王宁-酮症酸中毒

患者高某，男，52岁，是一名高级工程师。确诊为糖尿病已有3年，平时靠口服降糖药和控制饮食维持病情。最近，高某为攻关一个科研项目，经常加班，又得了一场重感冒，几天来一直感到不适，但未能引起他的重视。这天中午他在单位食堂随便吃了点东西，因降糖药在家里而未能服用。晚7时30分，高某在电脑前工作时突然昏倒。经检查，该患者血糖高得惊人，确诊为糖尿病合并酮症酸中毒。什么是DKA常见症状诱发因素诊治原则急救措施DKA预防酮症酸中毒DKA什么是DKADKA（diabetesketoacidosis）：也叫糖尿病酮症酸中毒，是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。

DKA目前仍为糖尿病最严重的并发症之一，其发生率约占住院糖尿病病人的14%左右[1]。近年来随着治疗方法的改进以及新的抗生素的不断出现，DKA的病死率已降为5％～10％[2]。类似这种病例近来明显增多。原因之一是糖尿病趋于年轻化，在岗的中年糖尿病人显著增多；二是这些人中有不少人自恃年轻，病情不大严重，工作又很忙，因而忽略了自我保健，导致严重后果[1]申建民中华医学研究杂志2004年6月第4卷第6期[2]王一镗．实用急诊医学[M]．南京：江苏科学技术出版社，1992：471—477胰岛素↓拮抗胰岛素激素↑糖代谢紊乱脂肪分解继发性脂肪代谢严重紊乱代谢性酸中毒机体不能利用葡萄糖酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值<7.35酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）脂肪酸经肝β氧化糖尿病酮症脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）DKA临床表现一、糖尿病酮症阶段表现为原有糖尿病症状的加重，如显著乏力、口渴、多尿。化验检查尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)二、酸中毒阶段血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，这时患者表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，由于严重脱水，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷。DKA诱因

凡能引起体内胰岛素严重不足的情况均能诱发酮症酸中毒。1型糖尿病多由于胰岛素中断或不足，或胰岛素失效；2型糖尿病则常常在各种应急状态下发生。1、自行停止胰岛素注射。2、发生急性感染或原有慢性感染急性发作，以呼吸道感染(感冒、发烧、咳嗽)、消化道感染(恶心、呕吐、腹泻)和泌尿系感染(尿频、尿痛)最为常见。3、暴饮暴食、酗酒。4、出现严重的疾病，如肝炎、心肌梗塞、心脑血管意外、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症等。5、外伤、骨折、手术、麻醉、妊娠。6、精神创伤、精神紧张、过度激动、过度劳累等。DKA常见诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因分析[1][1]杨曙光，现代中西医结合杂志2009Apt，18(12)1383

n=48并不是每位糖尿病患者都会发生酮症酸中毒，况且这也是可以预防的。此并发症常发生在以下情况，如各种感染、进食过量、过度饥饿、酗酒、创伤、胰腺炎、心肌梗死、血糖严重升高时，这些情况是本症发生的重要诱因。保持血糖水平基本正常，是预防糖尿病并发症发生的基本措施。DKA的诊断（一）尿

1、糖尿

强阳性

2、酮尿

当肾功能正常时，呈强阳性，当尿中以β羟丁酸为主时则为弱阳性或阴性。

3、有时有蛋白质和管型

4、早期尿量↑，急性肾衰时↓。

5、尿中钠、钾、磷、钙、氯及HCO3-增多。

（二）血

1、高血糖：16.7-33.3mmol/L→55.5mmol/L。达33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。

2、高血酮：强阳性，大于8.4mmol/L.

3、血酸质：PH<7.35

CO2CP<13.5mmol/LHCO3-<15-10mmol/L

4、电解质：Na+<135mmol/L,少数正常，偶达145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正常或偏低，少量而失水和酸中毒严重期达5mmol/L以上，血磷血铁↓

5、血脂：FFA↑↑约4倍于正常，则廿油三脂，磷脂胆固醇依次增高，以TG显著。

6、血浆胶体渗透压↑

7、失水、循环衰竭、肾功能不全、BUN、Cr↑

8、WBC↑、无感染时可达15.0-30*109/LN-↑RBC压积↑,HB↑.DKA患者常见的实验室异常葡萄糖>200mg/dl血浆渗透压昏迷时>320钠低、正常，或升高a钾正常或升高酮体出现在尿和血中pH轻度7.25~7.30中度7.00~7.24重度<7.00碳酸氢盐轻度15~18中度10~15重度<10WBC计数无感染证据时也可达15000~40000/mma体内总钠总是降低DKA的治疗1、补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16.7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。2、胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。除非酮症酸中毒很轻（pH=7.25~7.30），否则都建议持续输注普通胰岛素。一旦出现低钾血(K<3.3mEq/L),应静滴0.15U/Kg，并以0.1U（Kg·h）的速度持续滴注。当血浆葡萄糖达到250mg/dl时，胰岛素输注应降至0.05~0.1U（kg·h)。调整胰岛素或葡萄糖液浓度以保证血浆葡萄糖始终在250mg/dl左右，直至酮症酸中毒纠正。3、补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500毫升的液体中加入10％氯化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3次。当血钾＞5毫摩尔／升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补碱量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。4、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。5、其它：对症处理及消除诱因。DKA急救措施1、补钾应积极。血钾＜3.5mmol/L应积极补钾血钾＞5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而候机考虑补钾。建议：提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为6～10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少5～7日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。2、纠酸不宜过早。由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3-损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。且过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO3)有以下缺点：（1）大量NaHCO3往往导致低血钾；（2）反常性脑脊液pH降低；（3）钠负荷过多；（4）反应性碱中毒；（5）抑制带氧系统血红蛋白解