原发性高血压PrimaryHypertension

原发性高血压PrimaryHypertension

是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病[定义]原发性高血压（primaryhypertension)

病因不明，又称，占高血压的95%继发性高血压（secondaryhypertension)

病因明确，占高血压的5%[分类]2收缩压(SBP)≥140mmHgand/or舒张压(DBP)≥90mmHg

高血压诊断标准3

血压水平定义与分类

-------1999WHO/ISH分类(成人≥18岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压

<120and<80正常

<130and<85正常高限

130-139and/or85-89高血压

I级(轻度高血压)140-159and/or90-99

亚组(临界高血压)140-14990-94II级(中度高血压)160-179and/or100-109III级(重度高血压)≥180and/or≥110单纯收缩期高血压

≥140and<90

亚组(临界)140-149<904发病率与地区、种族和年龄有关发达国家高黑人较白人高血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压西方国家高血压患病率15%-20%我国高血压流行病学患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%

地区差：城市高于农村、北方高于南方[流行病学]5有关学说[病因和发病机制]原发性高血压病因不清目前认为是：遗传+后天环境因素血压调节肾素-血管紧张素系统钠与高血压:钠转运缺陷精神神经学说:长期紧张血管内皮功能异常:收缩血管胰岛素抵抗其他:肥胖吸烟饮酒平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）6[病理]持续进展靶器官缺血及功能损害血管重构狭窄动脉粥样硬化

(小动脉为主）

（中大动脉为主）高血压心输出量小动脉张力7主要脏器病理改变--心脏心室肥厚、扩大

(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）8主要脏器病理改变--脑高血压脑病动脉硬化

血栓形成

血管破裂213高血压脑小动脉瘤脑出血脑梗塞

急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出9入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰主要脏器病理改变--肾脏10Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄

动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿主要脏器病理改变--视网膜

高血压眼底改变分级Keitiz-Wangener分级11正常眼底桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动/静脉血管比为2：3动脉细红色反光条纹12I级动脉变细--银丝动脉13II级--动静脉交叉异常14III级视网膜出血15

VI级视乳头水肿渗出出血16并发症[临床表现及并发症]一般表现症状:头痛头晕心悸耳鸣失眠等体征

肾:

肾小球硬化肾动脉狭窄血管:

主动脉夹层阻塞性病变心:

壁厚→腔大→

CHF/冠心病

（心绞痛、心梗、心律失常）脑:

微动脉瘤--血压骤升→脑出血

/

脑动脉硬化→TIA、脑梗塞17[常规和选择性实验室检查]

routineandoptionallaboratorytests实验室检查的目的1确定是否有靶器官损害和其它危险因素2发现高血压的原因18

常规检查（JNC-VI报告）

LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy

尿液分析（Urinalysis）

全血细胞记数（Completebloodcount）

血生化（Bloodchemistry）

血脂分析（Lipidprofile）

ECG（12-leadelectrocardiogram）血糖

电解质

肾功能

血尿酸19心电图左室肥大伴劳损=左室高电压+ST-T改变20

胸片（PlainFilmRadiography）21

其它（选择性）检查

OptionalLaboratoryTests眼底检查

动态血压

评价高血压靶器官损害的程度

诊断继发性高血压的检查22动态血压

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM那些病人需要？白衣高血压(whitecoathypertension)了解血压昼夜规律指导降压治疗和评价药物疗效诊断发作性高血压及低血压23高血压正常上限标准

24小时平均血压值＜130/80mmHg

白昼均值＜135/85mmHg，夜间＜125/75mmHg

夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）动态血压

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM24其它（选择性）检查

OptionalLaboratoryTests

用于诊断继发性高血压

(详见鉴别诊断)25原发性高血压危险分层---JNCVI26

影响高血压病预后的因素*伴随的其它心血管病的危险因素*合并的靶器官损害*并存的临床疾病原发性高血压危险分层---JNCVI27

收缩压及舒张压I-III级男>55岁、女>65岁吸烟糖尿病总胆固醇>5.72mmol/L

早发心血管病家族史(男<55岁女<65岁)*心血管危险因素

原发性高血压危险分层---JNCVI28

左心室肥厚(超声ECGX线)

蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L

超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈髂股或主动脉)

视网膜普遍或灶性动脉狭窄*靶器官损害原发性高血压危险分层---JNCVI29脑血管疾病:TIA缺血性脑卒中脑出血心脏疾病:

心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病:

糖尿病肾病肾功能衰竭(Cr>177mmol/L)血管疾病:

夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压视网膜病变:

出血或渗出视乳头水肿*并存的临床疾病原发性高血压危险分层---JNCVI30

高血压危险度分层

血压(mmHg)I级II级III级

SBP/140-159160-179≥180DBP90-99100-109≥110*无其它危险因素低危中危高危*1-2个危险因素中危中危很高危*≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或有糖尿病*并存临床疾病很高危很高危很高危typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction:lowrisk≤15%mediumrisk：15-20%highrisk：20-30%veryhighrisk≥30%31恶性高血压高血压危重症老年人（>60岁）高血压

高血压危象高血压脑病特殊类型的高血压32恶性高血压中青年多见持续性DBP≥130mmHg视力迅速下降

(眼底出血、渗出和视乳头水肿)肾损害突出

(持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全）多死于肾衰

(或脑卒中、心衰)临床特点病理特征肾小球动脉纤维样坏死特殊类型的高血压33高血压危象高血压危重症1发作短暂，控制血压后迅速缓解交感神经亢进，血儿茶酚胺↑收缩压高为主（血压突然显著升高）头痛、烦躁、眩晕恶心、呕吐、心悸气急、视物模糊可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病症状特殊类型的高血压34高血压危重症2高血压脑病过高的血压+脑水肿和颅内压增高表现颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷）过高的血压导致脑灌注高特殊类型的高血压35老年人（＞60岁）高血压多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压

(SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg)WHY?SIGH?

易发生体位低血压,因压力感受器敏感性低部分为混合型高血压易发生靶器官损害特殊类型的高血压36诊断正确测量血压排除继发性高血压37治疗38%64212316%%19%HypertensivepatientswhoaretreatedbutuncontrolledHypertensivepatientswhoaretreatedandcontrolledHypertensivepatientswhoareunawarePatientswhoareawarebutremainuntreatedanduncontrolledTheChallenge

22%ofCanadianadults18to70yearsofagehavehypertensionSource:Joffresetal.Am.J.Hypertension1997;10:1097-110239我国高血压病的严峻现状高高高低低低

误区误区误区概况40

我国高血压病的严峻现状“三高”

患病率高

年代患病率(%)前提

19595.1119797.73199111.8894万14岁↑上海32.360岁↑

至残率高

我国600万脑卒中△150万/年

死亡率高

1998年我国居民死因城市居民脑血管病第二位农村居民脑血管病第一位41我国高血压病的严峻现状“三低”知晓率低

1991年30省市95万人知晓率(%)awareness城市36.3%

农村13.7%

服药率低

1991年30省市95万人服药率(%)

treated城市17.4%

农村5.4%

控制率低

血压控制在

<140/90mmHg

controlled

城市4.2%

农村0.9%42

我国高血压病的严峻现状“三个误区”无症状不服药

血压正常就乱停药降压鞋

降压表

降压草不愿服药不难受不服药按广告服药

不按医嘱服药43高血压病的治疗--治疗策略治疗I

II级高血压(140-180/90-110mmHg)改善生活方式评估:危险因素靶器官损害并存临床表现很高危高危中危低危药物治疗监测3-6月监测6-12月BP≥150/95BP<150/95BP<140/90BP≥140/90

继续监测44治疗--改善生活方式低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”4546利尿剂(diuretics)β-受体阻滞剂(betablockers)钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α-受体阻滞剂其它

降压药种类47利尿剂(diuretics)吲哒帕胺（寿比山钠催离）噻嗪类

(双氢克尿噻)副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用）保钾类

(螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用袢类（呋塞米）快速利尿剂用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时降压药种类48β受体阻滞剂(betablockers)种类：非β1选择性→普萘洛尔(心得安)

β1选择性→美托洛尔(倍他乐克)

阿替洛尔(氨酰心胺)

比索洛尔(康可)

α及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定）卡维地洛副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？抑制心肌收缩及传导（有关疾病不宜用）用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者降压药种类49钙拮抗剂（CCB）短效：硝苯地平尼群地平长效：氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、头痛、下肢肿、便秘(constipation)（以上副作用主要见于短效药）用于：各种程度高血压种类二氢吡啶类-阻断血管平滑肌钙通道降压药种类50血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）种类：卡托普利(开博通)Captopril

贝那普利(洛丁新)Benazapril用于：高血压合并糖尿病、或心功能不全、肾损害有蛋白尿

副作用：干咳（10-20%）禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾衰(Cr>265mol/l)降压药种类51血管紧张素II（AgII)受体(AT1)拮抗剂（ARB）种类：氯沙坦缬沙坦用于：同ACEI，不能耐受ACEI者AT1AgII降压药种类52α受体阻滞剂α1选择性→非选择性→酚妥拉明α1选择性→种类：哌唑嗪特拉唑嗪（高特灵）用于：高血压并糖尿病脂质代谢紊乱前列腺肥大等非选择性→嗜铬细胞瘤高血压降压药种类53其它降压药中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪中药：未推荐应用以上药物不适长期应用降压药种类54降压药物的选择

合并心衰：

宜选用ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性）

可选ACEIMI后：

宜选用无内在拟交感活性β受体阻滞剂或ACEI稳定心绞痛：

CCB可用有效控制血压、适宜长期治疗无明显副作用、不影响生活质量55伴有脂质代谢异常：

可用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂伴妊娠：可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（α

及β阻滞剂可用，但未推荐）

不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病：不宜用β受体阻滞剂痛风

不宜用利尿剂传导障碍

降压药物的选择

56降压目标

血压<140/90mmHg中青年（＜60岁）、糖尿病、肾脏病变血压

<130/85mmHg57降压方法终身治疗满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药轻中度高血压:小量/一般剂量开始，2-3周后未满意控制者可加量、换药、合用

利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARBCCB（二氢吡啶类）+β受体阻滞剂

CCB+ACEI或ARB

α+

β阻滞剂白昼及夜间稳定降压（ABPM有助于评价效果）尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压58硝普钠

10g/min+5g/min/5-10min硝酸甘油

5-10g/min+5-10g/min/5-10min尼卡地平

0.5g/kg.min→6g/kg.min乌拉地尔

25mgIV50-100mg+100ml/ivgtt0.4-2mg/min高血压急症的治疗原则：静脉用药，迅速降低血压59

肾实质病变（Renalparenchymaldisease）肾动脉狭窄（Renovasculardisease）嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）库欣综合症（Cushingsyndrome）主动脉狭窄（