流行病-筛检(5-10班)

筛检与诊断试验刘晴武汉大学公共卫生学院流行病学教研室定义

筛检（screening)指通过快速的检验、检查或其他措施，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的、可疑病人或有缺陷的人。诊断（diagnosis)是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来。第一节概述

第一节概述

筛检诊断治疗筛检试验阴性筛检试验阳性经诊断无该病筛检试验阳性确诊患者诊断及筛检步骤示意图筛检试验与诊断试验的区别

筛检试验

诊断试验

对象不同

健康人或无症状的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人与无病者区分开来

病人与可疑有病但实际无病的人区分开来

要求不同

快速、简便、高灵敏度

科学性、准确性

费用不同

简单、廉价

一般花费较贵

处理不同

阳性者须进一步作诊断试验以便确诊

结果阳性者要随之以治疗

筛检分类

按对象分类：

人群筛检（massscreening)目标筛检(targetedscreening)按方法数量分类单项筛检（massscreening)多项筛检(targetedscreening)第一节概述

筛检目的及意义

1.二级预防

第一节概述

筛检目的及意义

第一节概述

正常乳腺↓轻度化生┐↓│中度化生│──→可持续5～10年↓│重度化生┘↓原位癌─→可持续3～10年↓浸润癌↓死亡乳腺癌的疾病自然史筛检筛检目的及意义

2.一级预防

第一节概述

筛检目的及意义

3.了解疾病的自然史或开展流行病学监测4.保护其他人群5.获得临床基线资料

第一节概述

应用筛检的原则

第一节概述

筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题具备有效的治疗或预防方法有进一步确诊的方法与条件该病的自然史明确该病具有较长的潜伏期或领先时间（leadtime）预期有良好的筛检效果│────领先时间────────│△─────○────────────○───────×

ABC筛检发现

筛检确诊

死亡

（前症状期）

（筛检确诊者）

B'C'

因出现症状被确诊

死亡

（临床确诊者）第一节概述

◈领先时间偏倚(leadtimebias)疾病自然史

4年3年开始发病出现症状死亡无症状期临床诊断临床患病期未检人群

3年根据临床死亡症状诊断自诊断至死亡的时间中位数：3年

筛检人群

2年出现症状3年死亡临床诊断筛检诊断5年死亡自诊断至死亡的时间中位数：5年(领先时间)筛检试验的条件

第一节概述

必须安全可靠必须有较高的灵敏度和特异度必须快速、简单、易进行、价廉，易被群众接受。第二节筛检和诊断试验的评价

1.建立标准诊断方法金标准：指目前医学界公认诊断某种疾病最准确的诊断方法。2.选择研究对象：应能代表该方法可能应用的靶人群。病例组应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病患者总体具有代表性。非病例组应选择确定无该病的其他病例或健康人，尤其应包括易与该病混淆的其他病例，以考察该方法的鉴别能力。3.样本含量的估计4.评价评价程序试验对象金标准病人非病人待评价筛检或诊断试验阳性阴性阳性阴性金标准合计病人非病人待评价诊断试验阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+dN

评价盲法检测真阳性假阴性假阳性真阴性评价内容真实性（validity)可靠性（reliability)收益第二节筛检和诊断试验的评价

待评价诊断试验金标准有病无病阳性a真阳性b假阳性阴性c假阴性d真阴性a真阳性d真阴性c假阴性b假阳性合计a+cb+d评价指标真实性（validity)：又称有效性，是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。第二节筛检和诊断试验的评价

似然比（likelihoodratio,LR)

病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。正确诊断指数（Youden’sindex)

r=1-(假阳性率+假阴性率）=（灵敏度+特异度）-1例：某临床医师用酶联免疫吸附试验法（ELISA)检查柯萨奇B组（COXB)病毒的感染情况，以微量中和试验作为标准诊断，检查结果见表，试对该法的真实性进行评价。ELISA法微量中和试验合计＋－＋8540125－15160175合计100200300表ELISA法与微量中和试验检查COXB病毒感染的比较灵敏度=a/(a+c)=85/100=85%假阴性率=c/(a+c)=15/100=15%特异度=d/(b+d)=160/200=80%假阳性率=b/(b+d)=40/200=20%阳性是然比=85％/20％＝4.25阴性似然比=15％/80％＝0.19正确诊断指数=100％－（20％＋15％）＝0.65第二节筛检和诊断试验的评价

可靠性（reliability)：又称可重复性，是指诊断试验在同样条件下，进行重复操作获得相同试验结果的稳定程度。评价指标计量资料：变异系数（CV)计数资料：Kappa值、符合率影响因素方法的差异被观察者的个体生物学变异观察者的变异第二节筛检和诊断试验的评价

收益：是指经诊断试验可使多少原来未发现的病人得到正确诊断和早期治疗，改善其预后，以及其创造的经济价值和社会价值如何。评价指标预测值(predictivevalue)成本效益分析（cost-effectanalysis)

第二节筛检和诊断试验的评价

收益预测值(predictivevalue)

预测值的影响因素：灵敏度和特异度患病率第二节筛检和诊断试验的评价

又称预告值、诊断价值。是试验结果表明有无疾病的概率。一个诊断方法有其一定的特异度、灵敏度，但是当应用它筛检或诊断患病率不同的人群时，阳性（或阴性）结果所表示的意义却不同。灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关

◈阳性预测值（positivepredictivevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性◈阴性预测值（negativepredictivevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性

患病率与预测值关系

运动后心电图异常冠状动脉造影显示≥75％狭窄

合计＋－＋55（α）7（b）62－49（c）84（d）133合计10491195表A1在患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较灵敏度=α/(α＋c)=55/104=53％假阴性率=c/（α＋c）=49/104=47％特异度=d/（b＋d）=84/91=92％假阳性率=b/（b＋d）=7/91=8％患病率=（α＋c）/（α＋b＋c＋d）=104/195=53％阳性预测值=α/（α＋b）=55/62=89％阴性预测值=d/（c＋d）=84/133=63％

运动后心电图异常冠状动脉造影显示≥75％狭窄

合计＋－＋554297－49478527合计104520624表A2在患病率低的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较

灵敏度=55/104=53％

（与前表相同）假阴性率=49/104=47％(与前表相同）特异度=478/520=92％

(与前表相同）假阳性率=42/520=8％

(与前表相同）患病率=104/624=17％

阳性预测值=55/97=57％阴性预测值=478/527/91％

1、30岁的男性，有冠状动脉狭窄的“患病率”大约是5％。进行运动试验，则阳性预测值为26％，阴性预测值为97％。

2、62岁的男性，有典型的心绞痛，这种人所代表的样本的“患病率”大约是94％。进行运动试验，则阳性预测值为99％，阴性预测值为11％。如果试验是阳性则该病人有冠心病的机会只从94％上升到99；如果是阴性，则有冠心病的机会只降至89％。

3、46岁男性，冠心病“患病率”大约是46％，阳性预测值为84％，阴性预测值为78％。如果是阴性，则有冠心病的机会降至22％，如果是阳性，则有冠心病的机会升至84％。试验指标客观指标主观指标半客观（或半主观）指标第三节筛检和诊断试验的指标与标准

诊断标准的划分1.正态分布法：2.百分位数法3.根据实际情况来确定正常值的范围12131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142选择诊断标准的原则假阳性、假阴性重要性相等时，一般把标准定在“特异度=灵敏度”分界线处，或定在正确诊断指数最大处；有些严重疾病，若能早期诊断可获得较好治疗效果，否则后果严重，故应达灵敏度高的诊断标准，保证所有病人尽可能被筛检或诊断，减少漏诊，即标准定低；治疗效果不理想，确诊及治疗费用昂贵时，选特异度较高的诊断标准，以减少误诊，即标准定高；如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下降，将出现大量的假阳性，因此，应以提高特异度为主，判断标准定高；从治疗的实际出发（按可治疗界限划分）。ROC工作曲线

血糖界限值敏感性特异性Youden指数（mg/dl）（%）

（%）

（%）

80100.01.21.29098.67.35.910097.125.322.411092.948.341.212088.668.254.813081.482.463.814074.391.265.515064.396.160.416055.798.654.317052.999.652.518050.399.850.119044.399.844.120037.1100.037.1不同血糖界值筛检糖尿病的敏感性和特异性

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。诊断准确度较低（<0.7）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.664A＝0.830诊断准确度较高（>0.9）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.938ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低高0.90-1.00=excellent(A)中0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)低0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)联合试验平行试验系列试验第四节提高试验效率的办法

第四节提高试验效率的办法

全部筛检对象│先用第一种试验初筛↓┌─────────────┐↓↓阳性阴性││再用第二种试验复筛│↓│┌───────────┐│↓↓│阳性阴性││↓└───┬───┘筛检阴性↓筛检阳性↓进一步确诊┌────────┐↓↓非病人病人

（平行试验）第四节提高试验效率的办法

全部筛检对象│先用特异性高的试验初筛↓┌───────────┐↓↓阴性阳性↓│筛检阴性