ADA重视医学营养治疗（MNT） 引领医疗新方向-《中国糖尿病医学营养治疗指南》推介会

ADA重视医学营养治疗（MNT）

首次颁布了

“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1971年率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程1994年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用2010年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2006年

首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2002年AmericanDiabetesAssociation.《指南》的主要内容MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻医学营养治疗（MNT）的目标1纠正代谢紊乱通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。2减轻胰岛β细胞负荷糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。3防治并发症个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。4提高生活质量，改善整体健康水平。5对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。6对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。MNT实施的基础AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2008;31(suppl1):s61-s79.护士肠外营养经验丰富的团队（小组）患者医生营养（医）师营养治疗糖尿病教育肠内营养治疗膳食MNT实施的需各方共同努力MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻《指南》的主要内容21.能量：总量推荐个体化的饮食计划应做到食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量中国营养学会。2007三大营养素的比例应合理1.能量脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白质：11%-15%中国2型糖尿病防治指南（2007）WHO推荐对于超重或肥胖的患者建议减轻体重，有利于控制血糖、改善胰岛素抵抗极低能量饮食（<800kcal/d）,虽效果显著，但难以长期坚持且易反弹，因此不建议给患者长期采用这种营养治疗1.能量蛋白质的摄入情况不会对血糖造成过多的影响，摄入量占供能比的10%-15%即可为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐乳清蛋白具有降低超重患者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险2.蛋白质3.脂肪脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关＜20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=5877≥35n=9248**趋势检验：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）与相关慢性病相对危险0.000.501.001.502.00糖尿病高胆固醇*中国心血管病报告2005膳食中脂肪摄入增加可显著增加糖尿病风险，其供能比应控制在30%以下3.脂肪注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪较高与较低分值比较的相对风险：（CI：）DiabetesCare2003;26:302–7.1234动物脂肪消耗的分值（g/d）患者数新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（n=204）3040506070饱和脂肪酸和反式脂肪酸可升高LDL-C，应限制摄入量，每日占总能量比不超过10%多不饱和脂肪酸有助于降低心血管并发症，但长期益处尚无证据支持，摄入量不应超过总能量的10%单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪，可改善血脂水平，在总脂肪摄入中的供能比宜达10%-20%3.脂肪4.碳水化合物膳食中碳水化合物的含量与糖尿病发病率呈负相关王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：6712%22%碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少碳水化合物供能比在≥65%之间糖尿病患病率减少*注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关与碳水化合物供能比<55%者相比4.碳水化合物血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。GI

=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.不同GI饮食对餐后血糖的影响4.碳水化合物5570低GI食物中GI食物高GI食物餐后血糖时间时间低GI饮食高GI饮食2007年中国居民膳食指南餐后血糖低血糖指数饮食有利于血糖控制4.碳水化合物Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和糖基血红蛋白(HbA1c)水平。Wolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结果与此相似。Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示，与高GI饮食相比，低GI饮食使HbA1c(绝对值)降低了0.43%，糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4%。HeilbronnLK,etal.JAmCollNutr2002;21(2):1202-1271WoleverTM,MehlingC.AmJClinNutr;200377(3):6122-6211MillerJB,etal.DiabetesCare2003;26(8):22612-22671研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或营养师，每周不超过两次，且应把饮酒量计算入总能量范围内4.碳水化合物5.膳食纤维美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30~40g欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g膳食纤维的生理功能：增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。

——食品法典委员会2004年第26届会议膳食纤维有助于患者长期血糖控制，因此，鼓励患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，豆类、富含纤维的谷物、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源目前还没有证据支持糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于普通人群5.膳食纤维近年研究发现，各种无机盐及微量元素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用6.无机盐及微量元素

糖尿病体内代谢障碍无机盐及多种微量元素异常影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性医学综述2007;13(3):214-6糖尿病并发症的发生与发展对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，目前还没有明确的证据表明补充矿物质是有益的未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素某些具有促氧化作用的微量元素如铜、铁摄入过多可能促进并发症的发展6.无机盐及微量元素尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗7.维生素随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能及血脂水平，降低血压7.维生素PPPPPPNSNSNSNSNSFarvidMS,etal.DiabetesCare.2005;28(10):2458-64随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发生率7.维生素感染发生率（%）降低76%BarringerTA,etal.AnnInternMed.2003;138(5):365-71.随机对照研究显示，糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血浆中LDL-C的水平，并由此降低冠心病的发病风险8.植物化合物LDL-C水平自基线的变化（mg/dl）P<0.001MiethnentA,etal.NEnglJMed.1995Nov16;333(20):1308-129.甜味剂研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的，可能对降低体重有利-1.5-0.50.51.52.50体重的变化(kg)2610时间(wk)84-2.5糖甜味剂*******Rabenetal.AmJClinNutr2002;76:721-910、膳食结构低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年

内）可有效减轻体重，但低碳水化合物饮食应当监测血

脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必

要时调整降糖措施坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能地中海膳食模式：主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的膳食方式。荟萃分析显示，地中海膳食可以降低慢性病的死亡风险10、膳食结构0.10.20.51250.94(0.92to0.96)0.91(0.87to0.95)0.91(0.89to0.94)6项4项9项研究数相对风险（95%CI）癌症死亡心血管死亡全因死亡风险降低风险提高BMJ2008;337:a1344-50MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻《指南》的主要内容糖尿病并发症的医学营养治疗糖尿病肾病透析前糖尿病视网膜病变糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并高血压糖尿病神经病变糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并肥胖者应激性高血糖糖尿病肾病透析后膳食指南推荐，从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白入量为，应以优质蛋白为主如瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量，并可同时补充复方α-酮酸制剂实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需适当限制能量（可减少250-500kcal/d），直至达到理想体重1.糖尿病肾病透析前采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况T2DM患者合并肾病时在控制血压（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白饮食（）的前提下叠加使用α-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿1.糖尿病肾病透析前低蛋白饮食：对糖尿病

肾病患者CRF进展的影响

荟萃分析显示，限制蛋白饮食显著降低糖尿病肾病患者GFR或肌酐清除率下降的风险PEDRINIetal.AnnInternMed1996;124:627-632一项多中心研究显示，在CKD第5期的患者中普遍（90%以上）存在维生素D[25(OH)D3]缺乏，而补充充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制2.糖尿病肾病透析后BlairD,etal.JRenNutr.2008;18(4):375-82HbA1c水平（%）降低0.5%P腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量均较低，很难达到营养师的建议水平，可能由于是与降低导致进食受限所致随机对照研究表明，部分血透患者的肉碱代谢存在异常，在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量2.糖尿病肾病透析后具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指标的随机对照研究证据动物研究显示，适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视觉机能3.糖尿病视网膜病变糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者相同平衡饮食和适量运动有助于血压控制每日食盐摄入量<5g(钠<1700mg)，有助于血压控制4.糖尿病合并高血压营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐对预防糖尿病神经病变可能有益维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍5.糖尿病神经病变随机交叉试验显示，常规给以合并脂代谢异常的患者膳食指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平6.糖尿病合并脂代谢紊乱LDL-C水平自基线的变化（mmol/l）P=0.003AnetteE,etal.DiabetesCare1999;22:10–18.对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血症的患者，应考虑使用降脂药物6.糖尿病合并脂代谢紊乱超重、肥胖是2型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可有效减少2型糖尿病的发病风险体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且，在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛素抵抗胃减容手术适用于BMI≥35kg/m2，尤其适用于采用其他减重措施无效的糖尿病患者。9.糖尿病合并肥胖者MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻《指南》的主要内容特殊状态糖尿病儿童糖尿病妊娠期糖尿病老年糖尿病糖尿病前期糖尿病与肠外肠内营养支持迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病的有效方法儿童糖尿病患者的营养摄入必须充分，以保证生长发育的需要1型糖尿病必须使用胰岛素替代治疗，因此控制低血糖发生是营养管理的重点1.儿童糖尿病妊娠妇女在24-28周时应进行筛查，以早期发现和治疗妊娠糖尿病在孕前和妊娠早期补充含叶酸的多种维生素补充剂，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建议减轻体重。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量和碳水化合物摄入以控制体重增长的速度可能较合适由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标2.妊娠期糖尿病患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量摄入是有益的每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患更是如此老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不足的发生3.老年糖尿病多个大样本随机对照研究均显示，强化生活方式干预可安全有效的降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险4.糖尿病前期大庆研究降低30-50%DPS研究DPP研究降低58%降低58%糖尿