课件-药理4心血管unit25抗心律失常

25

抗心律失常药

Antiarrhythmicdrugs

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心律失常(cardiacarrhythmia)

心动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常

心律失常分类

缓慢型(<60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞，治疗药物：

阿托品、

异丙肾上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动。4心律失常对循环的影响心率变化：心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓；心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓

心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等→心室充盈量↓心脏收缩功能丧失：房颤→心室舒张期充盈量↓→心搏量↓；室颤→功能上等于停搏。心律失常的电生理学基础6

工作细胞:心房肌、心室肌

特殊传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束支（His束）、浦肯野纤维心肌细胞正常心肌电生理71.

静息电位

（restingmembranepotential，RMP）

细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.动作电位（actionpotential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。

心肌细胞膜电位8mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+,

Na+内流3相K+外流4相APD9SA结细胞膜电位(mV)0-50200msecIfor起搏电流Ca2+通道K+通道窦房结细胞AP的形成101）自律性：4相自动除极速率决定自律性

快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，4相除极与Na+内流有关。

慢反应自律细胞：

窦房结、房室结等，4相除极由缓慢Ca2+内流所致。2）传导性0相去极化速率决定传导性；速度快，幅度大传导快心肌细胞电生理特性3）不应期（与兴奋性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP12图解ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。13

心律失常的发生机制(一)冲动形成障碍

1.自律性异常2.后除极与触发活动(二)冲动传导障碍

1.单纯性传导障碍

2.折返激动(三)分子机制14(一)冲动形成障碍1.自律性异常：①正常自律机制改变：植物神经、生理刺激、药物等②异常自律机制改变：非自律细胞AP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。15(一)冲动形成障碍2.后除极与触发活动（triggeredactivity）

后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起；最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABBA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：

发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。18(二)冲动传导障碍1.单纯性传导障碍可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。2.折返激动（reentry）：冲动经传导通路折回原处反复运行的现象病理基础：解剖上的环形通路(reentrycircuit)某分支发生单向阻滞邻近心肌细胞的ERP长短不一19折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成2021单次折返—期前收缩连续折返—心动过速，扑动或颤动22

抗心律失常药的基本电生理作用（一）降低自律性1.增加最大舒张电位（促K+外流，苯妥英钠）2.减慢4相自动除极速率（抑制Na+或Ca2+

内流）

23（二）减少后除极和触发活动

1、减少早后除极（抑制Ca2+内流）

2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）

24(三)改变传导

1、加快传导取消单向传导阻滞，终止折返激动

2、减慢传导单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动

2526(四)延长不应期，终止折返

1、延长APD、ERP，延长ERP更显著2、缩短APD>ERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一27

抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠

Ic重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓其他类：腺苷28Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰa类

共性：适度阻滞钠通道；↓K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)29生物碱（金鸡纳树皮），奎宁的右旋体，1918一、药理作用：1奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流

①降低自律性②减慢传导

③延长ERP>APD2竞争性阻滞M胆碱受体。3阻断α受体静注引起低血压和心动过速。奎尼丁（quinidine）30

奎尼丁（quinidine）①降低自律性

（1）抑制4相除极Na+内流→降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。（2）阻断M受体→增强窦房结自律性。但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。31

奎尼丁（quinidine）②延长APD和ERP

抑制3期K＋外流

→延长复极化过程→心房肌、心室肌和浦肯野纤维的APD和ERP↑。阻断M受体→延长心房肌ERP。心肌缺血时，延长APD并使其均一化，消除折返激动引起的心律失常。32

奎尼丁（quinidine）③减慢传导

抑制Na＋内流→降低0相上升速度，降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维快反应细胞的传导性。抗胆碱作用→心房肌传导，房室结传导↑，可能出现心室率加快，所以在应用奎尼丁前先服用洋地黄类药物，抑制房室结，以防止心室率加快。单向传导阻滞变为双向传导阻滞3334二、体内过程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血浆10～20倍

血浆蛋白结合率：80%

代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）

排泄：肾原型10%～25%

t1/2：6h、心衰，肝肾疾病延长

奎尼丁（quinidine）35三、临床应用

广谱抗心律失常药,用于室上性和室性心律失常。常用于治疗房扑、房颤。治疗房颤时，多合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。

奎尼丁（quinidine）36奎尼丁（quinidine）

[不良反应]

安全范围小，1/3病人出现不良反应

血药浓度达8μg/ml时可出现毒性反应

l中毒剂量引起房室及室内传导阻滞。乳酸钠可升高血钠浓度，改善心肌传导。2低血压阻断肾上腺素α受体，扩张血管，并抑制心肌收缩力。

3栓塞

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4金鸡钠反应轻者出现耳鸣、听力减退、视力模糊、胃肠不适，严重者出现复视、神志不清、谵妄、精神失常。5其他：常见有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。长期用药可引起血小板减少、出血症状。

6奎尼丁晕厥或促死是偶见而严重的毒性反应。奎尼丁（quinidine）38

普鲁卡因胺(procainamide)特点：1、作用与奎尼丁相似但较弱无α受体阻断作用降低自律性，减慢传导，延长ERP

2、广谱抗心律失常药，适应症同奎尼丁，iv可抢救危重病例。

3．较奎尼丁少且轻，久用可致红斑狼疮综合征。

Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+,促K+外流2、降低自律性，相对延长ERP3、主要影响希浦纤维和心室肌，对心房几乎无作用。

用于室性心律失常（窄谱）40利多卡因（lidocaine）

[药理作用]1降低自律性

抑制Na＋内流→降低浦肯野纤维自律性，提高室颤阈。对心肌缺氧和儿茶酚胺导致浦肯野纤维的自律性升高所引起的心律失常，应用此药有效。

412缩短APD和ERP（促进K＋外流）相对延长ERP（抑制2相Na+内流）

由于APD缩短的程度比ERP缩短明显，故有效不应期相对延长。动作电位时程缩短，使复极快而完全，0期去极化速率快，振幅亦高，故不易形成折返激动。利多卡因（lidocaine）423影响传导性治疗量对传导无影响（缺血或大剂量）抑制Na＋内流→减慢传导，防止折返激动发生。 （低血钾）促进3期K＋外流→引起超极化→传导加快，消除折返激动

利多卡因（lidocaine）44[体内过程]1.不宜口服给药，需静脉滴注。

2.给药5～7h血中达稳态浓度，t1/2为100分钟。[应用]

主治室性快速型心律失常，对开胸手术、洋地黄中毒和急性心肌梗死的室性心律失常有效，为防治急性心肌梗死室性心律失常的首选药物，可降低其发病率和死亡率。利多卡因（lidocaine）45利多卡因（lidocaine）

[不良反应]

安全范围广，静注比静点不良反应发生率高。

1.主要表现在中枢神经系统，在肝功能不良病人，静脉滴注过快时，可出现嗜睡、头痛、视力模糊、感觉异常等2.剂量过大，可致血压下降，迟脉，窦性停搏。

3.禁用：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。苯妥英钠（PhenytoinSodium）

作用与利多卡因相似。主要用于室性心律失常。对强心苷中毒者更为有效，改善被强心苷所抑制的房室传导。洋地黄类中毒引起的快速型室性心律失常首选。4725.抗心律失常药

[药理作用]1缩短房室结和浦肯野纤维的APD和ERP（促进K＋外流，抑制2相Na+内流）2降低浦肯野纤维自律性（抑制Na＋内流、促进K＋外流）竞争结合强心苷受体，消除洋地黄中毒迟后除极化引起的触发活动

3加快房室结的传导性

对抗洋地黄中毒时的房室结传导减慢，可加快洋地黄类药物中毒时浦肯野纤维0期去极化速度，改善其传导性。

美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1.为利多卡因的衍生物，可口服和静脉注射,作用同利多卡因。2.用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效，美西律对利多卡因无效者仍有效。49普罗帕酮（propafenone，心率平）一、药理作用1、阻滞Na+通道2、阻断β受体和Ca2+通道（轻度）Ｉc类药－明显阻滞钠通道（广谱）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）

延长ERP（阻Ｋ＋通道）心动过缓和负性肌力作用5051二、临床应用广谱，室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）52三、不良反应

1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变。

2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰。53

II类β受体阻断药

普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻马洛尔54一、药理作用β受体阻断和膜稳定作用（抑制Na+内流）

1.降低自律性：降低窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维自律性。552.传导

治疗量：无作用

高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）3.ERP：高浓度延长浦肯野纤维和房室结ERP56二、临床应用(室上性为主)

1、窦性心动过速：首选2、室上性心律失常：房扑、房颤、阵发性室上性心动过速。3、室性心律失常：运动或情绪激动诱发的室性心率失常效果好。57

III类延长动作电位时程药

（又称K+通道阻滞药）

选择性地延长APD，主要是延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的APD和ERP。

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胺碘酮（amiodarone）一、药理作用

抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、

Ca2+通道

，阻断、β受体。

1、APD和ERP：心房、心室肌、浦肯野纤维。

阻K+通道59阻滞Na+、Ca2+通道3.传导：房室结、浦肯野纤维

4.阻断α、β受体（非竞争性）松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量2.自律性：窦房结、浦肯野纤维阻滞Na+、Ca2+通道及拮抗β受体的作用有关

胺碘酮（amiodarone）6061二、临床应用

广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速），对预激综合征引起者效更佳。胺碘酮（amiodarone）62三、不良反应

1.甲状腺功能亢进或低下。

2.间质性肺炎和肺纤维化。3.静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，甚至室性心动过速、室颤。4.角膜微粒沉着。5.消化道：恶心、呕吐、肝功能异常。胺碘酮（amiodarone）63索他洛尔(sotalol)阻断β受体，阻滞K+外流，应用同胺碘酮，用于室性、室上性心率失常及房颤。

不不良反应较胺碘酮少。64维拉帕米（verapamil）一、药理作用

1、自律性（4相除极斜度）：窦房结，房室结

2、传导（0相上升速率和振幅）：窦房结房室结

3、APD和ERP（抑制Ca2+通道开放）

4、消除后除极与触发活动Iv类钙通道阻滞药65二、临床应用

阵发性室上性心动过速首选，减慢房颤、房扑的心室率，室性心率失常疗效差。

慎用或禁用

病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心衰，心源性休克——

禁用

老年人、肝功能不良——

慎用66腺苷（Adenosine）

作用：激活腺苷受体

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超极化自律性

2、抑制Ca2+内流，延长房室结的ERP，减慢传导3、抑制交感神经的兴奋性应用：阵发性室上性心律失常（快速静注，起效快）67

快速型心律失常的用药原则及药物选择一、用药原则

1.先单用，后联合用药

2.以最小剂量取得满意疗效

3.先降低危险性，后缓解症状

4.注意药物的不良反应及致心律失常作用68

二、药物选择

1.窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米

2.房性早搏：

β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、Ia类

3.心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β

受体阻断药、维拉帕米、强心苷694.阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5.室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮

心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠6.阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、

胺碘酮等7.心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺70思考题