妊娠与甲状腺疾病改

妊娠与甲状腺疾病改概述2血清甲状腺素结合球蛋白〔〕增加血清绒毛膜促性腺激素〔〕增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘去除率增加妊娠期母体产生和代谢的变化3对妊娠期水平的影响在排卵后第20天开场升高，20-24周达顶峰，维持到产后数周血清4和3增加

血清4水平是非妊娠时的1.5-2倍,.2005,15:44-53.45

.C.Tg&TV6妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化是判断甲状腺功能的最敏感指标美国甲状腺协会和疾病控制中心等组织根据目前的研究结果,提出妊娠早期母体水平的正常上限可能接近2.0L,并将2.5L定为妊娠早期母体血清水平的保守上限值7血清44目前尚没有妊娠期特异的44参考范围4波动较大，受检测方法影响国际上推荐应用4评估妊娠期甲状腺功能8妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化妊娠对免疫系统的影响9妊娠与甲状腺功能亢进症10病因主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症(,)，与浓度增高有关妊娠病，与甲状腺自身免疫异常有关是妊娠早期甲亢最常见的原因11妊娠一过性甲状腺毒症临床特点常在妊娠前三个月发生是一种相关性甲亢,增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史及阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢〔〕：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症..199312诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血<0.3，T3或T4升高鉴别甲亢原因：：一过性，不需治疗妊娠病：临床表现妊娠前5个月病症加重，后5个月病症减轻13妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：孕妇中患病率1-2％.,1994,84:946–949.N.J,1997,82:3633-3636.14342例甲亢患者妊娠结果治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13〔5%〕3〔7%〕8〔24%〕早产29〔11%〕4〔9%〕18〔53%〕发育异常3〔1%〕1〔2%〕甲状腺危象5〔2%〕1〔2%〕7〔21%〕未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低.J,1989,160:63-70.15妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗首选手术治疗适宜时机放射性131碘治疗禁忌16手术适应证及时机手术适应证对过敏抗治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量心理负担重，过度担忧药物副作用

手术时机：妊娠4-6个月较适宜17妊娠期的比较丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物18妊娠期的应用最大剂量50-100，q8h或20天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床病症和甲状腺功能改善，的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的〔50天或5天〕维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，防止复发如果复发可以再次用治疗19治疗目标尽小剂量尽快控制病症尽早甲功正常，血清4在正常值的上1/3范围用4作为监测甲状腺功能的指标水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生20与其他药物的联合使用与4联合使用合并4后，控制甲亢的剂量需要增加所以妊娠期甲亢不建议合并使用4β受体阻断剂的应用普奈洛尔〔心得安〕与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长缓慢、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用

21与哺乳丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物..1980.1:736-38哺乳期使用150天或10天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服，间隔3-4小时再行下一次哺乳22甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在治疗中，血清到达正常范围，停用后或减少的剂量，使血清4处于正常值的上限局部学者主张怀孕前应当停用，改用，防止可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当防止怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用23妊娠与甲状腺功能减退症24母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一H.2005,15(1):60-71.25神经克汀病先天性甲状腺功能减退症8突变(综合征)明显的母体低甲状腺素妊娠中期新生儿甲状腺发育不全或不发育未知可能的早期胎儿26于孕16周前获取的25,216例血清样本(经过3次筛查)62名孕妇高水平(>98%)124名对照组孕妇正常水平对后代的检测(年龄在7-9岁),,,,.1999;341;54927母体甲减对后代智力的影响NJ1999;341:549-55妊娠17周妇女回忆性甲状腺功能分析28母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107±1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予4治疗，儿童智力将不受影响NJ1999;341:549-5529母体甲减对后代智力的影响在妊娠12周时母体低T4血症〔血清4低下,正常〔0.15-2.0)〕，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照，.,2003,282.30诊断妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断临床甲减：升高，44降低亚临床甲减：升高，44正常低T4血症：正常，44降低：正常〔0.3-2.5〕4低于100〔7.8μ〕31治疗4为首选替代治疗药物4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整4剂量，正常再怀孕妊娠期间，4剂量较非妊娠时增加3050%依据妊娠妊娠特异的正常范围，调整4剂量有学者建议2.5作为补充4的目标值,.2005,15:44-53.J.200732胎儿甲状腺功能的建立妊娠第11周以前，胎儿的神经系统发育主要依赖母体的甲状腺激素。从第11周开场，胎儿的下丘脑、垂体开场产生和，甲状腺开场摄碘。妊娠第12周起，胎儿甲状腺开场分泌甲状腺激素。妊娠26周，胎儿甲状腺功能完整建立。妊娠第35～40周血清T4到达顶峰，出生前血清4100μ，血清415，血清8。33胎儿的脑发育和甲状腺激素研究证实：母体的甲状腺激素几乎不能通过胎盘。一项从自愿者体内试验得到的结果证实，妊娠分娩前给予母体4～8的左旋甲状腺素〔4〕，仅有1～3%通过胎盘。近年来开场重视胎儿自身甲状腺激素产生以前的母体甲状激素的作用。妊娠第6周的胎儿体腔内已经发现T4的存在。妊娠第10周胎儿的脑组织内出现T3核受体，妊娠第12周和第16周，胎儿T3核受体分别增加了6倍和10倍。这些结果提示在胎儿甲状腺工作之前，即妊娠的第4～6个月〔T2期〕，胎儿的脑构造发育依赖于母体的甲状腺激素。从妊娠的第7～9个月〔T3期〕开场，胎儿的脑发育依赖于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素34如果调整4剂量，每2-4周测定达标的时间越早越好〔最好在妊娠8周之内〕达标以后，每6-8周监测、4和4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见4应当防止与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,2005,15:44-53.治疗35孕期亚甲减的4治疗已服用4的甲减患者，如仍处于亚甲减状态，应调整剂量，并注意患者的依从性每4-8周随访，调整4的剂量使降至参考值范围的低值局部4的需要量在孕期明显升高36孕期4需要量增加的原因孕激素血症水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离局部减少胎盘水平T4脱碘缺乏，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商〔〕很重要没能发挥作用37筛查对妊娠妇女做常规筛查意见不一主张者：鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害

反对者：鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果#2,2005,15:77-79.,.,2000,160:1573-1575.38预防一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者既往发现血清增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者

#2,2005,15:77-79.,.,2000,160:1573-1575.J.200739孕妇甲状腺功能筛查及干预在既往无甲状腺疾病的孕妇中，筛查孕妇合并的甲状腺疾病临床及亚临床甲减低甲状腺素血症临床及亚临床甲亢阳性孕妇出现甲状腺功能异常的患病率增加是否需要干预治疗？吴艺捷，等。待发表资料。40孕妇甲状腺功能筛查及干预既往无甲状腺疾病和其他相关疾病史2030例（93.98%）甲状腺疾病和其他相关疾病既往史阳性130例（6.02%）甲状腺疾病既往史阳性71例（3.29%）其他相关疾病既往史阳性59例（2.73%）已分娩1503例甲状腺功能筛查2160例,.5，2021:,p49.41孕妇甲状腺功能筛查及干预,.5，2021:,p49.42孕妇甲状腺功能筛查及干预甲功异常中，最常见，构成比为36.19%,.5，2021:,p49.43孕妇甲状腺功能筛查及干预阳性孕妇，甲状腺功能异常的比率增加*,.5，2021:,p49.44孕妇甲状腺功能筛查及干预甲状腺功能筛查可以防止漏诊异常孕妇中经筛查发现的甲状腺疾病百分比

,.5，2021:,p49.45研究结果妊娠结局胎儿超声未治疗组胎儿腹围、股骨↓(P<0.01)治疗组胎儿腹围、股骨与正常组无差异新生儿体重未治疗组<治疗组<正常组临床甲减组与正常组胎儿超声腹围比较,.5，2021:,p49.46不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标双顶径*##Δ▲▲☆在21周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组〔P<0.01〕〔〕47不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标双顶径*##Δ▲▲☆31周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组〔P<0.05〕〔〕48不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标双顶径*##Δ▲▲☆32周治疗组胎儿双顶径高于未治疗组〔P<0.01〕，2.5<≤4组胎儿双顶径低于正常对照组〔P<0.05〕〔〕49不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标双顶径*##Δ▲▲☆36周时治疗组胎儿双顶径高于未治疗组〔P<0.05〕〔〕50研究结果妊娠结局评分孕妇甲状腺疾病治疗与未治疗组新生儿评分比较甲功正常阳性与亚临床甲减未治疗组显著低于正常组4个治