2-多系统萎缩的诊断和分型.2010-091

多系统萎缩的诊断和分型

解放军总医院神经内科郎森阳

简介多系统萎缩〔multiplesystematrophy,MSA〕又称多系统变性，是以一组特征性的临床病症和体征为代表的神经系统变性病，主要累及自主神经、锥体外系和小脑；50~70岁年龄组男性好发，临床表现有自主神经功能衰竭、PDS和小脑性共济失调三组病症，可先后出现，互相重叠和组合，神经病理改变三个系统之间有受累程度的差异；患病率为万。内容简介一、MSA研究历史二、MSA病理改变特点三、MSA临床诊断和分型四、MSA鉴别诊断五、MSA对证治疗一、MSA研究历史分为以下阶段：1、临床病症报道和体征描述2、临床病理改变3、发病机制研究4、成立共识委员会〔1〕Olivopontocerebellaratrophy(OPCA)

1891年Menzel最早报道了2例临床表现为PDS、自主神经功能衰竭和锥体束损害的患者，符合目前MSA的临床和病理改变。1900年Dejerine和Thomas将出现这组临床表现的患者命名为OPCA。〔2〕Orthostatichypotension(OH)1925BradburyandEgglestonintroductionofautonomicfailureasaclinicalsyndromeShy-Dragersyndrome(SDS)

1960ShyandDrageroriginofthistermasneuropathologicentitywithparkinsonismandautonomicfailurewithOHShy-Dragersyndrome(SDS)1960年Shy和Drager报告了2例以进行性自主神经功能衰竭和PDS为特点的病例，其中1例临床伴有小脑性共济失调患者的神经病理学检查发现有小脑Purkinje细胞减少，同时有黑质、纹状体、蓝斑脊髓中间外侧柱和交感神经节的细胞减少。〔3〕Striatonigraldegeneration(SND)

1960VanderEecken，1961和1964年Adams先后报道了3例自主神经功能衰竭、锥体束损害和小脑性共济失调的患者，因自主神经功能衰竭的病症比Shy–Drager综合征的患者轻，橄榄桥小脑虽然也有病理改变，但生前小脑性共济失调病症没有SOPCA患者严重，病理学检查发现神经元丧失主要在纹状体和黑质。〔4〕Multiplesystematrophy(MSA)1969年Graham和Oppeneimer报告1例自主神经功能衰竭、小脑性共济失调和锥体束损害的病例，同时总结文献中已报告的具有类似临床病症和体征的病例IntroductionofthetermMSA,whichrepresentsSDS,SND,andOPCAasoneentityofdisease.Glialcytoplasmicinclusions(GCIs)1989Pappetal,MatsuoetalDiscoveryofGCIsashallmarkofMSAAlpha-synucleininclusion1998Spillantinietal,WakabayashietalAlpha-synucleinimmunostainingasasensitivemarkerofMSAUnitedMSARatingScaling(UMSARS)MSAclassification1996-1999ConsensusCommitteeClassificationofMSAbasedonclinicaldomainsandfeaturesandneuropathologyUnitedMSARatingScaling(UMSARS)ConsensusCommittee2003EuropeanMSAStudyGroupUnitedMSARatingScaleasastandardtodefineMSAsymptomsSecondconsensusforMSA2021ConsensusCommitteeNewdefinitionofMSAwithsimplifiedcriteria二、MSA的病理改变特点大体观察SOPCA患者主要表现为桥脑、小脑和额叶的萎缩；SDS以腰骶段脊髓、桥脑和基底节萎缩为著；SND以脑干黑质、蓝斑和基底神经节萎缩最为明显。1、散发型橄榄桥小脑萎缩

〔SOPCA〕神经病学和病理学研究发现，许多OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现为常染色体显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中的SCA-1型。根据尸检资料统计，SOPCA占生前出现PDS病症患者的5%~6%。

2、自主神经功能衰竭

〔特发性直立性低血压、SDS〕

临床早期表现为突然起立或站立过久时出现头晕，患者常有视物模糊和易疲劳感；晕厥、阳痿、少汗、尿失禁或尿潴留是疾病进展的典型病症；其后临床逐渐出现其它系统受累的表现，如PDS或小脑性共济失调。3、纹状体黑质变性(SND)

患者逐渐出现运动减少、活动变慢、姿势异常和步态变化；可有静止性震颤、意向性震颤、面具脸、路标手、构音障碍、吞咽困难、翻身困难等典型的PDS病症和体征。4、多系统萎缩(MSA)

SOPCA、SDS和SND是不同作者对神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名，它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异；在临床上表现有某一系统的病症出现较早，或者受累严重，其它系统病症出现较晚，或者受累程度相对较轻；神经病理学检查结果证实各个系统受累程度与临床表现的特征是完全一致的。MSA被以下几种方式报告镜下检查黑质、纹状体和蓝斑受累：神经元丧失以黑质致密带外侧三分之一为著；早期出现纹状体的神经元减少，以壳核的后背侧三分之二最严重；苍白球广泛受累，蓝斑神经元减少，与特发性PD完全一致。桥核和小脑Purkinje细胞病变：临床以SOPCA为突出病症者神经元丧失显著的部位有桥核、小脑Purkinje细胞和下橄榄核，其中桥臂受累比较明显，但小脑颗粒细胞、齿状核和结合臂通常无明显改变。镜下检查3.自主神经病变：自主神经功能衰竭的病理改变主要位于脊髓的中间外侧细胞柱和迷走神经背核，病变同时累及交感和副交感系统。其他受累的细胞有脑干腹外侧网状结构中的单胺能神经元和弓状核细胞。脊髓骶2、3段腹侧前角细胞中的Onuf核系调控膀胱和直肠括约肌的自主神经中枢，也有明显损害，在下丘脑可见轻度的神经元丧失。免疫组织化学检查在神经元胞浆内少突胶质细胞内可见到一种特殊类型的嗜银包涵体，其中在少突胶质细胞内的称为GCIs，一般有较大的淡染的细胞核，GCIs对α-突触核蛋白和泛素的免疫组化染色呈阳性反响。GCIs中的α-突触核蛋白电子显微镜检查GCIs为直径10~15nm由微丝包裹的小体，应用多聚丙稀酰胺凝胶电泳可将GCIs别离出多种蛋白带，其中主要含有α-突触核蛋白、αB-微晶(αB-crystallin)、微管〔tubulins〕和泛素，它们均为细胞骨架蛋白。少突胶质细胞内的嗜银包涵体TuP-Hetal:Glialcytoplasmicinclusionsinwhitematteroligodendrocytesofmultiplesystematrophybrainsconcaininsolublea-synuclein.AnnNeurol1998;44:415-422GCIs临床意义有作者认为GCIs可能代表神经元同步变性，也可能是神经元变性前的一种现象，可作为诊断MSA的病理学的特殊标志。也有作者认为GCIs与其他神经系统变性疾病中的包涵体一样，是一种与α-突触核蛋白基因突变有关的导致α-突触核蛋白编码和结构发生神经生物化学异常的突触核蛋白病。GCIs的数量因人而异，目前尚未发现GCIs数量的多少与MSA病变的严重程度有何相关性。

三、MSA临床诊断和分型临床表现诊断标准实验室检查分型量表评估【临床表现】50~70岁发病，年龄平均50岁，明显早于原发性PD，男性患病者多于女性。临床表现有自主神经功能衰竭、PDS和小脑性共济失调三组病症，可先后出现、互相重叠和组合，平均病程3~9年。89%的患者在病程中出现PDS；78%出现自主神经功能衰竭病症；50%出现小脑性共济失调。首先出现排尿功能障碍者占96%，出现直立性低血压病症者占43%，两者同时出现占23%。【临床表现】5.

少数患者出现锥体束征、眼外肌麻痹和认知功能障碍。6.病程中常合并有抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。7.因晕厥发作可反复出现头颅外伤、全身多处骨折或被动卧床。8.晚期患者因长期卧床或饮水呛咳而合并肺部感染；因睡眠呼吸暂停发生紫绀和呼吸功能衰竭；因心血管功能障碍发生心律失常或心跳骤停，所有患者均因合并症或意外事件死亡。【诊断标准】

Gilman诊断标准〔1999年〕1、临床特征自主神经衰竭和/或排尿功能障碍；PDS；小脑性共济失调；皮层脊髓功能障碍。2、诊断标准可能MSA：第一个临床特征加上两个其它特征；很可能MSA：第一个临床特征加上对多巴胺反响不佳的PDS或小脑性共济失调。确定诊断MSA：神经病理检查证实。【实验室检查】直立试验分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立2~3分钟内血压下降大于30/20mmHg，心率无变化者为阳性。血液生化检查血浆去甲肾上腺素含量测定、24小时尿儿茶酚胺含量测定，均明显降低。神经电生理检查EEG背景多为慢波节律；有肌无力或肌肉萎缩的患者EMG检查可发现脊髓前角损害所致的纤颤电位。神经心理检查轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子清楚显增高。头颅CT或MRI检查脑桥、小脑萎缩，严重者可有双侧侧脑室扩大、脑沟变深的广泛性脑萎缩改变。MSA分型帕金森病型(MSA-Parkinsonian,MSA-P)：以PD或PDS为主要临床表现小脑萎缩型(MSA-Cerebellar,MSA-C)：以小脑共济失调为主要表现自主神经型(MSA-Autonomic,MSA-A)：以Shy-Drager综合征为主要表现混合型MSA-P临床表现以PDS起病运动减慢、姿势异常、步态变化；静止性震颤、意向性震颤；面具脸、路标手；构音障碍、翻身困难；晚期可合并直立性低血压、尿失禁和锥体束征。MSA-P的壳核裂隙MSA-C临床表现以OPCA共济失调起病眼球震颤或眼外肌麻痹；饮水呛咳、吞咽困难；小脑性共济失调；肌张力障碍；双侧病理反射阳性。MSA-C的十字征

CrosssignMSA-A型临床表现以自主神经功能衰竭起病直立性低血压：突然起立或占立过久时出现头晕或晕厥；视物模糊、易疲劳；阳痿、少汗、尿失禁或尿潴留；逐渐出现锥体外系病症和锥体束征。MSA合并临床表现晕厥并发外伤合并抑郁REM睡眠行为异常精神异常痴呆量表评估EuropeanMSAstudygroupUnifiedmultiplesystematrophyratingscale(UMSARS)病史回忆：12项〔0~4分〕运动检查：14项〔0~4分〕自主神经功能：4项〔1~3分〕整体失能等级：生活自理到卧床5个等级顾卫红、王国相：多系统萎缩的量表评估。中华神经科杂志2007，40:858-861四、MSA鉴别诊断直立性低血压原发性帕金森病帕金森综合征进行性核上性眼肌麻痹路易小体痴呆皮层基底节变性〔一〕直立性低血压当人体处于直立体位时，由于调节与维持正常血压的神经或心血管系统功能障碍，无法使血压随体位发生相应的变化所出现的低血压状态。临床特征：血压在直立后7分钟内突然下降，大于15mmHg，伴有脑供血缺乏的病症。直立性低血压的发病率占总人口的4%，老年患者的33%。主要分为：特发性〔合并有自主神经系统病症〕；继发性〔继发各种神经系统疾病〕；以及体位调节障碍〔血管抑制性晕厥〕，一般不合并膀胱和直肠功能障碍。〔二〕原发性帕金森病

〔1〕静止性震颤：幅度中等，至少一侧上肢明显〔2〕肌强直：至少一侧肢体肌张力增高，双手轮替 运动减慢〔3〕运动缓慢：起步困难，日常活动变慢〔4〕姿势反射障碍：前倾碎步，向后拉肩时倒退2-3步但能自动恢复

以上四项主要病症中，至少有二项病症或体征比较明显，可初诊为原发性帕金森病〔5〕服用抗帕金森病药物治疗效果好

1984年全国锥体外系疾病讨论会提出原发性帕金森病的诊断标准至少要具备四个典型病症和体征〔静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍〕中的二个；是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型病症和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑病症、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系病症；脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。

1991年Calne帕金森病的诊断标准

可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者；初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要病症中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者；确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要状中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者。

PD与MSA1995年Wenning报告英国PD脑库中370例生前有PDS临床表现的脑标本中，经神经病理学检查35例符合MSA的病理诊断〔9.5%〕；患者的平均发病年龄为55岁〔岁〕，生前100%表现为PDS；自主神经受累者占97%；小脑性共济失调者占34%；有锥体束征者占54%；平均存活年〔年〕；提示在临床诊断为PD的患者中，有将近10%的患者病理学检查结果证实符合MSA的诊断标准。〔三〕帕金森综合征〔PDS〕否认为原发性帕金森病的要点〔1〕头颅CT、MRI等检查有脑血管疾病、脑肿瘤、炎症等影像学改变者；〔2〕有明确使用抗精神病、抗抑郁药物治疗史及药物过量或中毒者；〔3〕脑脊液内有明显的常规、生化学改变者；〔4〕有锥体束征、小脑损害、眼球活动障碍等神经系统局灶体征者；〔5〕以明显痴呆为主要表现，锥体外系病症不突出或不典型者；〔6〕用抗帕金森病药物治疗无效或疗效不佳者。

血管性帕金森综合征帕金森病病症发生前多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；急性或亚急性起病，阶梯性进展；肌强直明显、震颤较轻；颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙堵塞灶或重要区域堵塞灶；左旋多巴治疗效果不明显。

脑炎后震颤麻痹综合征可发生于任何年龄，40岁以上多见；有发热、昏睡、眼肌麻痹史；

起病和进展快，但到一定阶段多停止进展；左旋多巴治疗无效。

药物性帕金森综合征有长期服用抗精神病、抗抑郁药物〔氯丙嗪、氟哌啶醇等突触后多巴胺能受体阻剂〕、降血压药物〔利血平等可阻抑多巴胺的贮存〕、钙离子拮抗剂〔脑益嗪、氟桂嗪等〕病史；临床表现肌强直重于静止性震颤；大部病人停药后逐渐恢复；左旋多巴治疗无效。中毒性帕金森综合征

有毒物质〔一氧化碳、二硫化碳、锰、MPTP等〕长期暴露史；左旋多巴治疗有一定效果。苍白球黑质红核色素变性

〔Hallervorden-Spatzdisease〕

病因不明，可能与铁盐沉积于纹状体、黑质、红核有关，但血清铁含量无异常，用铁络合剂治疗无效；病理检查见苍白球、黑质、红核呈铁锈色，神经组织及血管壁上有铁、钙沉着；多于少年时期发病，部份病例为常染色体隐性遗传；临床表现锥体外系肌强直、舞蹈、手足徐动；可出现语言障碍、吞咽困难、锥体束征、智力减退和痴呆。

虎眼征〔四〕进行性核上性麻痹〔PSP〕

又称Steele-Richardson-Olszewski综合征，1963年首先由3位加拿大神经科医生报告，故以他们的名字命名。为40岁以上年龄组好发的神经系统变性病，患病率约为万，平均病程6~10年，据国外尸检资料统计PSP占生前有PDS病症者的4%~6%。【临床表现】55~70岁起病，男性好发，男女比例5:3。病程6~10年，病情呈缓慢的进行性加重。发病早期出现步态不稳，50%~60%的患者在起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒，伴有对称性的双下肢僵硬、肢体震颤、步距增宽和起步困难。发病后第一年内50%以上的患者出现视物模糊、双眼向上方注视困难和视物成双，因眼球垂直活动受限出现颈部后仰的特殊姿势。发病后第一年内30%~40%的患者出现言语模糊、饮水呛咳和吞咽困难，可有强哭和强笑。50%以上的患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍，局部患者认知功能在发病后数年内仍可维持在正常临界水准。重复性的刻板语言为本病特征性的言语功能损害。诊断标准〔1〕40岁以上缓慢发病，进行加重，无家族史，神经影像检查无相关的结构异常；

〔2〕主要诊断依据是核上性眼肌麻痹、反复跌倒，

〔3〕参考的病症和体征有9个：运动减少、表情少无 瞬目、肌强直以躯干为主、颈后仰、坐椅子过度 向后靠、步距宽步态拖曳、假性球麻痹、锥体束 征阳性和痴呆或人格改变。

具备①核上性眼肌麻痹+反复跌倒+参考病症中的2项

②

核上性眼肌麻痹+参考病症中的3项

③反复跌倒+参考病症中的5项者即可诊断。【实验室检查】神经电生理检查EEG呈轻度或中度的广泛性慢波节律，事件相关电位检查出现认知功能损害病症的患者可有P300潜伏期明显延长，严重者诱发不出P300波。神经影像学检查CT平扫显示中脑包围池和导水管轻度或中度扩大，中脑前后径较正常同龄者明显变短。MRI可显示以中脑顶盖部、被盖部和四叠体区为著的限局性脑萎缩，疾病晚期或合并认知功能障碍患者出现脑室系统扩大和颞叶萎缩。脑功能和脑代谢检查PET检查显示以额叶、纹状体、丘脑和小脑为著的葡萄糖利用率和氧代谢率下降，其中在出现认知功能障碍的患者额叶的代谢率比正常水平下降30%。PSP的蜂鸟征PSP患者因出现间脑和中脑明显萎缩，MRI表现出特征性的改变Hummingbirdsign〔五〕路易小体痴呆〔LBD〕路易小体痴呆是日本学者Okazaki于1961年报告的除阿尔采默病和皮克病以外的另一种类型的痴呆，临床表现与AD有一定区别，痴呆病症有明显的波动性，出现发作性的视幻觉，并且有PDS的病症和体征。神经病理检查NFT和SP的数量比AD少，但比正常同龄无痴呆者明显增多，在大脑皮层内可发现大量含有路易包涵体的神经元和路易相关神经丝。目前认为LBD是仅次于AD的导致老年患者发生痴呆的病因，据1996年国际LBD协作组提供的资料，LBD可占老年痴呆的15~25%。【临床表现】50~85岁起病，男女比例大约为2:1。大多数患者以认知功能障碍起病，表现为健忘、注意力不集中、计算力减退、视觉空间定向障碍等，早期病症呈波动性，病程可在1~20年之间。特征性的表现为发作性的觉醒程度下降，持续数小时的意识混浊，其后又自行恢复正常；经常出现情景逼真、形象具体的视幻觉，严重时呈躁狂性的谵妄发作，上述病症间歇性和交替性出现，神经安定剂可诱发。在病程中逐渐出现PDS，其中90%以上的患者表现为轻中度的肢体和躯干强直及运动减少，50%的患者出现震颤，PDS病症在短时间之内对左旋多巴反响良好，但有些患者对左旋多巴的反响是诱发谵妄和幻觉。疾病晚期可合并出现AD患者的失语、精神和行为异常，PSP患者的核上性麻痹，MSA患者的直立性低血压。【实验室检查】神经心理学检查LBD患者表现出选择性的认知功能障碍，疾病早期在记忆力、理解力和视觉空间结构等方面有一定程度的损害，在语言能力、定向力和计算力等方面相对保存，在晚期患者可发生全面的认知功能障碍。神经电生理检查EEG背景为普遍的慢波节律，事件相关电位P300潜伏期明显延长。神经影像学检查病程中对患者进行头颅MRI动态观查，与AD相比颞中回和海马无严重萎缩。对表现明显痴呆病症的患者进行PET检查，发现在18FDG测定的脑代谢方面LBD和AD之间无明显差异，但在疾病早期LBD患者可显示出黑质和纹状体123IFP-CIT的代谢异常。【诊断标准】1995年第一届国际LBD工作小组会议制定的很可能和可能的诊断指南如下：进行性认知功能减退到达了影响正常社会和职业功能的程度，在疾病早期可以无严重的记忆障碍，但随着病程的进展逐渐加重，特别是在注意力、额叶-皮质下技巧和视空间辩别能力等方面有明显的损害。具备以下特征中的2条对于诊断很可能的LBD是必需的；具备1条对于诊断可能的LBD是必需的：〔1〕在注意力和警醒状态方面有波动性的损害，有明显的变异性。〔2〕反复发作的典型的形象具体的视幻觉。〔3〕自发性的PDS运动特征。Lewy小体和Tau蛋白1、路易小体痴呆2、额颞叶痴呆〔Pick病〕3、皮层基底节变性4、进行性核上性麻痹(PSP)5、多系统变性(MSA)α-突触核蛋白〔六〕皮层基底节变性〔CBGD〕

Rebeiz于1967年首次报告的伴有神经元退色性改变的皮层、齿状核和黑质变性病例；Gibb等1989年报告3例临床表现与PSP相似，但神经病理检查的特征与皮克病完全一致的病例，作者当时总结了文献中已报告的4例病例，加上作者本人报告的3例，提出了CBGD的临床诊断。临床表现有不对称性的PDS、构音障碍和智能减退等，查体除认知功能障碍和PDS外，还可见失用、肌张力不全、肌阵挛、强握反射和异己手征。文献报告临床容易将CBGD误诊为皮克病、AD和PSP，本病与帕金森病的患病比例为1:18。

【临床表现】40~70岁起病，60岁以上男性多发。病程4~10年，平均6~7年。单侧肢体首先出现病症者占大多数，病情缓慢进展，可累及对侧肢体，但双侧肢体的病症始终呈非对称性。PDS临床表现60%患者出现，早期表现我单侧上肢震颤和活动笨拙，查体可见姿势性或动作性震颤，肌张力呈齿轮样或铅管样增高。锥体束损害表现40%的患者在病程中出现腱反射不对称或亢进，双侧病理反射阳性。皮质脑干束损害表现：64%的患者在病程中出现构音障碍。大脑皮质损害病症失用：85%以上的患者出现不对称性的姿势模仿、执行口头命令和物体应用障碍。异己手征：35%的患者出现。肌阵挛：49%的患者出现。皮质性感觉障碍：局部患者出现。失语：局部患者出现。痴呆：局部患者出现。额叶释放体征：45%的患者出现摸索反射和强握反射。【实验室检查】神经电生理检查EEG在广泛慢波节律的背景下出现前额、顶、颞的不对称的局灶改变。事件相关电位P300的潜伏期较AD和血管性痴呆患者明显延长。EMG检查可发现自发性和反射性肌阵挛。神经影像学检查头颅CT和MRI提示为与临床病症相对应的非对称性的皮层萎缩。脑功能和脑代谢检查PET研究发现在CBGD患者的基底神经节出现对18F-DA的摄取减少，其中纹状体和额叶表现出对示踪剂摄取的非对称性，与受累病症严重肢体相对应的一侧摄取量明显减少。单胺转运体PET研究Cilman,S,FreyKA,KoeppeRA,JuiickL,LittleR,VanderBorghtTM,LohnianM,MartorelloS,LeeLC,JewettDM,KilbournMR.Decreasedstriatalmonoaminergicterminalsinolivopontocerebellaratrophyandmultiplesystematrophydemonstratedwithpositronemissiontomography.AnnNeurol1996;40:885-892MRI和fMRI鉴别Nilssonetal:Trackingtheneurodegenerationofparkinsoniandisorders–apilotstudy.Neuroradiology2007;49:111–119小脑上脚和小脑中脚改变IPDMSAPSPNilssonetal:Trackingtheneurodegenerationofparkinsoniandisorders–apilotstudy.Neuroradiology2007;49:111–119

病理损害的部位和严重程度

损害部位PDLBDCBGDPSPMSAGuam大脑皮质±+++++±±++基底神经节+±++±++丘脑-±++-+黑质+++±++++++蓝斑+++±++++++小脑----+-脊髓前角-----+++自主神经节+---++++

+~+++损害发生的严重程度；±偶有受累；尚未发现受累。免疫组织化学改变

疾病类型神经细胞包涵体胶质