏模式选择AVM：房室间期管理–程控最佳的AV间期或滞后避免不必要的心室起搏病窦非病窦房颤选择起搏模式–指南建议改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作设立专门的随访门诊（中心）医生要嘱咐病人来医院随访通常的随访时间表：-出院前-术后