静脉血栓栓塞症预防及管理

静脉血栓栓塞症

预防与管理

2020.08目录静脉血栓的概述及定义12345

VTE形成机制

DVT的临床表现类型

临床诊断治疗及预防静脉血栓栓塞症的定义

静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（Deepvenousthromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTEDVT和PTE实质上一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称VTE。发病率、致残率和病死率高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题，也是住院患者常见的并发症，是院内非预期死亡的重要原因，已经成为一线医务人员面临的一个严峻问题。

静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且为导致死亡的原因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。VTE形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢

Virchows’三要素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。继发性：创伤/骨折;髋部骨折(50%-75%)脊髓损伤（50%-100%）.外科手术后：疝修补后（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭桥术（3%-9%）。脑卒中（30%-60%）、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊辰/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异常、克罗恩病、充血性心力衰竭（>12%）、急性心肌梗死（5%-35%）、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、植入人工假体、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等。原发性：多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。危险因素下肢静脉的解剖下肢静脉分成深静脉、浅静脉、肌静脉、交通静。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。

静脉血栓的形成（DVT）深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。常见于左下肢。三大因素：静脉损伤血流缓慢血液高凝状态DVT的临床表现类型小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。DVT的临床表现类型股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。临床诊断（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm（二）血管多普勒超声检查(三）D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。（四）下肢上行性静脉造影双轨征DVT的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影治疗DVT的治疗方法主要包括

1、非手术治疗:包括溶栓、抗凝和祛聚三部分

2、外科手术取栓

3、介入治疗（下腔静脉滤器植入预防致死性肺栓塞）

4、机械取栓减容等。预防改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施穿加压弹力袜，气压靴。药物肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）感应抗血栓泵弹力袜

DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。VTE风险分级评估及预防建议风险分级等级标准建议预防措施低危小手术，能够活动无需特殊预防内科患者，能够活动尽早活动，物理预防（IPC、VFPs或AES）中危

大部分普外科伴VTE危险因素，脊柱外科、低分子肝素(推荐剂量）妇科、泌尿外科手术伴有其他高危因素或低剂量普通肝素（bidortid）（参见表1）或磺达肝癸钠内科患者（参见表1）,卧床或危重患者联合物理预防（IPC、VFPs或AES）以上危险因素伴出血风险（参见表2）物理预防，出血风险降低后联合药物预防高危

全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部低分子肝素(推荐剂量）骨折、大创伤、脊髓创伤或低剂量普通肝素（bidortid）盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术或磺达肝癸钠以上危险因素伴出血风险（参见表2）联合物理预防（IPC、VFPs或AES）物理预防，出血风险降低后联合药物预防五、VTE院内预防措施

鼓励患者尽早活动2.避免脱水。3.手术者操作精细微创。4.对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、和肾功能，选择药物低分子肝素（LMWH），普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）、磺达肝癸钠和华法林,给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间(持续到患者不再具有增加的VTE风险),药物预防和物理预防可联合应用。对长期药物预防的患者,应权衡预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者/家属的意见。

5.对出血或有大出血并发症高风险的VTE高危患者可给予物理预防间隙充气加压装置（IntermittentPueumuticcompression，IPC）、抗栓弹力袜（anti-embolismstockings，AES）、足底静脉泵（venousfootumps，VFPs）和踝关节活动等。当出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防，预防时间持续到患者不再具有增加的VTE风险五、VTE院内预防措施6.对因其他疾病（如冠脉综合症、房颤或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗（如华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠）的患者，不需进行额外的VTE药物预防。7.对服用抗血小板药物的VTE高风险患者，根据出血风险及合并症（如动脉血栓），可进行药物（如LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠和华法林）预防，或物理预防，不建议单独应用阿司匹林预防VTE。8.结合患者合并疾病的治疗情况，尽量避免抗栓药物联合应用