呼吸系统疾病病人的麻醉-2

呼吸系统疾病病人的麻醉急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。前言慢性呼吸系统疾病病理生理概述第一部分

一、阻塞性通气功能障碍疾病小支气管炎症，管壁粘液增加。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的吸入麻醉药，并随时清除气管内分泌物。1小气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍。通气量和用力肺活量（FVC）明显降低。2病理生理特点：支气管炎症的反复发作，可导致肺纤维化和肺毛细血管腔狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压症，重者可发作肺源性心脏病，因此病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧、失血、输液过量及麻醉过深。3肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡-终末毛细血管弥散受限，这些都是足以引起不同程度的低氧血症，因此麻醉中及手术后必须加强氧治疗。4病理生理特点：常见阻塞性通气功能障碍疾病指病史在两年以上的支气管慢性非特异性炎症，经常咳嗽、咳痰、甚至发作哮喘。由于支气管粘膜充血水肿，管壁增厚及管壁变窄，形成阻塞性通气功能障碍。1、慢性支气管炎由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂，临床上多为慢支的常见并发症。慢支并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。2、阻塞性肺气肿常见阻塞性通气功能障碍疾病为变态反应性疾病，因某些致敏原如感染、物理及化学刺激、药物或免疫应激等因素所诱发。发作时，广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引起气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积减少。3、支气管哮喘常见阻塞性通气功能障碍疾病支气管扩张症是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。支气管扩张症的病理生理主要表现为以下三方面：①气道动力学改变；②支气管粘膜的粘液纤毛运载系统功能降低；③大部分患者呈阻塞性通气功能障碍。4、支气管扩张常见阻塞性通气功能障碍疾病指存在胸腹呼吸运动时，上呼吸道无气流通过的时间超过10s，每小时累积超过5次，每晚6小时睡眠中超过30次。OSAS的病理生理表现为①低氧血症②心律失常③血液动力学改变④神经反射功能改变。5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症常见阻塞性通气功能障碍疾病二、限制性通气功能障碍病内源性限制性通气功能障碍主要指疾病引起了功能性肺泡及呼吸膜的增厚，而使肺泡的充盈、萎陷及气体交换发生困难，如肺间质纤维化、炎性实变、矽肺、肺泡蛋白沉积症等。限制性通气功能障碍根据病因分为内源性及外源性限制性通气功能障碍。外源性限制性通气功能障碍主要是由于胸廓的顺应性下降、外力压迫或膈肌功能减退而导致的有效肺泡容积下降，从而影响气体交换。在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液。积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感；大量积液则伴有气促、心悸。视积液多少和部位，胸部有相应体征和影像学表现。1、胸腔积液常见限制性通气功能障碍疾病长期吸入空气中的二氧化硅粉尘引起矽肺，肺实质内有矽结节形成，继而发展为广泛的肺纤维化，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增加，矽结节压迫肺组织和细支气管导致阻塞，由此可表现严重肺气肿征象，最终致通气及换气功能严重障碍。2、矽肺常见限制性通气功能障碍疾病胸廓顺应性降低，功能性残气量及呼吸储备明显减少。肥胖可致舌肌张力降低和舌根脂肪堆积，易致舌后坠而引起上呼吸道不全阻塞。肥胖病人肺容量显著减少，通气功能障碍，呼吸作功增加。。3、肥胖症常见限制性通气功能障碍疾病麻醉前评估麻醉前准备第二部分合并呼吸系统疾患的病人往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的机率高于常人，因此麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，有助于根据病人的手术和合并症情况更加合理的选择麻醉方式，进行充分的术前准备，便于术中管理和术后治疗，减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。一、麻醉前评估咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。1

咳痰：了解痰量的多少，颜色，粘稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。2

呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。3（一）病史和体查

吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量>10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。4

治疗史：抗生素，支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。5

疾病诱发、缓解因素：如哮喘病人是否有特异的致敏原。6（一）病史和体查体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少（功能残气量FRC，肺总量TLC）和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶液质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无紫绀。1呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能有气胸，胸腔积液或肺实变。2（一）病史和体查叩诊，在肺气肿的病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。4

合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（＋），心脏听诊可闻及第2心音分裂。5（一）病史和体查

胸部听诊，具有重要意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性罗音，位置不固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。3慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160g/L,红细胞压积大于60％往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可反映出有无感染。实验室检查1血红蛋白病人术前都应常规行胸部正侧位X线检查。2X线检查合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。3心电图动脉血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能够反映机体的通气情况，酸碱平衡，氧合状况以及血红蛋白含量，从而反映出病人肺部疾患的严重程度，病程急缓。PaCO2>45mmHg时，术后呼吸系统并发症明显增加。4动脉血气分析（二）实验室检查简易的肺功能试验

①屏气试验：正常人的屏气试验可持续30S以上：持续20S以上者一般麻醉危险性小；如时间低于10S，则提示病人的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。

②测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4cm以上者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全。

③吹火柴试验：病人安静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺功能储备良好，否则提示储备下降。

④吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提示有阻塞性通气障碍。（三）呼吸功能评估肺功能测定肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间－容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。这些指标有助于预测术后发生肺部并发症的危险性。（三）呼吸功能评估放射性核素定量肺显像

99mTC肺灌注显像可预测肺切除后肺功能，即FEV1的术后预计值（PPO－FEV1）PPO－FEV1＝术前FEV1×健肺灌注扫描值％PPO－FEV1公式是根据全肺共19个肺段，每个肺段相当于全肺的5.26%,即PPO－FEV1＝术前FEV1×[1-(s×5.26)/100](S=切除的支气管肺段数)PPO－FEV1小于1L术后肺并发症明显升高。对于术前有肺疾患的肺叶切除病人，PPO－FEV1比单纯的FEV1要敏感。（三）呼吸功能评估二、麻醉前准备常规准备对于长期吸烟者，术前应尽可能的戒烟，越早越好。术前戒烟6－12周较为理想。临床上戒烟十分困难，但术前至少应禁烟两周，才能减少气道分泌物和改善通气。指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。合并有胸腔积液者，积液量较大，并影响到FRC时可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24小时不能拔出引流管。解除气道痉挛支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。抗感染治疗急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液减少后2周再行手术，慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养＋药敏试验有助于抗生素的选择。在致病菌未能确定时，常根据经验用药，对于病情较重的宜选用广谱抗生素，静脉给药。抗感染同时还要清除气道分泌物，否则痰液潴留感染不愈，而且在停药后常使细菌成为耐药菌株，造成治疗困难。祛痰目前祛痰药主要有两类：粘液分泌促进药,代表药物有氯化铵0.3-0.6g，每日三次口服，但药物疗效难以肯定，特别在痰液稠厚时几乎无效；溴已新是粘液溶解药的代表,氨溴索（沐舒坦）是溴已新在体内的有效代谢产物，可促进粘痰的溶解，降低痰液与纤毛的粘着力，增加痰液的排出。除了应用祛痰药物外，输液，雾化吸入湿化气道，体位引流，胸背部拍击均有利于痰液的排出。麻醉前用药阿片类药物具有镇痛镇静作用，苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药物但是两者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该谨慎，对于情绪紧张的病人，如果肺功能损害不严重可以应用。在严重呼吸功能不全的病人避免用药。应用抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但是会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵销插管时的反应，可根据病人具体情况应用，常用药物阿托品，东莨菪碱。哮喘病人不应使用H2受体拮抗剂，因其能诱发支气管痉挛。术前应用支气管扩张剂者应持续用药至麻醉诱导前。麻醉选择第三部分麻醉方法的选择麻醉药物的选择1、呼吸循环系统干扰少2、镇静、止痛和肌松作用好3、手术不良反射阻断满意

4、术后苏醒恢复

5、并发症少麻醉方法和药物选择原则1、局部及神经阻滞对呼吸功能影响小，保留自主呼吸，能主动咳出气管内分泌物，故用于呼吸系统疾病病人较为安全，但在使用上一定有局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术；局麻有止痛不够完全，肌松术野不满意的弱点，故只适用于短小手术。麻醉方法的选择2、椎管内麻醉止痛及肌松效果好，常适用于腹部、盆腔及下肢手术。胸部或上腹部硬膜外阻滞可因呼吸肌同时被阻滞而引起通气贮备功能明显降低，因此，不适用于严重呼吸功能障碍的病人。麻醉方法的选择3、全麻适用于病情重、呼吸功能差或低氧血症病人，也适用于手术复杂、时间较长的病人，气管插管可减少呼吸道无效腔、充分供氧和利于呼吸管理，还可按需随时清除呼吸道分泌物。麻醉方法的选择

麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。麻醉药物的选择麻醉管理第四部分仅有合理的麻醉选择，若术中管理欠妥，仍会出现呼吸、循环系统严重并发症。麻醉实施的原则为：①加强对呼吸循环的监测；②维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积，但要避免PaCO2长时间低于4.6kPa（35mmHg），否则可引起脑血管痉挛和供血不足；③维持循环稳定