社区获得性肺炎及医院获得性肺炎

关于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎第一页，共八十二页，2022年，8月28日肺炎（pneumonia)：是指肺实质的炎症。美国

560万/年，110万人需要住院治疗，死亡率12%;我国每年约有250万例肺炎，死亡12.5万人，为第五位死因

一、概述第二页，共八十二页，2022年，8月28日（一）病因分类

1．细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80%

（1）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等

（2）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等

（3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌二、肺炎的分类第三页，共八十二页，2022年，8月28日

2．病毒性肺炎：冠状病毒（SARS）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。

3．真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌

4．其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、寄生虫、卡氏肺包子虫

5．理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、药物、放射线等第四页，共八十二页，2022年，8月28日社区获得性肺炎医院获得性肺炎（二）根据肺炎发生的场所分为第五页，共八十二页，2022年，8月28日是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)第六页，共八十二页，2022年，8月28日是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌；医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)第七页，共八十二页，2022年，8月28日1、大叶性肺炎2、小叶性（支气管）肺炎3、间质性肺炎（三）解剖学分类第八页，共八十二页，2022年，8月28日重症肺炎的诊断标准1.神志模糊2.呼吸频率≥30次/分3.PaO2<8kPa或PaO2/FiO2≦40kPa（300mmHg），需行机械通气治疗；（四）按病情及病理、生理分：

普通型、重症型、休克型第九页，共八十二页，2022年，8月28日4.动脉收缩压≦12kPa(90mmHg)和/或舒张压≦8.0kPa;（心房纤颤）5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%6.少尿，尿量<20ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析。（血BUN>7mmol/L,血浆白蛋白<25g/L）

休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克第十页，共八十二页，2022年，8月28日1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过1个月（五）按病期分第十一页，共八十二页，2022年，8月28日（一）实验室检查1、血或胸液培养到致病菌2、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+～++），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml（+）3、呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原体抗体呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高；三、实验室诊断第十二页，共八十二页，2022年，8月28日(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。(2)送检：尽快送检，不得超过2ｈ。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1∶25）。（二）痰细菌学检查标本的采集、

送检和实验室处理第十三页，共八十二页，2022年，8月28日四、CAP第十四页，共八十二页，2022年，8月28日在门诊接受治疗的患者：（IDSA/ATS2007）肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体病毒国外CAP病原学情况第十五页，共八十二页，2022年，8月28日（一）CAP病原学

—CAP住院患者的致病原051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)第十六页，共八十二页，2022年，8月28日住院患者：最常见的致病菌肺炎链球菌（20%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%国外CAP病原学情况GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第十七页，共八十二页，2022年，8月28日ICU患者：最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌感染占22%铜绿假单胞菌占10%-15%国外CAP病原学情况GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第十八页，共八十二页，2022年，8月28日中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查

——264株CAP分离菌株分布（2005年2月最新报告）

其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株第十九页，共八十二页，2022年，8月28日264株CAP分离菌株分布构成比第二十页，共八十二页，2022年，8月28日1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肿瘤等，可建立临床诊断。（二）CAP的诊断第二十一页，共八十二页，2022年，8月28日

体检发现罗音或支气管呼吸音对检测肺炎既不敏感，也无特异性。胸片对确定病原诊断、预后有帮助。胸部X线表现是诊断肺炎的“金标准”。第二十二页，共八十二页，2022年，8月28日所有CAP患者均应做胸部Ｘ线检查，以明确诊断并确立有无并发症（如胸腔积液或多叶病变）。所有门诊患者应进行疾病严重程度的评估，但并不要求做痰培养和革兰染色。所有入院的CAP患者应行动脉血气分析、血生化检查、血细胞计数和血培养。几个注意点第二十三页，共八十二页，2022年，8月28日如怀疑是耐药致病原或常用经验性治疗不能覆盖的致病原，应行痰培养，并通过革兰染色来帮助评价痰培养的结果。通常痰的革兰染色结果不能用于指导最初的经验性抗生素治疗。血培养的阳性率不高（阳性率5%-14%），但重症肺炎和免疫缺陷宿主宜行血培养；门诊治疗失败、有慢性肝脏疾病、肺部疾病患者

常规的血清学检查并不推荐用于CAP患者。对严重CAP患者，应检测尿军团菌抗原第二十四页，共八十二页，2022年，8月28日几种评估病情和预后的量化评分系统APACHEII（acutephysiologicalandchronichealthevaluation)（急性生理和慢性健康评价）APS(acutephysiologicalscore)（急性生理分数）SAPS(simplifiedacutephysiologicalscore)

（简化急性生理分数）PORT(pneumoniapatientoutcomeresearchteam)

（肺炎病人预后研究小组）（三）CAP病情严重程度的评价第二十五页，共八十二页，2022年，8月28日病人特征设定分数人口统计学因素年龄男年龄数女年龄数-10家庭病房居民+10合并疾病肿瘤疾病+30肝脏疾病+20充血性心衰+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10PORT评分标准第二十六页，共八十二页，2022年，8月28日体检发现

精神状态改变+20

呼吸频率>30次/分+20

收缩压<90mmHg+20

体温<35°Cor>40°C+15

脉搏>125/分+10实验室和放射学检查

动脉血pH<7.35+30

血尿素氮>30mg/dl+20

血钠<130mEq/L+20

血糖>250mg/dl+10

血球压积<30%+10

动脉血氧分压<60mmHg+10

胸腔积液+10第二十七页，共八十二页，2022年，8月28日危险分度分数使用人数建议病人数死亡率（%）Ⅰ无30340.1门诊Ⅱ≤7057780.6门诊Ⅲ71～

9067902.8门诊或简短住院Ⅳ91～

13013,1048.2住院Ⅴ>130933329.2住院根据PORT评分不同层次的死亡率

和建议治疗地点第二十八页，共八十二页，2022年，8月28日CURB-65ConfusionUremia:BUN>7mmol/Lrespiratoryrate:≥30次/分lowbloodpressure：收缩压<90mmHg,舒张压≤60mmHgage65yearsorgreater0-1分，门诊治疗；2分，住院治疗；≥3分入住ICU第二十九页，共八十二页，2022年，8月28日具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，建议住院治疗

1、年龄>65岁。

2、存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。

我国CAP指南建议住院治疗的指标第三十页，共八十二页，2022年，8月28日3体征异常

①呼吸频率>30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压<90/60mmHg；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎第三十一页，共八十二页，2022年，8月28日4、实验室和影像学异常

①WBC>20×109/Ｌ，或<4×109/Ｌ，或中性粒细胞计数<1×109/Ｌ；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg；③血肌酐（Scr）>106μmol/Ｌ或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/Ｌ；④Hb<90ｇ/Ｌ或红细胞压积（HCT）<30%；⑤血浆白蛋白<2.5ｇ/Ｌ；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；⑦Ｘ线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液第三十二页，共八十二页，2022年，8月28日重症肺炎（1）意识障碍（2）呼吸频率>30次/min（3）PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；（4）血压<90/60mmHg；（5）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院48ｈ内病变扩大≥50%；（6）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。第三十三页，共八十二页，2022年，8月28日2007IDSA/ATS重症肺炎次要标准（Minorcriteria）：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）PaO2/FiO2≤250;（3）多叶肺浸润；（4）意识障碍；（5）尿毒症，BUN≥20mg/dl；（6）白细胞减少症，WBC<4000/mm3；（7）血小板减少症，血小板<100,000/mm3；（8）低温<36℃；（9）要求大量液体复苏的低血压；主要标准(Majorcriteria)（1）有创机械通气；（2）需要升压药物的败血症休克。第三十四页，共八十二页，2022年，8月28日Ⅰ组青壮年，无基础疾病患者Ⅱ组老年人或有基础疾病患者Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组需入住ICU重症患者

A无铜绿假单孢菌感染危险因素

B有铜绿假单孢菌感染危险因素（五）我国对CAP诊断的分层第三十五页，共八十二页，2022年，8月28日（六）CAP治疗早期、适当、足够抗生素的重要性第三十六页，共八十二页，2022年，8月28日早期应用抗生素对预后的影响从国家医保患者中随机抽取65岁以上18,209例患者进行回顾性研究所有患者胸片证实存在肺炎13,771(75.6%)例患者在入院前未用过抗生素根据抗生素应用的时间判断预后：住院病死率30天病死率住院天数超过中位数5天的患者比例30天内再入院率HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44第三十七页，共八十二页，2022年，8月28日1、青壮年、无基础疾病患者①青霉素类(青霉素、阿莫西林等)②多西环素(强力霉素)③大环内酯类④第一代或第二代头孢菌素⑤呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易产生耐药及交叉耐药,增加MRSA以及万古霉素耐药肠球菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，3个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌流行区患者)第三十八页，共八十二页，2022年，8月28日2、老年人或有基础疾病患者①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类③呼吸喹诺酮类。第三十九页，共八十二页，2022年，8月28日3、需入院治疗、但不必收住ICU的患者①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类②呼吸喹诺酮类③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类第四十页，共八十二页，2022年，8月28日4、需入住ICU的重症患者（1）A组:无铜绿假单孢菌感染危险因素①头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类②呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合大环内酯类;④厄他培南联合大环内酯类第四十一页，共八十二页，2022年，8月28日（2）B组:有铜绿假单孢菌感染危险因素①具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类;②具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类;③环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第四十二页，共八十二页，2022年，8月28日2007年IDSA/ATS指南门诊病人既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP)危险因素：阿奇霉素(推荐度强；1级证据)；或多西环素(推荐度弱；3级证据)有基础疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹诺酮类；或β一内酰胺类联合大环内酯类；第四十三页，共八十二页，2022年，8月28日住院病人（普通病房）呼吸氟喹诺酮类(推荐度强；1级证据)；或β内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强；1级证据)（推荐β内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他培南)第四十四页，共八十二页，2022年，8月28日住院病人（ICU病房）有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：β内酰胺类联合环丙或左氧；β内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；β内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。β内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林／他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南第四十五页，共八十二页，2022年，8月28日无假单胞菌感染可能β内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮(推荐度强)。β内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林／舒巴坦如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（CA—MRSA感染），加用万古霉素或利奈唑胺第四十六页，共八十二页，2022年，8月28日有效治疗反应首先表现为体温下降呼吸道症状可有改善白细胞恢复和Ｘ线病灶吸收一般出现较迟凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗大多数CAP患者在治疗3ｄ内应有显著的临床状况的改善初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价第四十七页，共八十二页，2022年，8月28日如患者达到以下标准，可转换为口服抗生素，执行序贯治疗

(1)咳嗽和呼吸困难改善；

(2)发热减退(间隔8ｈ的2次体温均<378℃)；

(3)白细胞计数下降；

(4)胃肠道功能正常，食欲正常。

第四十八页，共八十二页，2022年，8月28日初始治疗72ｈ后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病(3)出现并发症(如医院获得性肺炎、脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认,进行相应的处理(4)非感染性疾病（肺栓塞、药物热）误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊

第四十九页，共八十二页，2022年，8月28日无反应性肺炎的定义抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。发生的原因：感染、非感染因素和病因不明三类。无反应性肺炎的对策概括如下：升级治疗，诊断试验和治疗转变。第五十页，共八十二页，2022年，8月28日第五十一页，共八十二页，2022年，8月28日出院标准①体温正常超过24h②平静时心率≤100次/min③平静时呼吸≤24次/min④收缩压≥90mmHg⑤不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常⑥可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况第五十二页，共八十二页，2022年，8月28日耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图巴西31%墨西哥53%美国

41%南非80%沙特阿拉伯

62%香港

80%以色列

54%日本64%新加坡

53%肯尼亚49%俄罗斯7%加拿大14%第五十三页，共八十二页，2022年，8月28日中国青霉素耐药肺炎链球菌的发生率

23.9%,22.7%(410)

（02-03）IR26.9%,1.6%(186)上海汪复11%,8.4%(155)北京等4地区张秀珍6.5%,11.8%(93)

12.1%,1.7%(471)13.1%,2.3%(214)北京等7地区王辉（01）IR（00）IR地区作者第五十四页，共八十二页，2022年，8月28日大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图

巴西4.0%墨西哥22%美国

33%南非13%沙特阿拉伯

18%香港

82%以色列

23%日本

78%新加坡

55%肯尼亚0.5%俄罗斯

7%欧洲

20%红霉素³1mg/L为耐药加拿大13%第五十五页，共八十二页，2022年，8月28日五、医院获得性肺炎第五十六页，共八十二页，2022年，8月28日医院获得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)医院内肺炎（Nosocomialpneumonia，NP）

是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48ｈ后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP):患者在气管插管48～72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。呼吸机相关性肺炎最常见第五十七页，共八十二页，2022年，8月28日2003年美国CDC和HICPAC(HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee)在新指南中扩大为“健康护理相关肺炎”

(healthcare-associatedpneumonia)第五十八页，共八十二页，2022年，8月28日2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早期HAP/VAP晚期HAP/VAP住院4d内发生的肺炎

住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险

致病菌常是多药耐药菌

(MDR)总体预后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第五十九页，共八十二页，2022年，8月28日（一）流行病学HAP发病率0.5%～1%HAP居医院感染的第一、二位，占13%-18%。在西方国家居医院感染的第2～4位,ICU内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（ventilationassociatedpneumonia，VAP）高达18%～60%,病死率超过50%。我国HAP发病率2.33%

第六十页，共八十二页，2022年，8月28日多因素回归分析表明，引起院内肺炎的常见危险因素有

1、老年人（大于60岁）；

2、慢性肺病；

3、意识障碍；

4、机械通气，尤其是24小时内头部仰卧位者；气管插管，特别是发生鼻窦炎者；

5、预防性应用抗生素；

6、免疫功能低下或缺陷者；

7、头颈、胸及上腹部大手术；

8、使用H2受体阻断剂和（或）制酸剂；

9、多器官功能障碍；

10、秋冬季节第六十一页，共八十二页，2022年，8月28日引起院内肺炎的病原体主要是细菌，约占80%-90%，其中以革兰阴性杆菌（绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属等）和金黄色葡萄球菌常见。厌氧菌在院内肺炎中的作用不明。国内资料表明，革兰阴性杆菌占50%～70%，革兰阳性球菌为28.5%，真菌占7.1%，厌氧菌占3.4%，未鉴定菌为3.5%。近年来，厌氧菌、真菌、嗜肺军团菌致院内肺炎的报道增多。（二）病原学第六十二页，共八十二页，2022年，8月28日临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点第六十三页，共八十二页，2022年，8月28日随着VAP发生时间病原菌有所变化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响第六十四页，共八十二页，2022年，8月28日①铜绿假单胞菌：气管插管或气管切开后应用机械通气的患者,长期或大量使用抗菌药物、糖皮质激素、慢性肺部疾病和营养不良者②流感杆菌：早发院内获得性肺炎与未用过抗菌药物治疗的患者③金葡菌：昏迷、糖尿病、头部外伤、肾功能衰竭、近期流感、已使用过多种抗菌药物者(多为MRSA感染)④军团菌:应用大量糖皮质激素、细胞毒化疗药物,但未应用过抗菌药物治疗的患者⑤厌氧菌:大量误吸胃内容物、近期做过胸腹部手术的患者⑥曲霉菌：使用过多种抗菌药物、慢性阻塞性肺疾病合并应用糖皮质激素者⑦混合性细菌感染:慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴误吸,反复应用抗菌药物。第六十五页，共八十二页，2022年，8月28日（三）发病机制①呼吸道局部与机体全身防御机制受损②口咽细菌定植：口咽部细菌定植与疾病严重程度、抗生素应用、胃液反流、大手术、基础疾病如慢性阻塞性肺疾病等相关。病情越重,定植率越高③气管插管球囊上方滞留物的吸入④鼻旁窦、食管、胃内细菌等的微量误吸⑤病原菌通过污染的湿化瓶、吸痰管、湿化溶液、呼吸机管道内冷凝水、气管导管和侵袭性检查(如纤维支气管检查)等直接进入下呼吸道⑥HAP的发生与气管导管内表面细菌生物被膜(biofilm,BF)的形成有关；⑦通过医务人员的手和病室空气使患者之间交叉传染第六十六页，共八十二页，2022年，8月28日（四）诊断

第六十七页，共八十二页，2022年，8月28日2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416临床诊断

肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥103cfu/mL第六十八页，共八十二页，2022年，8月28日临床诊断：符合下述两条之一

1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：

(1)发热

(2)白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高

(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变

2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465附：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。第六十九页，共八十二页，2022年，8月28日病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465国内下呼吸道医院感染的诊断标准:病原学诊断第七十页，共八十二页，2022年，8月28日病原学诊断注意点①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。⑤在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测⑥为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术第七十一页，共八十二页，2022年，8月28日关于诊断(VAP)常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润＋发热白细胞增高2/3项 气道脓性分泌物敏感性高，但特异性<50%!第七十二页，共八十二页，2022年，8月28日（五）治疗原则

①尽早进行恰当的抗生素治疗②根据当地细菌耐药的分布和变化选择合理的抗生素③根据下呼吸道标本培养结果进行有针对性的治疗，控制疗程以防止过度使用抗生素；④应用防止产生耐药性的策略，如针对纠正危险因素的防治措施。

第七十三页，共八十二页，2022年，8月28日目前主张在获得培养结果之前,应当早期给予广谱抗生素联合治疗,要求覆盖所有最可能的病原菌抗假单胞β－内酰胺类(包括不典型β－内酰胺类)联合氨基糖苷或喹诺酮类作为推荐方案。第七十四页，共八十二页，2022年，8月28日在免疫低下并发HAP、先期已接受抗生素治疗或机械通气超过1周的VAP、以及可能为产ESBL菌株感染者应用碳青霉烯类具有极强指征。有研究认为下呼吸道标本涂片发现Ｇ+球菌与培养分离到MRSA之间存在高度一致,因而主张倘若涂片发现Ｇ+球菌,最初经验性治疗方案即应联合万古霉素。Kollef提出最初经验治疗应当是“猛击”（hittinghard）的治疗策略,在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。而一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗生素治疗（降阶梯治疗策略）(De-escalationTherapyStrategy)第七十五页，共八十二页，2022年，8月28日早发、轻中症HAP：以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等常见抗感染药物可选择第二、三代头孢、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮（左氧、加替、莫西沙星）第七十六页，共八十二页，2022年，8月28日晚发、重症HAP：铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA等多见。药物选择：氟喹诺酮或氨基糖苷类联合下列药物：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮或哌啦西林；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如哌啦西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；③亚胺培南或美罗培南；④金葡菌感染时，加用万古霉素或替考拉林。⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

第七十七页，共八十二页，2022年，8月28日GuidelinesfortheManagementofAdult