安全培训专题：事故案例分析及事故调查处理条例

一、事故案例分析（一）事故案例分析（二）我市三年来生产安全死亡事故情况（2010年-2012年）（三）企业安全管理现状分析（四）遵章守法，警钟长鸣二、《生产安全事故报告和调查处理条例》解析（一）、事故案例分析

1、“9.21”机械伤害事故案例。

2、“9.24”火灾事故案例。

3、“7.4”物体打击事故案例。1、“9.21”机械伤害事故案例。事故基本情况

某年09月21日上午，某新型建材有限公司的打浆车间内，工人龚某发现输送机滚轴与输送带之间有杂物，虽然一般情况下即使有少量杂物输送带还是匀速转动,不会卡死，但可能会导致输送带跑偏，为了能使机器正常运转，龚某准备将杂物清除掉。事发前龚某站在输送机的西侧，掏杂物时，输送机并未关闭，输送带和滚轴都在运行，他将右手伸进输送带内，将整个身体胸部以上都伸进输送带里，结果右手被运转的输送带带进滚轴，从而把整个人也卷了进去，输送机因为被龚某某的身体卡住而停止转动。事故发生后，现场粉罐车驾驶员聂某在第一时间发现并及时通知车间人员，救援人员在关闭输送机后将龚某某移出，但龚某身体多处受挤压，已经死亡。事故原因分析

在输送机没有关闭并停止运转的前提下，直接将手伸进输送带中去掏杂物，导致右手被输送带带进滚轴，从而将整个人也卷了进去，造成身体多处受挤压而死亡。打浆车间打浆车间内的输送机输送机滚轴与输送带死者2、“9.24”火灾事故案例。太仓某塑业公司X年在厂区内建造了一个彩钢棚车间，作为木屑造粒车间。次年年初，在位于该车间内西北侧安装了三台木屑制粒机，由溧阳市某公司供应并安装，同时预留了一台制粒机的位置用于以后扩产。该车间三台制粒机安装完成后一直处于调试及试生产的状态中。事故发生经过及救援情况1、事故发生环境及背景说明(1)事故发生环境事故发生在太仓某公司木屑造粒车间内的制粒设备料仓内，料仓位于该车间西北侧，离地高度约2米左右，料仓下为四台木屑制粒机，最南侧一台就是此次安装的新设备。该料仓南北长12米，东西宽6米，高4.78米，整个料仓四周是由一块块约1米见方的铁皮围成，顶部用类似蛇皮袋材质的油布覆盖（用来遮木屑灰），油布靠西侧中间位置有一约2米见方的镂空，此镂空处正好处于倒Y形木屑进料口处；料仓内部在安装改造前由太仓公司工人打扫过，木屑基本打扫干净，但油布上积累的木屑积尘没有清除，油布是约两个月之前罩在料仓上的。料仓底部平均分布有四个料口连接下面的制粒机。料仓北侧靠东处开有一个约1米宽2米高仓门，仓门外有平台连接，可通过一个垂直的扶梯上下平台。由于本次施工需要，料仓内临时搭建两个可移动脚手架的简易作业平台，一个位于中间位置靠西侧，高约3.3米，正好处于倒Y形进料口下方；另一个高约1.65米的平台紧靠在较高平台北侧。施工使用的电焊机、氧气瓶、液化气瓶放置在地面，靠近新安装造粒机东侧；氧气皮管和液化气皮管及焊枪电缆线从料仓南侧的一个小窗口处引入料仓内。(2)事故背景事发当年9月9日，太仓某公司向溧阳某公司（以下简称“太仓公司、溧阳公司）订购了一台SZLH420型的木屑制粒机，双方签订了“产品销售合同”，未签订其他书面协议，也未明确双方安全等方面相关责任，安装改造前，双方也没有进行相关的安全技术交底。9月24日下午，溧阳公司在太仓公司木屑造粒车间料仓内进行切割及焊接作业，更换料仓内的两个U型导料槽，将原来较短的导料槽更换为较长的导料槽。至事故发生时的16时50分左右，料仓内作业现场有溧阳公司5人，分别是老板、老板的儿子、兄弟及2名工人，太仓公司3人，分别是老板及2名工人，共计8人。作业主要由溧阳公司员工在高处平台上进行气割、电焊等，气割使用的气体为氧气、液化气；太仓公司两名员工则在较矮平台上协助扶着准备替换的长U型薄钢板导料槽等。安装改造中使用的气割、电焊设备，气瓶以及脚手架等工具均由太仓公司提供。2、事故发生经过（1）事故发生后的现场情况：事发后第一时间勘察发现用于气割的液化气罐为民用液化气钢瓶，不是用于气割作业的专用钢瓶，钢瓶表面（半瓶）覆盖一层白霜，据分析是由于液化气快速释放时大量吸热造成罐体表面结霜，由此判断事发时液化汽罐阀门没有关闭致液化气瞬间大量释放；氧气瓶上压力表无压力显示，由此判断事发时氧气瓶阀未关闭，氧气全部释放；料仓上方遮盖的油布已基本烧完，在最南侧新安装的制粒机上发现一块未烧完的油布残片；在料仓内部勘察发现气割枪在料仓中间处的东侧底部并处于关闭状态，与之连接的液化气、氧气皮管已被烧断。电焊钳悬挂在平台上方料仓顶部的一根钢丝上；3.3米高平台上有一较长的U形导料槽，有一半朝北露出平台，另一端搭在两个钢丝绳上。从原来出料口上切割下来的较短的导料槽掉落在料仓底部；料仓内部有燃烧过的痕迹，四周铁皮未见向外鼓出的迹象。（2）事故的大致经过：9月24日16时50分左右，溧阳公司两名员工谈某、顾某在3.3米高度平台上进行导料槽改造作业时，因较长的导料槽无法直接焊接上去，遂用气割枪切割掉料口上原有的较短导料槽，切割过程中产生的明火或者灼热的导料槽引燃了作业点旁边的油布及油布上的木屑积尘，油布及积尘迅速燃烧并掉下来，导致液化气、氧气皮管被火烧断，因氧气瓶、液化气瓶上阀门没有关闭，致使气体在烧断的皮管处快速向外泄漏、释放，瞬间引发大火，造成正在料仓内的8人被不同程度烧伤，其中2人伤势过重送医院救治无效死亡。其余伤者中5名被送往上海瑞金医院救治，1名被送往苏州市立医院救治。后经确认，两名死者为老板的儿子和兄弟，五名送往瑞金医院的伤者一太仓人经过7天抢救无效死亡；1名送往苏州市立医院救治。事发时料仓内共8人，溧阳公司两名员工顾、谈在高处平台上，顾扶导料槽，谈进行切割；太仓公司员工张、沈两人站立在矮处平台上，协助托着较长导料槽，另外四人分散站在料仓底部：溧阳公司老板在脚手架北侧近仓门处，兄弟、儿子在脚手架下，太仓公司老板在脚手架东侧。（3）对溧阳公司有关员工的资质证书查证情况：通过安监特种作业操作证查询系统查询，除一人外，其余都无焊接与热切割作业操作证书，也就是说现场操作切割、电焊的人员无证作业。事故原因分析未进行安全防护，气割过程中不慎引燃料仓上方的油布及油布上的积尘是本次事故的直接原因。火灾事故车间外部火灾事故车间内部料仓及四台制粒机，其中左1为新安装的木屑制粒机新安装的木屑制粒机及焊接所用的民用液化气、氧气气瓶料仓内部环境，准备更换的导料槽

焊接所用的工具工人焊接用的焊枪火灾后的料仓

3、“7.4”物体打击事故案例。

事故发生经过及救援情况某年7月4日1时30分左右，某生产节能砖公司制浆车间球磨机由于出料不畅，工人严某拿起一根长3米、直径6厘米、重约12公斤的钢管伸进正在运转的球磨机圆孔中去疏通里面结住的浆料。在球磨机出料口的正前方有个直径1米多深1米左右的地下浆料搅拌池，疏通球磨机的目的是为了使里面结住的浆料流进搅拌池，搅拌池的上方没有任何防坠落防护设施，疏通球磨机时搅拌机也正在运转。严某手握钢管一端，隔着搅拌池进行疏通球磨机，球磨机被疏通后，严某将钢管从球磨机圆孔中抽出，由于钢管较重，重心不稳，从球磨机中抽出来的一端掉进了正在运转的搅拌池中，钢管被转动的搅拌机叶片带动运转，严某握着的那端钢管直接打到了他的头部，严某连人带钢管一起被甩了出去，倒在了球磨机控制室门口前的石膏灰堆上，后因伤重死亡。事故原因分析现场安全监管不到位，违章操作；掉进搅拌池的钢管被转动的搅拌机叶片带动并打到了严某的头部是造成此次事故发生的直接原因。制浆车间内的球磨机搅拌机叶片死者疏通球磨机所用的钢管死者被甩出后倒地位置2010年至2012年，太仓市三年共计发生各类生产安全死亡事故72起，其中高处坠落事故20起，占27.78%，起重伤害事故10起，占13.89%，机械伤害事故11起，占15.28%，车辆伤害事故9起，占12.5%，物体打击事故7起，占9.72%，触电事故7起，占9.72%，坍塌事故3起，占4.17%，爆炸事故2起，占2.78%，窒息事故1起，占1.39%，火灾事故1起，占1.39%，玻璃管伤人事故1起，占1.39%。但真正是企业在生产经营过程中发生的生产安全死亡事故只有15起。高处坠落事故基本都是建筑、施工过程中发生的。10起车辆伤害事故，其中4起是叉车伤害，2起是装载机事故，1起是牵引车事故，3起是普通货车事故。（二）、我市三年来生产安全死亡事故情况

某企业车间内移动脚手架倒塌，高处坠落事故，造成二人死亡某公司工地发生一起塔吊倒塌死亡事故，造成三人死亡，一人重伤。坍塌的塔吊死者，被甩到地面某化工厂发生爆炸事故，造成一人死亡现场车间照片某码头的一门机吊装钢卷时发生一起起重伤害事故，造成一人死亡事故发生现场照片某酒店内在安装电梯时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡某公司煤堆场内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡某厂内一工人操作叉车进行进行卸货作业时发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。（三）、企业安全管理现状分析中小工贸企业轻伤事故发生频率高工伤事故总数中经鉴定达到伤残等级的约占总数的36.8%

一至四级的约占伤残总人数的15%;五至六级的约占伤残总人数的39%；七至十级伤残的约占伤残总人数的46%;工伤事故总数中手外伤约占55%，其中51%为18—30岁青工人。社保统计数据：太仓市2012年至2013年10月，1-6级工伤事故15起，5起六级，8起五级，2起三级。其主要原因

a.职工安全生产意识不到位；

b.岗前安全生产教育培训不到位；c.安全防护措施不到位根本原因企业安全管理不到位目前状况工伤事故发生率

10万人死亡率1.中小型企业比大型企业高;2.未设置安全机构的比设置安全机构的要高;3.未执行“三同时”的比执行“三同时”的要高;（四）、熟知法律法规，践行安全生产相关规定，警钟长鸣！《中华人民共和国刑法修正案》（六）

2006年6月29日第十届全国人民代表大会常务委员会第二十二次会议通过

一、将刑法第一百三十四条修改为：“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

“强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。”

二、将刑法第一百三十五条修改为：“安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”

三、在刑法第一百三十五条后增加一条，作为第一百三十五条之一：“举办大型群众性活动违反安全管理规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”

四、在刑法第一百三十九条后增加一条，作为第一百三十九条之一：“在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。”

1、按照生产法的要求，根据公司生产特点建章立制，建立健全安全生产操作规程、规章制度、责任制、事故应急预案等相关安全生产管理台账。2、根据法律规定，结合工贸企业标准化建设，加强公司安全管理。3、加强安全生产教育培训，提高安全生产意识。《江苏省安全生产条例》第十六条规定生产经营单位的负责人、安全生产管理人员和从事危险作业的人员，每年接受在岗安全生产教育和培训的时间不得少于八学时；其他从业人员每年接受在岗安全生产教育和培训的时间不得少于四学时。4、结合反违章整治，进一步加强生产现场的安全监管，消除事故隐患，确保生产安全！二、《生产安全事故报告和调查处理条例》解析生产安全事故报告和调查处理条例2007年6月1日起施行的中华人民共和国国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》共六章46条。

一、制定本条例的目的：为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

二、

适用范围：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

三、事故等级：根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

四、事故报告事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

1、事故发生单位的上报：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2、安监部门的上报：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、人社部门、工会和人民检察院：

（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；

（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；

（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

3、上报时限规定：

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

4、报告事故应当包括下列内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

（三）事故的简要经过；

（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。

事故报告后出现新情况的，应当及时补报。事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

5、事故发生单位应做的工作：负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。在政府的指导、协调下，积极开展善后工作。

事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。五、事故调查

1、事故调查的分类：

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

2、事故调查组的组成

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

3、事故调查组履行下列职责：

（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

（二）认定事故的性质和事故责任；

（三）提出对事故责任者的处理建议；

（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事故调查报告。

事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

4、事故调查报告内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生经过和事故救援情况；

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。六、事故处理

1、

重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告（60天-120天）之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

2、事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

3、法律责任

第三十五条规定：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不立即组织事故抢救的；

（二）迟报或者漏报事故的；

（三）在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条规定：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法