神外颅脑损伤患者的评估及护理

关于神外颅脑损伤患者的评估及护理第一页，共一百一十一页，2022年，8月28日教学目的熟悉颅脑损伤各疾病的临床表现掌握常见颅脑外伤以及颅脑疾病的护理措施掌握常见并发症的临床表现与护理掌握常见药物的用药原则及注意事项掌握危急症的临床表现及急救措施掌握颅脑疾病的围手术期护理掌握实验室检查的临床意义及注意事项第二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

重点和难点

原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、观察和护理第三页，共一百一十一页，2022年，8月28日颅脑损伤

颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。第四页，共一百一十一页，2022年，8月28日第一节、概

述

颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占全身各部位损伤的10

—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。第五页，共一百一十一页，2022年，8月28日第二节、分

类急性颅脑损伤颅伤脑伤开放性闭合性开放性闭合性头皮损伤颅骨损伤头皮血肿颅骨骨折颅骨与脑损伤颅底骨折原发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折中窝骨折后窝骨折原发性脑受压脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀颅内血肿单发血肿多发血肿迟发性血肿第六页，共一百一十一页，2022年，8月28日

第三节、头皮损伤

(hematomaofscalp）

(一)头皮血肿

1、头皮下血肿

2、帽状腱膜下血肿

3、骨膜下血肿

(二)头皮裂伤

(三)头皮撕脱伤

头皮撕脱伤第七页，共一百一十一页，2022年，8月28日第八页，共一百一十一页，2022年，8月28日头皮血肿2、辅助检查（1）实验室检查血常规化验了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。（2）影像学检查1）头颅X线摄片，包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。第九页，共一百一十一页，2022年，8月28日头皮血肿3、治疗原则(1)非手术治疗较小的头皮血肿在1~2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4~6周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。(2)手术治疗小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。这时包扎的下限松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，而出现眶内及耳后积血。(3)治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。第十页，共一百一十一页，2022年，8月28日头皮血肿护理①减轻疼痛：早期冷数以减少出血和疼痛，24—48h后改用热敷，以促进血肿吸收。②预防并发症：嘱头皮血肿病人勿用力揉搓、以免增加出血。注意观察病人的体温是否正常，意识状况、生命体征和瞳孔淬仑无变化，警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能第十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日第四节、颅骨骨折（Skullfracture)1、定义

颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。

2、分类：(一)按部位分：颅盖骨折与颅底骨骨折(二)按骨折形态分：线性骨折与凹陷性骨折(三)按骨折是否与外界相通：开放性骨折与闭合性骨折

第十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

3、颅盖骨折(linearty

fracture)（1）分类：1）线形骨折（常见）

可引起：A硬膜外血肿B颅内积气2）凹陷性骨折若骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。3）粉碎性骨折第十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日线性骨折第十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日

凹陷性颅骨骨折(depressedskullfracture)第十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日颅盖骨骨折（2）临床表现：病史有明确头部受力史。头皮血肿着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿（3）辅助检查实验室检查同头皮损伤节。影像学检查头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗可确定骨折部位。第十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日4、颅骨骨折骨折部位脑脊液漏

瘀斑部位

可能累及的脑神经颅前窝鼻漏

眶周、球结膜下嗅神经、视神经

（“熊猫眼”征）颅中窝鼻漏或耳漏

乳突区（Battle征）面神经、听神经

颅后窝无

乳突部、咽后壁少见第十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日4、颅骨解剖图第十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑脊液耳漏第十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日颅前窝骨折颅中窝骨折第二十页，共一百一十一页，2022年，8月28日颅骨骨折（1）实验室检查

对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。（2）影像学检查1）X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Galdwell）氏位。2）头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。第二十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日5、颅骨骨折处理原则1）、颅盖骨折

（1）单纯线性骨折：关键处理因骨折引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。（2）凹陷性骨折：出现下述情况者需手术治疗合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高，CT示中线结构移位，有脑疝可能骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。非功能区的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过1cm者可考虑择期手术。开放性粉碎性凹陷骨折第二十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日5、颅骨骨折处理原则2）颅底骨折针对骨折引起的并发症和后遗症进行治疗。出现脑脊液漏时即属于开放性损伤，应使用TAT及抗菌药预防感染，大部分脑脊液漏在伤后1~2周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫神经，应尽早手术治疗。第二十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日第五节、脑损伤（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。第二十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、原发性脑损伤分类：脑震荡脑挫裂脑干损伤第二十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日一）脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍1、临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。简结：a、意识障碍不超过半小时、

b、逆行性遗忘、

c、头痛、头昏、恶心、呕吐、

d、无神经体征、

e、脑脊液、CT未异常发现第二十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑震荡2、辅助检查（1）实验室检查腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。（2）神经影像检查头颅X平片检查无骨折发现。头颅CT检查颅、脑内无异常3、治疗原则（1）观察病情变化伤后短时间内可在急诊科观察，密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。（2）卧床休息急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。（3）对症治疗头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地西泮、三溴合剂等药物。第二十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日二）脑挫裂伤1、脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，2、病理生理

脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症第二十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑挫裂伤3、临床表现（1）意识障碍受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。（2）生命体征改变常较明显，体温多在38度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，应注意全身检查。（3）局灶症状与体征受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。(4）颅压增高为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。（5）其他病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。

临床表现小结：1、意识障碍2、局灶症状和体征3、头痛、呕吐4、颅内压增高和脑疝

第二十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑挫裂伤4、辅助检查（1）实验室检查1）血常规了解应激状况。2）血气分析在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。3）脑脊液检查脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。（2）神经影像学检查头颅X线平片多数病人可发现有颅骨骨折。头颅CT了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。头颅MRI不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。第三十页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑挫裂伤5、治疗原则轻型脑挫裂伤病人通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗体克治疗。重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。昏迷病人应注意维持呼吸道通畅。对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水治疗。对脱水治疗颅压仍在40~60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术第三十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日三）脑干损伤1、定义是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。2、分类

脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致第三十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑干损伤第三十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑干损伤3、临床表现昏迷

受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。瞳孔和眼球运动变化双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。去大脑强直。病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。生命体征变化呼吸功能紊乱常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。心血管功能紊乱心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。体温变化多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。内脏症状消化道出血是脑干损伤后多见的一种临床表现。顽固性呃逆症状持久，难以控制。第三十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑干损伤辅助检查腰椎穿刺脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。头颅X线平片可伴有颅骨骨折。头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。头颅及上颈段MRI扫描有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。脑干诱发电位波峰潜伏期延长或分化不良。第三十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日

【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。第三十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日（二）继发性颅脑损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅后窝血肿多发性颅内血肿第三十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日一）、硬膜外血肿1、定义

指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间2、形成机制：

硬脑膜动脉出血

静脉窦出血

颅骨板障出血第三十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日硬膜外血肿3、临床表现（1）头部外伤史由于硬脑膜外血肿出敌国来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。（2）意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。（3）头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。（4）瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过必缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧上睑下垂。晚期对侧瞳亦散大。（5）锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。（6）生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。（7）其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。第三十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日硬膜外血肿4、辅助检查头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅内内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。第四十页，共一百一十一页，2022年，8月28日硬膜外血肿5、治疗原则（1）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应症如下：病人意识无进行性恶化。无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。无颅内压增高症状和体征。除颞区外，大脑凸面血肿量<30ml,颅内凹血肿<10ml，无明显占位效应（中线结构移位<5mm）、环池和侧裂池>4mm。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。（2）手术治疗的适应证有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。第四十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日二）、硬膜下血肿

1、分类：急性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿第四十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日急性硬膜下血肿1、形成机理：

皮层动脉或静脉破

脑内血肿破入硬膜下

桥静脉断裂

2、临床表现临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1~2小时即可出现双侧瞳孔散大、病现性呼吸的濒死状态。意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿。一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫第四十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日急性硬膜下血肿3、辅助检查（1）实验室检查同脑挫裂伤（2）神经影像学检查头颅X线平片半数病例伴有颅骨骨折。头颅CT扫描在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。4、治疗原则同硬脑膜外血肿。第四十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿

1、形成机理

老年病人（脑萎缩）轻微脑外伤或无脑外伤桥静脉撕裂出血硬膜下小血肿形成包膜新生毛细血管破裂出血血肿再扩大

第四十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿2、临床表现病史病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。慢性颅内压增高症状常于受伤2~3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。精神智力症状表现为记忆力减退、现解力差、智力迟钝、精神失常，有时误为神官能症或精神病。局灶性症状由于血肿压迫所导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视盘水肿等。第四十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿3、辅助检查（1）实验室检查血常规检查了解机体状态凝血象及血小板检查了解凝血因素是否正常。（2）神经影像检查头颅X平片可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。头颅CT扫描颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。头颅MRI扫描对本症也可确诊第四十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿4、治疗原则（1）非手术治疗对不适合手术的病人，可采用甘露醇脱水治疗。（2）手术治疗颅骨钻孔闭式引流术。骨瓣开颅血肿清除术，适用于：闭式引流术未能治愈者。血肿内容为大量血凝块。血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。第四十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日三）、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。

急性脑血管病也可引起深部血肿临床表现:以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。第四十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日脑内血肿3、辅助检查（1）实验室检查同慢性硬脑膜下血肿的检查方法。（20神经影像检查头颅X线平片除外颅骨骨折，特别是凹陷性颅骨骨折。头颅CT扫描在脑挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，即可诊断。4、治疗原则同硬脑膜外血肿。第五十页，共一百一十一页，2022年，8月28日（三）开放性颅脑损伤1、概述颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。第五十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤2、临床表现病史询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。头部创口检查应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。意识障碍取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未及乳房重要结构或无颅内高压病人，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。局灶性症状依脑损伤部位不同，可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等。颅内高压症状创口小、创道内血肿或（和）合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。第五十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤3、辅助检查实验室检查血常规检查了解失血失液情况。腰椎穿剌主要了解有无颅内感染和颅内压情况，但要慎重。神经影像学检查颅骨平片了解颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。头颅CT扫描对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。第五十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤4、治疗原则1）非为器性颅脑损伤（1）及时清创处理，预防感染应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。（2）清创手术尽可能在伤后6~8小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后24小时内，肌肉注射破伤风抗毒素1500u。第五十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤4、治疗原则非为器性颅脑损伤（3）特殊伤的处理钢、钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现声急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺；以及伤及的范围；如果异物近大血管，静脉窦,可进一步行脑血管造影、CT等查明致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料，分析可能出现的情况，研究取出致伤物方法。作好充分准备再行手术。（4）静脉窦损伤的处理首先要做好充分输血准备。上矢状窦伤时，应先在其周边扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，同时立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌盘膜片覆盖于裂口处，缝合固定，亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。第五十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤4、治疗原则2）火器性颅脑损伤颅脑火伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。其中颅脑穿透伤情较重，分为三种类型：

盲管伤：仅有射入口，致伤物停留在伤道末端，无射出口；

贯通伤：投射物贯通颅腔，有入口和出口，形成贯通伤道，多为高速枪伤所致，脑损伤广泛而严重，是火器性颅脑损伤最严重者

切线伤：投射物与头部呈切线方向擦过，飞离颅外，射入口和射出口相近，头皮、颅骨，硬脑膜和脑组织浅层皮层呈沟槽状损伤，所以又称沟槽伤。第五十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤治疗原则2）火器性颅脑损伤现场急救与转送。早期清创处理清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织，血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后进行修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损伤健康脑组织，保护脑功能。伤后24小时内，过敏试验阴性者，应肌肉注射破伤风抗菌素1500u。术后处理应定时观察意识、瞳孔、生命体征的变化和神经系统体征。观察有无继发性出血、脑脊液漏，必要时行CT动态观察。加强抗感染，抗水肿，抗休克治疗，术后常规抗癫痫疗，加强全身支持治疗；昏迷病人保持呼吸道通畅，吸氧并加经全身护理，预防肺炎、褥疮和泌尿系感染。第五十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日第六、护理评估1、评估头面部及全身是否有损伤及其严重程度（1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物堵塞或舌根后缀导致的呼吸道梗阻（2）受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出、搏动，伤口大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态意识障碍程度和脑损伤的严重程度成正比（4）生命体征动态改变亦能提示损伤程度和预后。评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。（5）神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对；颅脑损伤有地位意义和重要临床意义。第五十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日第七、患者存在的问题一、颅内压增高二、呼吸道不畅三、营养摄入不足四、肢体功能障碍五、躁动六、肺部感染七、水代谢紊乱八、便秘及大小便失禁九、语言沟通障碍十、压疮十一、高热第五十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、颅内压增高1、头痛2、呕吐

颅内压增高可影响延髓的呕吐中枢，引起呕吐症状，呈喷射状呕吐。3、视乳头水肿与视力减退（颅内压增高“三联征”：头痛、呕吐、视乳头水肿）4、意识障碍程度改变

颅内压增高使脑血流量减少，脑干缺血或脑组织移位压迫脑干所致。5、精神障碍表现为情绪不稳定、易激怒、头晕、记忆力减退、反应迟钝、思维缓慢、定向力障碍或表现欣快、多言多语，甚至打人毁损物品等6、癫痫发作7、复视

颅内压增高可使展神经受牵拉，眼外直肌麻痹，眼球外展受限，视物双影第六十页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、呼吸道不畅1、意识障碍有些患者在手术前因意识不清，无法自行将痰液咳出，而造成呼吸道阻塞现象2、呼吸中枢受损颅脑手术后患者，可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝，而压迫呼吸中枢，引起呼吸不规则等情况3、痰液堵塞由于手术、气管内分泌物多，若患者无法咳出，也会造成呼吸道堵塞三、营养摄入不足患者意识程度的改变而降低了自我照顾能力，无法进食或表示饥饿感，颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染、高热等原因，而使机体消耗量增加，加速了体内的代谢，易造成营养不良的现象。第六十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、肢体功能障碍一侧额颞叶挫裂伤可造成对侧偏瘫，瘫痪可为松弛性或强直性，太高瘫痪的肢体随即放松，肢体自然下落。下肢瘫痪时足呈外翻状态，广泛性脑挫裂伤时，出现四肢瘫痪。五、躁动躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。常见于额叶脑挫裂伤，脑内出血和脑肿胀所致的颅内高压状态；患者在手术后，如果有脑出血或脑受刺激的现象，即会出现躁动不安现象；呼吸道阻塞所致的缺氧；手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物和带小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可引起患者躁动的反应。六、肺部感染颅脑损伤者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、脑脊液及呕吐物易吸入肺内，在中度与深度昏迷患者中发生率较高。第六十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日七、水代谢紊乱1、下丘脑视上核和视盘核受损，或垂体柄内视上-垂体束受累导致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩，每日尿量达4000~10000ml以上，尿比重低于1.005。2、脑手术若危机到脑下垂体的功能，则可能发生尿崩，尿液每小时可高达500ml以上。当液体量经由尿液流失之后，患者可能会发生高渗压状态。八、便秘及大小便失禁颅脑损伤患者会因肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘大小便失禁可能合并有脊髓损伤或意识不清丧失控制力所导致。第六十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日九、语言沟通障碍颅脑损伤伤情重，患者意识障碍或出现运动性、感觉性失语或混合性失语。十、压疮颅脑损伤造成患者意识不清，躯体引动障碍或肢体瘫痪不能自行活动。十一、高热下丘脑损伤导致中枢性高人，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干。第六十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日第八、护理评估

1、健康史：详细了解受伤过程。

2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。

3、心理、社会支持情况第六十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日第九、护理目标1、护士密切观察患者病情变化，及时发现变化2、预防或减轻颅内压增高。3、预防并发症的发生。4、患者未发生意外受伤。5、患者情绪稳定，舒适感增加。第六十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日第十、护理措施一、保持呼吸道通畅1、吸氧。2、危急病况时立即清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷患者有舌后坠者应放口咽通气道。必要时进行气管内插管，气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。3、昏迷患者应取侧卧位或半卧位，将头部偏向一侧，失血性休克患者保持平卧位4、监测动脉血氧浓度、血氧饱和度。5、每1~2h翻身、叩背一次6、吸痰前后让患者吸入高流量氧气，吸痰时间不超过15s，若有鼻漏应避免由鼻腔抽吸。7、对于气管切开的患者按气管切开后护理常规执行，遇痰液粘稠或不易吸出时，给予雾化吸入，或每次吸痰前用3~5ml的生理盐水冲洗，再行吸痰。第六十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

二、止血及预防休克

1、检视患者有无其他部位出血，如腹内出血、血胸、头皮伤口大量出血，耳鼻是否有液体流出等2、头皮裂伤出血有时相当厉害，甚至可能会引起休克，可用干净敷料直接加压止血，开放性颅脑损伤应立即剃光伤口周围的头发，洗净伤口周围皮肤，外露的脑组织用纱布卷保护好再予包扎。3、观察患者情况，评估是否有血压低、脉搏增快、脸色苍白、肢端湿冷等休克的典型症状，如发现，应考虑是否有其他合并伤（多发性骨折、内脏破裂等），需立即抗休克治疗，并协助医生查找休克原因，必要时做好手术准备工作。4、若出血过多产生低血容量性休克，则按医嘱准备输血。第六十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

三、颅内压增高的紧急处理1、保持安静（1）绝对卧床休息。（2）避免约束患者，以免患者挣扎导致颅内压增高2、采取头高位（1）太高床头30o，除患者有休克和脊髓损伤情况外。身体自然倾斜，有利于静脉回流，以减少颅内血容量和减低颅内压。（2）头、颈安排呈一直线；不要压迫扭转颈静脉。3、判断意识状况在颅内压增高的患者中，如意识障碍呈进行性加重应警惕脑疝的出现。判断方法：（1）语言刺激：呼唤患者，并做简单对话；（2）疼痛刺激：用手捏患者胸大肌外侧缘、压迫框上神经或针刺等方法（3）同时注意患者有无吞咽反射、咳嗽反射、大小便失禁或角膜反射等。第六十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

三、颅内压增高的紧急处理4、脑疝的救护脑疝是颅内压持续增高导致的结果，如能及早发现，并进行积极的抢救，尽早切除病灶，患者可以获救，并恢复良好。若延误抢救时机因，中枢衰竭难以恢复，最终因各种并发症死亡。(1)静脉快速推注或静滴脱水药20%甘露醇250ml。（2）留置导尿，监测脱水效果。（3）保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物后给氧吸入（4）密切观察呼吸、心率、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应立即行人工呼吸并行气管内插管辅助呼吸。（5）对枕骨大孔疝者，应立即备好脑室穿刺物及器械，配合医师行脑室穿刺脑脊液引流术。

正常脑脊液清亮无色，颅内压：80~200mmH2O（6）做好术前特殊检查和手术准备。第七十页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

三、颅内压增高的紧急处理5、脑室置管监测颅内压，同时行脑脊液引流对减轻脑水肿治疗颅内高压有效。6、避免胸内压和腹压上升（1）尽可能地预防患者采取屏息动作，应保持大便通畅、质软。（2）禁止大量灌肠7、预防血压突然变化过大正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节功能的影响而上升，收缩压维持在100~160mmHg。（1）做完气管内吸痰等治疗护理后应监测其血压变化情况（2）按医嘱给予止痛剂以缓解患者因疼痛不适造成血压上升。8、预防全身感染（1）体温若高于38.0℃须告知医生（2）更换患者身体上伤口敷料或做各种管道护理时，应严格按照无菌操作原则去做。第七十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

三、颅内压增高的紧急处理9、遵医嘱使用脱水剂、适当限制水分的输入、(1)每天液体输入量保持在1500ml左右，造成轻度脱水状态有利于预防和治疗颅内压增高。(2)若使用高渗性利尿剂则可不过分限制水分，应以前一天的排出量作为输入量的依据，以免脱水过度。(3)用10%的葡萄糖，不用生理盐水或低渗躺，前者可导致钠过多，后者能降低血浆渗透压，加重脑水肿。10、降低体温（1）定时监测体温（2）减少盖被（3）给予物理或药物降温第七十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日护理措施

四、脑脊液漏的护理1）预防颅内感染，促进漏口早日闭合体位：半坐卧，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3~5日，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使组织局部粘连而封闭漏口。保持局部清洁：2次/日清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可填塞鼻腔。避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作：严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁止作腰穿。注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。第七十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、脑脊液漏的护理2）病情观察及时发现和处理并发症明确有无脑脊液外漏：①鉴别脑脊液和血液及脑脊液与鼻腔分泌物，可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏；②行红细胞计数与周围学的红细胞比较，以明确诊断；③根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测以鉴别是否村则脑脊液漏。有时候颅底骨折伤及颞骨岩部，骨膜及脑膜均已破裂但骨膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部准确估计脑脊液外漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24h浸湿棉球数，以估计脑脊液外漏量。注意有无颅内继发性损伤：颅骨骨折病人可合并脑组织、血管损伤，导致癫痫、颅内出血、继发性水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命体征，瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早起迹象。注意颅内低压综合征：脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、晕眩、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅内压过低表现时可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。护理措施第七十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日五、意识、生命体征、神经系统体征的观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。护理颅脑伤病人的观察要点（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现（2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义（3）动态严密监测生命体征变化

注意事项

综合分析、判断。（4）运动及反射情况

去皮质状态表现

去大脑强直状态表现（5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理第七十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日（一）生命体征生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。

血压高、脉搏快速、呼吸浅快系脑缺氧所致，是脑疝前驱期表现；血压高，脉搏、呼吸缓慢是明显的颅内压增高体征，多见于脑疝早期脉搏细数，呼吸不规则，血压进行性下降，是脑疝晚期表现，提示病情垂危。重型颅脑损伤病人伤后即出现高热者多是合并丘脑下部损伤或脑干损伤；枕部着地病人出现脉搏缓慢，呼吸不规则，频繁呕吐和强迫体位多是合并后颅窝血肿后颅窝损伤病人突然发生呼吸变慢或停止，常提示发生枕骨大孔疝。第七十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日（二）意识意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。第七十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级

Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能第七十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日Glasgow昏迷评分法第七十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日意识在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察如：口腔护理时深昏迷病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转；如由躁动转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情加重。第八十页，共一百一十一页，2022年，8月28日评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。（三）瞳孔变化第八十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日

1、

中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。2、桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热、深昏迷，双侧锥体束征阳性。

3、脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定严重脑干伤或临终前表现：双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常（或停止），体温下降（或不升）4、药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒、麻黄碱。双侧瞳孔缩小：吗啡、氯丙嗪、水合氯醛中毒。（三）瞳孔变化第八十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

颞叶钩回疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢偏瘫，提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致。◆脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常

◆脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失

◆脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失（三）、瞳孔变化第八十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日对侧大脑皮质运动层损伤：单侧肢体活动障碍（排除骨折、脱臼或软组织伤外）原发性脑损伤：对侧肢体偏瘫，伤后即出现。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。

若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。偏瘫常属大脑半球运动中枢较广泛的损伤，三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）为内囊损伤表象交叉性瘫痪（同侧脑神经麻痹及对侧偏瘫）系脑干损伤特征。对昏迷病人可采用肢体坠落实验、疼痛刺激反应检查肢体活动。（四）椎体束征第八十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日六、预防安全性护理1、正确及时评估患者，分析引起躁动的原因2、使用防护栏，必要时由专人守护3、躁动患者勤剪指甲以防抓伤，必要时约束4、对意识不清的患者应防外界热源、致冷物质5、观察患者异常行为，预见性判断患者有无危险，并立即采取安全保护措施。

当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转为安静嗜睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情恶化，特别应考虑是否存在颅内高压或呼吸道梗阻6、勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察，对确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，可给予适量镇静剂第八十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日（二）预防安全性护理7、评估患者发生外伤性癫痫的危险因素，及时准确应用抗癫痫的药物及护理措施。（1）癫痫大发作或癫痫持续状态的患者，遵医嘱应用足量、静脉注射、速效、副作用小的药物，及时终止癫痫的发作。（2）帮助患者松开衣扣和裤带（3）头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸痰清除呼吸道分泌物。（4）持续低流量吸氧（5）牙垫或者压舌板垫于病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，同时避免舌后坠影响呼吸，发生窒息。（6）保护患者，以免碰伤，护理时避免用力过大，防止患者肌肉撕裂、骨折或关节脱位。(7)用药后观察：苯妥英钠（大仑丁）要监测血压、脉搏、呼吸的变化，防止虚脱、心律失常、呼吸减慢和窒息等。苯巴比妥（鲁米那）大剂量对机体成普遍抑制作用，特别是在肾功能不全情况下，易蓄积中毒，引起中枢性神经系统抑制，进一步加重肝肾功能损伤。丙戊酸钠（巴德金）持续状态使用，按5~10mg/kg计算，在3~5分钟内静脉推注，30分钟后，1mg/(kg.h）的剂量持续静脉泵注，不能超过3天，对肝功能有损害者，要观察副作用。第八十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日七、并发症的观察及护理◆消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。

a、留置尿管，禁食水，负压引流。

b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验

C、局部和全身使用止血药

d、观察血压及面色第八十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

◆外伤性尿崩症为下丘脑受损所致。

a、记录24小时出入量，定期检测电解质，为补液提供依据，维持水、电解质平衡。b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理c、随时检测电解质并发症的观察及护理第八十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日并发症的观察及护理◆外伤性癫痫

任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。

a、注意安全，防坠床和骨折。b、保持呼吸通畅，放舌垫c、对症处理第八十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日并发症的观察及护理◆高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。

a、严密观察体温，并记录

b、体温38℃时行物理降温，＞39℃行电子冰帽或静滴冰盐水。

c、防虚脱

d、加强口腔及皮肤护理

e、必要时遵医嘱对症处理第九十页，共一百一十一页，2022年，8月28日并发症的观察及护理◆便秘以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.◆急性神经源性肺水肿

可见于下丘脑和脑干损伤。

主要表现：呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示PaO2降低和PCO2升高。第九十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日八、营养a、早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。

b、超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。

c、以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。

d、定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。第九十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

九、昏迷病人注意预防并发症并发症：①压疮；

②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。第九十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日昏迷病人护理措施

保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；第九十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日昏迷病人护理措施

第九十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日【小结】脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。第九十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日第二节、神经外科常见药物的使用分类降低颅内压药物止血药物抗癫痫药物和抗惊厥药物抗菌药物镇痛药物营养脑神经药控制血压其他重点：“三素一汤“指的是脱水药、抗生素、激素，一汤就是营养第九十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、降低颅内压药物20%甘露醇速尿甘油果糖甘露醇是临床常用的脱水降颅压药物之一。一般主张250ml液量宜在20分钟内滴入，用药后20分钟，颅内压开始下降，2~3小时达高峰，作用持续6小时左右，颅内压降低46%~55%,在应用中应注意一下情况：1、预防内环境紊乱甘露醇在降颅压的同时也带走水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，更加重脑损伤，用用药期间，应定期检查血生化。2、预防肾功能损伤用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿等，故对肾功能损伤患者慎用，用药期间密切监测患者尿液量及肾功能。3、警惕过敏反应少见，偶尔会导致哮喘、皮疹，甚至死亡。4、注意其他不良反应当给药过快时，部分患者出现头痛、晕眩、心律失常、胃寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶发生惊厥。避免药物