肝衰竭与人工肝

重型肝炎与人工肝

1.背景资料我国是病毒性肝炎高发国家乙肝病毒携带者约0.9亿慢性肝炎病人约3,000

万终末期肝病800万每年死于肝病约50万肝衰竭的诊治是世界性难题之一国际上,肝衰竭的进一步分型存在分歧内科综合治疗病死率高达50～80％新型治疗技术需要探索和发展2.“慢加急性肝衰竭”的定义2002年左右，WilliamR等提出——包含以下三方面既往肝功能稳定的慢性肝病患者由脓毒症、消化道出血、重叠嗜肝病毒感染、酒精、肝毒性药物等因素诱发2～4周内出现以高黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等临床表现对“慢性肝病基础”赋予明确的描述，是确立概念的前提2008APASL慢加急性肝衰竭工作组对慢性肝病的定义各种病原引起的代偿性肝硬化慢性肝炎非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积性肝病代谢性肝病JalanR等，根据肝病基础将ACLF分成2个亚型：I型：在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿性肝硬化II型：在发展为肝衰竭之前，肝功能代偿良好3.我国重型肝炎的定义由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征。肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志.2006，24：4224.我国重型肝炎的分类及诊断急性重型肝炎急性起病，2周以内出现：Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因④肝脏进行性缩小亚急性重型肝炎起病较急，15日～24周出现：①极度乏力，有明显的消化道症状②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因慢性重型肝炎在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%慢加急性重型肝炎在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现。5.中外肝衰竭的病因差异

中国：病毒性肝炎为主欧美：药物、酒精性为主6.内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室蛋白质合成——凝血物质：多种凝血物质在肝细胞内合成（纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等凝血物质）

肝衰竭患者凝血物质合成障碍，可以导致凝血酶原时间PT延长。重型肝炎肝脏合成功能障碍肝衰竭凝血物质合成障碍出凝血障碍口腔、消化道出血皮肤瘀斑瘀点7.重型肝炎胆红素代谢障碍内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室胆红素代谢肝衰竭患者肝细胞广泛坏死，导致胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍×8.重型肝炎氨代谢障碍肝脏是人体重要的解毒器官。机体代谢过程中产生的有毒物质（内源性），例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素.肝衰竭患者的肝脏解毒功能下降，氨的代谢产生障碍。9.正常人内毒素水平14—40ng·L-1肝衰竭患者内毒素水平急速上升肝功能衰竭肠道内细菌过度繁殖内毒素产生增加单核巨噬细胞灭活内毒素能力下降TNF,IL-1,IL-2,IL-8等细胞因子加重内毒素血症重型肝炎血内毒素水平明显升高10.重型肝炎的治疗1内科综合治疗2人工肝治疗3肝移植11.重型肝炎的内科综合治疗内科综合治疗一般支持治疗和心理治疗强调基础支持治疗针对发病机制的治疗及特异性治疗针对病因的治疗并发症的防治12.内科综合治疗——抗病毒治疗针对病因早期使用核苷类似物有助于减少或避免移植后的HBV再感染。核苷类似物抑制病毒复制，减轻病毒所致的免疫应答，阻止肝坏死，降低肝衰竭发生率。抗病毒已成为乙肝重型肝炎治疗的共识德国多中心研究结果显示：拉米夫定治疗肝衰竭安全和有效。JournalofViralHepatitis.2006,13:256–26313.肝性脑病治疗是由于肝细胞功能的严重失调和障碍，或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，病死率极高。临床表现行为、精神异常和意识障碍为主要特征的神经、精神综合征14.脑水肿的治疗15.消化道出血思他宁奥曲肽特利加压素内镜治疗三腔二囊管普萘洛尔：选择性减少门-体侧支循环血流量，降低胃左静脉和食管曲张静脉压力螺内酯：可降低肝静脉嵌塞压、缩小门脉内径，减少门体分流、降低门脉压力。与普萘洛尔合用，还可增加后者降门脉压的作用16.肝肾综合征治疗严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭。特利加压素（terlipressin,t-GLVP）:是合成的血管加压素类似物，本身无活性，在体内经氨基肽酶作用，缓慢释放出具有活性的赖氨酸加压素，能迅速增加患者的肾小球滤过率，改善肾功能。17.人工肝治疗----概念人工肝脏（简称人工肝）是指借助一个体外的机械、理化或生物反应装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质、酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能得以恢复，从而提高患者的生存率；而对肝细胞再生不良的晚期肝病患者，人工肝脏则能改善症状，成为肝移植的“桥梁”。18.人工肝脏的分类19.Li-NBAL非生物型人工肝系统血浆胆红素吸附血浆置换高胆红素血症电解质紊乱血浆置换+血液滤过血液透析或血液滤过血浆置换肝性脑病或肝肾综合征血浆灌流血浆置换血浆透析滤过肝性脑病血浆置换血液透析＋血浆置换血浆灌流血液滤过血浆置换药物和毒物相关肝衰竭严重感染所致的肝衰竭血浆置换+持续血液滤过20.补充白蛋白补充凝血因子人工肝治疗补充有益物质内科治疗非生物人工肝治疗血浆置换补充血浆白蛋白、凝血因子调整血氨基酸比例每次置换量3000mL-3500mL血浆分离速度（20-30ml/min)血液流速（60-130ml/min)保持出入量平衡分离器血浆21.人工肝治疗对肝衰竭患的胆红素清除作用总胆红素(umol/L)Li-NBAL治疗前后胆红素显著下降高胆红素血症{血浆置换胆红素吸附22.肝衰竭患者肝脏免疫功能改变内科学（传染病）国家重点学科传染病诊治国家重点实验室免疫损伤：病毒、药物、肝毒性物质等病因，诱发免疫损伤，直接导致肝细胞死亡；免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。缺血缺氧：局部炎症反应是一个重要的节点，一方面导致了微循环障碍，造成了缺血缺氧性损伤，另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用。内毒素血症：缺血缺氧性损伤既能够直接导致肝细胞死亡，也能够促进内毒素血症的发生。“三重打击”学说第一步第二步第三步人工肝与肝衰竭----23.国外生物人工肝系统临床研究生物型人工肝系统临床研究生物人工肝系统肝脏疾病名称临床试验分期肝细胞源受试者数量结果HepatAssist急性肝衰竭II/III，多中心猪肝细胞171肝移植前死亡风险↓ELAD急性肝衰竭I/II；单中心人源性肝细胞系C3A24肝性脑病↓，

NH4↓，胆红素↓爆发性肝衰竭I/II；单中心人源性肝细胞系C3A24生存率↑MELS急性肝衰竭I，单中心猪肝细胞8肝性脑病↓急性肝衰竭I，单中心人肝细胞8肝性脑病↓AM