时间就是生命

严重创伤救治

----时间就是生命急诊科1案例报告------发生时间2006年09月12日23：38/PM--09月13日01：45/AM救治地点四川省某三级医院（急诊科、普外科、手术室）事件情况病员项某，男，20岁，某大学在校学生。2006年09月12日23：37分（一行三人）在校门口与其他社会人员（多人）发生争执后斗殴，被锐器剌伤腹部，当即倒地，随行同学立即拨打120电话急救。救治过程（9月12日）23：38120中心接警，23：46急诊科到达现场急救，23：57接病员回医院抢救室，（9月13日）00：07入院普外科，00：22送手术室，00：50伤者心跳呼吸停止，01：45宣布死亡。死亡诊断腹部穿通伤，腹腔大血管损伤伴出血，失血性休克。参与部门急诊科，普外科，麻醉科，手术室检验科、输血科、财务科，入院处2纠纷争议------患者死亡后，死者家属（藏族）、学校方、肇事方等之间产生了很大纠纷。随即双方纠纷的不断升级。责任：学校方管理责任！肇事方刑事责任！首先死者家属、其后校方、最后肇事方；三方联合均将医院也牵涉其中，认为是由于医院方面救治不及时导致死亡。追究：院方医疗责任？？！医疗事故？！！要求赔偿！！！致伤！致死！新闻媒体介入政府行政介入民族政策介入关注焦点转移3事件调查------省卫生厅：副厅长，医政处处长、主任科员省卫生执法队：执法监督员2人市卫生局：副局长，医政处处长、主任科员市卫生执法队：执法监督员2人四川省人民医院急救中心主任医师四川大学华西医院普外科教授四川大学华西医院麻醉科教授4流程再现-------（1）院前急救：（急救接警23：38）23:38－120处警；23:39－急诊科接警；23:42－救护车出诊（医师、护士、担架员）；23:46－到达现场，急救处置；23:57－监护、转送回到急诊科；病员伤情判断：病员平躺于地，神志清楚，烦燥不安，面色苍白；BP：86/56mmHg，p：120次/分；下腹部正中横行伤口约3CM；少许血迹，全腹压痛，下腹肌张力增高；初步印象：失血性休克；腹部锐器穿通伤。现场急救处置：下腹部包扎，建立静脉通道，输入晶体液。产式担架搬运于上车担架，至救护车。监护，立即返回。接警、处警派警1分钟急诊科院前急救出诊3分钟现场处置返回11分钟院前急救反应时间7’120处警１’院前急救时间

19’5流程再现-------（2）院内急诊科急救：（抵达急诊23：57）23:57－抵达急诊科，进入抢救室；00:00－监护抢救；记录、入院证；00:03－办入院手续，交纳住院费；00:07－护送病员入病房并交接。病员基本情况：与现场病员伤情基本相同；BP：86/50mmHg，p：120次/分；急诊诊断：失血性休克、腹部穿通伤，腹腔大血管损伤出血。急诊处置：病员直接入抢救室，监护，再建立一条静脉通道；继续输入晶体液，抗体克处理；抽静脉血立即送检验科，查血常规，合血；向随行同学告知病情，需立即手术抢救。开具入院症，办理入院手续；护送病员至普外科病房！衔接、诊断评估、决策３分钟监护、抢救告知、记录护送病员入住普外科病房7分钟急诊抢救室抢救诊断评估、会诊决策、监护救治、护送入院、告知手续，10’6流程再现-------（3）专科急救（专科衔接00：07）：

00:07-病员进入普外科病房（九楼）00:22-病员送入手术室（六楼）病员目前情况：同急诊科抢救室记录！病员烦燥加重，P：130次/分；诊断：同急诊诊断。普外科术前准备：立即二线医师检查病员；决定立即剖腹探查。病员液体脱落。重新建立静脉通道。交叉合血！查出凝血时间！备皮！安置胃管！术前用药！通知手术室！填写手术通知单！开具病危通知书！随行同学签署手术、麻醉同意书！推送手术室！重新建立静脉通道，检查确定诊断，决定立即手术；通知检验科交叉合血，查出凝血时间，通知手术室、麻醉科做好手术麻醉准备！立即术前准备。签署手术麻醉同意书，病危通知！１５分钟7流程再现-------（4）手术室抢救（进入手术室00：22）00:22-病员进入手术室00:30-全麻，诱导气管插管00:50-心跳停止，心肺复苏01:45-抢救无效死亡实施静脉复合麻醉手术（２８分钟）：增加建立静脉通道，输注代血浆；诱导麻醉插管，静脉复合全麻；手术开始消毒；病员心率下降，病情恶化，加快输液，抢救用药；心跳停止；心肺复苏（５５分钟）：立即心肺复苏，输血；死亡。？！！？8时间与生命-------院前急救：１８分钟急诊科急救：１０分钟普外科抢救术前准备：１５分钟手术室麻醉抢救：２８分钟心肺复苏抢救：５５分钟急诊抢救时间：28分钟专科抢救时间：15分钟心肺复苏时间：55分钟手术室抢救时间：28分钟9衔接、时间、生命-------院前急救18’院内急诊科抢救10’专科病房抢救术前准备15’手术室选择麻醉及手术28’病员心跳停止行心肺复苏55’死亡----？！28’43’71’126’18’10教训经验------1.时间就是生命：创伤急救“黄金一小时”，急救处置“白金10分钟”。2.效果取决流程：急救生命绿色通道---现场急救---急诊科急救--专科救治。3.急救“一体化”观念：院前急救，急诊抢救，急诊诊断，重症监护，专科救治。4.创伤急救专业：救治体系，基本技能，损伤控制，急诊手术，创伤监护。5.医患有效沟通：首诊负责，救治行为，检查确诊，记录完整，告知知情。6.急诊建设管理：急救理念，设备完备，布局合理，救治流程，生命通道。11创伤急救“黄金一小时”

创伤急救讲究“黄金一小时”，这是抢救病人的最早的一小时。创伤病人死亡有三个峰值，第一峰值是伤后数秒至数分钟，也叫即刻死亡，“这种情况下一般比较难抢救。”第二峰值是伤后数分钟至数小时，也是早期死亡，被称为创伤抢救“黄金一小时”。这个是创伤急救中最有急救价值的.第三峰值是伤后数周内，属于后期死亡。姜财利说，创伤现场救护的原则为：快速反应、救命第一、紧急对症、边救边送。12急救处置“白金10分钟”

心跳呼吸骤然停后，循环呼吸也随即终结。脑细胞在循环停止4～6分钟即发生严重损害，甚至不能恢复。心跳停止3秒钟即发生头晕，10～20秒钟即发生昏厥，40秒钟即出现抽搐。30～40秒钟后瞳孔散大。呼吸停止60秒后大小便失禁，4～6分钟后脑细胞发生不可逆转的损害。大量实践证明，4分钟开始复苏者可能有50%存活；4～6分钟内开始复苏者可能有10%存活；6分钟后开始复苏者可能有4%存活；10分钟以上开始复苏者100%不能存活。13.急救“一体化”观念

急诊医疗服务体系(EMSS)是由院前急救、急诊抢救和危重症监护三部分组成。这三部分既各具独立职责和任务，又相互紧密联系，构成一个科学、高效、严密的组织和统一指挥的急救网络，而院内急救则受急救模式的影响，往往导致患者救治延误，甚至极易诱发医疗纠纷。院前院内急救需要由不同部门或单位组成的急诊医疗服务体系协同完成，并像生产流水线一样顺序接替，环环衔接良好，故称为急救一体化。14损伤控制（DCS）

损伤控制主要是指针对那些严重创伤病人，改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。损伤控制的实施需要多学科密切配合、相互协作才能完成。由于实施DCS的伤员通常濒临生理耗竭，急救复苏从现场接触伤员的第一时间起一直扩展到手术室，包括搬运途中、急诊室救治及手术室的处理。15

要保证“黄金一小时”，一方面患者受伤后，要以最快速度送到有条件抢救的医院；另一方面，医院要有一套快速顺畅的抢救治疗流程。按传统的急救流程，病人送达急诊科后，医生经初步诊断，要进行各种辅助检查，如拍片，做CT，血化验，然后请相关科室会诊。除白天上班时间外，晚上病房值班医生一般都是一个人，如需手术，值班医师需呼叫二线值班医生。整个流程下来，一般需要半小时至一小时。因此，必须做好三项工作：一是要制定必要的衔接预案；二是要进行强化训练和模拟演练；三是要在实际运用中注重相互配合协调。16评估抢救紧急手术损伤控制重症监护生命支持创造条件专科处置科学决策确定手术自救互救搜救现场急救检伤分类监护转运专科治疗功能康复严重创伤救治流程------17院前急救急诊科急救急危重症急救专业学科救治评估抢救紧急手术损伤控制重症监护生命支持创造条件专科处置科学决策确定手术现场急救检伤分类监护转运院前院内急危专业急救一体化18急救医疗服务“一体化”救治体系EmergencyMedicalServices“Integration”ProfessionalTreatment

system急救“一体化救治体系”四环