手外伤患者的康复治疗

康复治疗技术专业

第九节手外伤患者的康复

四、康复治疗一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗一般手术后，受伤的部位需制动2~3周然后才开始运动早期康复的目的：控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合21．控制肿胀(1)抬高患肢(2)患肢制动(3)冰敷法(4)压力治疗①伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流②向心性压迫缠绕③弹力指套，适用于单个手指肿胀④等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴四、康复治疗3(5)超短波疗法无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动长期的反复主动牵伸肌肉等长收缩和小范围的等张收缩逐渐增加关节活动度的训练

四、康复治疗4下列情况不宜早期主动运动①严重创伤后的3~4天②神经和肌腱修复术后3周③关节急性炎症④不稳定骨折⑤手术后需延迟的抗阻运动5四、康复治疗2．控制伤口感染(1)超短波治疗急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日慢性期：微热量，对置法，10~15分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法

早期急性阶段：中心重叠照射法伤口表面用超红斑量(20~30个生物剂量)

伤口周缘皮肤用红斑量(5~10个生物剂量)

伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l~2级红斑量四、康复治疗6(二)后期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定4~6周时间康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗四、康复治疗7四、康复治疗1.手部骨折

(1)各期康复要点

1)骨折固定期(3~5周):①控制水肿:抬高患肢;非受伤关节主动运动;采用超短波疗法，无热量，对置法，10min/次，1次/d,②预防或减轻关节僵硬:维持未固定部位关节的主动活动。③预防及减轻肌萎缩无力:固定部位肢体的肌肉等长收缩训练；不稳定性骨折及复合性骨折脱位者应固定5周，待去固定后开始主动训练。8四、康复治疗2)骨折临床愈合期(去除石膏、夹板之后):

治疗重点是消除残余的肿胀;软化、松解纤维瘢痕组织，增加关节活动范围;恢复肌力和耐力;恢复手的协调、灵活性。①减轻水肿:抬高患肢;在能耐受范围内主动活动;压力手套(或指套)、按摩、蜡疗。②在骨折愈合情况允许下进行轻微主动活动。③增加关节主动活动。④指间关节、掌指关节屈曲、抓握和拇外展动作训练。⑤渐进性主动抗阻训练。⑥增加肌耐力训练⑦日常生活活动(ADL)训练.9四、康复治疗(2)常见手部骨折的康复

1)掌骨骨折:常见并发症为严重肿胀；侧副韧带、关节囊挛缩；成角畸形，掌指关节僵硬。

治疗要点:减轻肿胀。第二、三掌骨骨折时，维持掌弓;第一掌骨骨折时，维持指蹼宽度。预防侧副韧带及关节囊挛缩，预防关节僵硬，预防骨折畸形愈合，尤其要避免背侧或掌侧成角畸形愈合。10四、康复治疗2)指骨骨折:常见并发症为骨折部位肌健粘连;骨间肌挛缩;近端指间关节屈曲挛缩和骨折成角或旋转畸形愈合。

治疗要点:减少粘连，减少肿胀，预防关节僵硬牵拉骨间肌，预防骨间肌挛缩。增加指间关节和掌指关节ROM，维持手于功能位。握力训练。11四、康复治疗3)腕舟骨折:常见并发症为舟骨近侧骨折段坏死、骨折不愈合和创伤性腕关节炎。

治疗要点:一般固定6-12周，若到达预定骨折愈合时间，骨折仍未愈合，应再继续固定1-2个月。固定期应避免进行强力握持动作训练。石膏去除后数周内，在手夹板保护下进行关节活动度训练和肌力训练，避免腕关节过度背伸。12四、康复治疗2.手部肌键修复术后13肌腱的滑动结构腱周组织滑膜鞘纤维鞘管14肌腱愈合途径外源性愈合-粘连形成内源性愈合-滑液环境15肌腱愈合过程分期纤维支架形成期：术后4－5天纤维组织增生期：术后2周肌腱塑型初期：术后3周肌腱塑型期：术后4－12周影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响16手的屈肌腱拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）17屈肌腱的分区Ⅰ区：包括指尖、远指关节、远指关节与近指关节间远端的一半。Ⅱ区：包括远指关节与近指关节间近端的一半，近指关节至掌横纹。Ⅲ区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端点这块区域。Ⅳ区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。Ⅴ区：腕横纹起至前臂。18指屈肌腱的分区19四、康复治疗2手部肌键修复术后

(1)屈指肌腱

1)术后采用手背侧动力性手夹板固定，维持腕关节60°屈曲，掌指关节45°屈曲，近侧指间关节10°~

20°屈曲，远侧指间关节0~10°屈曲。手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后可主动伸直手指。当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明弹力强度合适。20四、康复治疗2)术后24~48h开始训练。令患者主动伸指，当伸直到背侧手夹板阻挡时放松，靠弹性牵引，手指被动屈曲。每次做2或3回屈伸指活动，开始时6~8次/d，以后逐渐增加训练次数。3)术后4周去除手夹板，开始主动屈伸指训练。在伸腕位，手指主动屈曲；主动伸腕，同时做手指屈曲训练；主动伸直手指，同时屈曲腕关节。21滑动练习单独指屈浅肌腱的训练方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主动屈曲PIP22滑动练习单独指屈深肌腱的训练方法：伸直：MP、PIP固定DIP关节近端主动屈曲DIP23钩拳练习指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：PIP和DIP关节屈曲MP伸直24直角握拳练习指屈浅肌腱做最大范围滑动。方法：屈曲MP和PIP关节同时保持DIP伸直25复合握拳练习方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动

26四、康复治疗

4)术后6周时，若手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌；轻度抗阻运动训练；轻度ADL训练。

5)术后8~12周开始渐进手抓握肌力训练、耐力训练和ADL训练。

6)术后12周后，允许进行所有功能性活动.27伸指肌键损伤的康复传统观点认为：*无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复事实上：*虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术*一旦发生粘连，同样影响手功能近来研究证明：*尤其是Ⅳ～Ⅶ区的损伤，早期进行有控制的活动，不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱获得良好的滑动能力。28伸肌腱的分区2－5指的分区Ⅰ区：包括远端指间关节及其远端。Ⅱ区：包括远端指间关节与近端指间关节间的区域。Ⅲ区：包括近端指间关节所在的区域。Ⅳ区：近端指间关节至掌指关节间的区域。Ⅴ区：包括掌指关节所在的区域。Ⅵ区：包括掌指关节至腕骨间的区域。Ⅶ区：包括腕骨所在的区域。29伸肌腱的分区

拇指的分区Ⅰ区：包括拇指指间关节及其远端。Ⅱ区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。Ⅲ区：包括拇指掌指关节所在的区域。Ⅳ区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。Ⅴ区：包括拇指侧的腕骨区域。30指伸肌腱的分区31四、康复治疗(2)伸指肌键(Ⅳ-Ⅶ区)1)术后采用动力性掌侧手夹板固定，维持腕关节背伸30°-40°。同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌心侧辅助夹板防止掌指关节屈曲。2)术后1-3周内，主动屈指间关节，被动伸指，每次2~3回。6~8次/d,以后逐渐增加训练次数。

3)术后3周时，去除掌心侧辅助手夹板，患者继续主动屈指被动伸指训练。32四、康复治疗

4)术后7周时，去除夹板，开始主动伸指训练。包括各条肌膜滑动训练。

5)术后8-10周进行轻微抗阻运动训练注意事项:屈指肌要比伸指肌力强壮，所以主动屈曲应在控制下和缓进行，以免牵拉到修复的伸指肌腱。33伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区的损伤(2－5指)手术当天至术后两周石膏托固定近指关节于40°屈曲、远指关节于10°过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0°伸直位。术后第三至第六周改石膏托仅固定远指关节于10°过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次。术后第七至第十二周第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活动，但夜间需继续将远指关节固定于10°过伸位。第八周起，开始手指渐进式抗阻练习，重点发展手指的肌力。34伸肌腱修复术后的康复活动程序

Ⅲ区损伤(2－5指)术后当天至术后五周石膏托固定腕关节于40°背伸、掌指关节于40°屈曲、指间关节于伸直位。术后第六至第八周白天可除去石膏托，做手指自由无阻力的活动。第八周起开始手指渐进式抗阻练习，以重点发展手指的肌力。35伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅳ区损伤(2－5指)手术当天至术后三周石膏托固定腕关节于40°背伸、掌指关节于40°屈曲，近指关节于0°位，但远指关节自由活动。术后第四至第五周白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动。36伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅳ区损伤(2－5指)术后第六周白天除去石膏托，做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作，但晚间需继续佩带。术后第七周白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作。术后第八周开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。37伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅴ－Ⅶ区损伤(2－5指)手术当天至术后三周石膏托固定腕关节于40°背伸、掌指关节于40°屈曲、近指关节与远指关节完全伸直位。术后第四至第五周白天除去石膏托，在腕关节背伸40°的位置下，做掌指关节、近指关节与远指关节主动屈曲与伸直，手指轻抗阻的屈曲动作。38伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅴ－Ⅶ区损伤(2－5指)术后第六至第七周白天除去石膏托，做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作。术后第八周开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。39拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区手术当天至术后三周石膏固定拇指于伸直对掌位，患者可做手腕主动的屈曲、伸展活动。术后第四至第六周石膏固定拇指指间关节于伸直位，患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动。40拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区术后第七周除去石膏固定，患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动。术后第八周开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。41拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅲ区至Ⅴ区手术当日至术后三周石膏固定腕关节于背伸40°、拇指掌指关节伸直、拇指伸直和半对掌位置。术后第四至第五周石膏托固定腕关节于背伸40°的位置，患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动。42拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅲ区至Ⅴ区术后第六周白天，患者可除去石膏托，做拇指及手腕的主动屈曲与伸展活动。术后第八周开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。43肌腱松解术后的活动程序松解术后24小时开始，去除敷料，让病人做主动的屈伸练习。练习内容有：指浅、指深屈肌腱的单独滑动，钩拳和握拳等。主动加助力的情况下活动掌指、近端指间和远端指间关节，使其屈伸达最大范围。44肌腱松解术后的活动程序疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。术后2周拆线，随后可做软化和松解瘢痕的治疗，如疤痕按摩及理疗等。术后2～3周，选择功能性作业活动作为训练内容。术后6周，选择抗阻力作业活动作为训练内容。45手部神经损伤--临床表现运动障碍感觉障碍自主神经功能障碍46临床表现主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。47临床检查感觉神经损伤后的检查正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-1∕2手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节48运动功能检查-神经肌肉支配正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌桡神经：各伸肌属广泛瘫痪49正中神经：猿手桡神经：垂腕尺神经：爪形手运动功能检查：典型畸形50四、康复治疗

(1)正中神经损伤(神经修复术后)1)腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展碗关节至正常位(大约4~6周)。

2)主动活动训练。

3)用视觉来保护感觉丧失区。4)日常生活辅助器具使用，例如拇对指夹板。

5)感觉再训练(腕部正中神经损伤，术后8周开始)。

6)预计神经恢复无望者，可考虑拇外展功能重建术。51四、康复治疗

(2)尺神经损伤

1)佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、示指爪形指畸形。

2)用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。3)对神经无恢复者，可考虑手内在肌功能重建术。52四、康复治疗(3)桡神经损伤

1)手夹板固定腕关节伸直，掌指关节伸直位，拇指外展位。预防伸肌过度牵张，协助手的抓握、放松功能。2)肌肉再训练，手抓握及松弛训练。

3)对神经无恢复者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建术。53四、康复治疗

4.感觉再训练

(1)基本概念:感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。

手的感觉恢复程序(Dellon)痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。54四、康复治疗因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段，早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。55四、康复治疗

(2)训练方法

1)要求患者在手上画出感觉缺失区域。2)训练前进行感觉评定。3)当保护觉恢复时，感觉训练即可开始。

4)感觉训练后的评定，每月一次。

5)感觉训练时间不宜过长、过多，10~15min/次，3次/d为宜56四、康复治疗

(3)感觉再训练效果的评定对感觉再训练效果的评定，目前尚无一个精确的方法。临床主要根据某些参数进行粗略评估。这些参数有:1)定位觉的错误次数减少。

2)在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验。

3)完成各项训练的时间缩短

4)两点识别能力提高。

5)患者进行